ІНСТРУКЦІЯ

для медично= го застосування лікарського засобу

ДУЛОКСИН® <= o:p>

(DULOXIN)

<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-ansi-language:UK;mso-fareast-= language: RU'>Склад:

1 капсула містить 33,7 мг дулоксетину гідрохлориду, що еквівалентно дулоксетину 30 мг, або 67,4 мг дулоксетину гідрохлориду, що еквівалентно дулоксетину 60 мг;

допоміжні речовини: цукор сферичний, гідроксипро= пілметилцелюлоза, поліетиленгліколь 6000, тальк, цукроза, гідроксидипропілметилцелюлози ацета= ту сукцинат, триетилцитрат;

тверда желатинова капсула № 3 (для капсул 30 мг);

склад оболонки капсули: титану діоксид (Е 171), індиготин синій (Е 132), желатин;

тверда желатинова капсула № 1 (для капсул 60 мг);

склад оболонки капсули: титану діоксид (Е 171), індиготин синій (Е 132), хіноліновий жовтий (Е 104), еритрозин червоний (Е 127), желатин.

Лікарська форма. Капсули кишковорозчинні тверді.

Основні фізико-хімічні властивості:

30 мг: тверда желатинова капс= ула № 3, корпус білого кольору, кришечка синього кольору. Вміст капсули – пелети білого або майже білого кольору.

60 мг: тверда желатинова капс= ула № 1, корпус кольору слонової кістки, кришечка синього кольору. Вміст капсул= и – пелети білого або майже білого кольору.

Фармакотера= певтична група.

Інші антидепресанти. Код АТХ N06A X21.

Фармакологічні властивості. <= o:p>

Фармакодинаміка.

Дулоксетин – це комбінований інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину. Він незначною м= ірою інгібує захоплення допаміну, не має значної спорідненості з гістаміновими і допаміновими, холінергічними та адренергічними рецепторами. Механізм дії дулоксетину при лікуванні депресії зумовлений інгібуванням зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину і, як наслідок, посиленням серотонінергічної і норадренергічної нейротрансмісії у центральній нервовій системі (ЦНС). Дулоксетин також чинить болезаспокійливу дію, що, імовірно, є результатом уповільнення передачі больових імпульсів у ЦНС.

Фармакокінетика.

При пероральному прийомі дулоксетин добре всмоктується. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 6 годин після прийому препарату. Вживання їжі затримує час абсорбції, час досягнення С_max збільшується із 6 до 10 годи= н, при цьому всмоктування зменшується (приблизно на 11 %). <= /p>

Розподіл. Дулоксетин ефективно зв’язується з білками сироватки (>90 %).=

Метаболізм. Дулоксетин метаболізується за участю ізоферме= нтів CYP2D6 і CYP1A2. Метаболіти, що утворюються, фармакологічно не активні.

Виведення. Період напіввиведення дулоксетину становить 12 годин. Середній кліренс дулоксетину у плазмі – 101 л/годину.

Ниркова недостатність. У пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності, які постійно перебувають на діалізі, спосте= рігалося подвійне збільшення концентрації дулоксетину і площі під фармакокінетичною кривою «концентрація-час» (AUC) порівняно = зі здоровими добровольцями. Отже, для пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю слід застосовувати нижчу початкову дозу.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування великих депресивних розладів.<= /p>

Лікування діабетичного периферичного нейропатичного болю.

Лікування генералізованих тривожних розладів= .<= /p>

Протипоказання.

Підвищена чутливість до активної речови= ни або до будь-якої з допоміжних речовин препарату.<= /p>

Одночасне застосування дулоксетину з неселективними, незворотними інгібіторами моноаміноксидази (ІMAO) протипоказане.

Захворювання печінки, які можуть спричинити печінкову недостатність.

Дулоксетин не слід застосовувати у комбінаці= ї з флувоксаміном, ципрофлоксацином або еноксацином (сильні інгібітори CYP1A2), оскільки комбінація призводить до підвищення концентрації дулоксетину в пла= змі крові.

Тяжка ниркова недостатність (кліренс креатин= іну < 30 мл/хв).

Починати лікування дулоксетином протипоказано пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, оскільки це може призвести до потенційного ризику гіпертонічного кризу.<= /p>

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

ІМАО. Через ризик виникнення серотонінового синдрому дулоксетин не слід застосовувати у комбінації з неселективними незворотними ІMAO або протягом 14 днів після припинення їх застосування. Базуючись на періоді напіввиведення дулоксетину застосування ІМАО слід розпочати не раніше ніж через 5 днів після припинення застосування дулоксетину (див. розділ «Протипоказання»).<= /p>

Комбіноване застосування дулоксетину із селективними зворотними ІМАО, такими як моклобемід, не рекомендується (див. розділ «Особливості застосування»). Антибіотик лінезолід – це зворотний неселективний ІМАО, його не слід призначати пацієнтам, які застосовують дулоксетин (див. розділ «Особливості застосування»).<= o:p>

Інгібітори CYP1A2. Оскільки CYP1A2 бере участь у обміні дулоксетину, одночасне застосування дулоксетину= із сильними інгібіторами CYP1A2, ймовірно, призведе до збільшення концентрації дулоксетину. Флувоксамін (100 мг 1 раз на добу), що є сильним інгібітором CYP1A2, зменшує кліренс дулоксетину в плазмі приблизно до 77 % і AUC 0-t у 6 разів. Тому дулоксетин не слід вводити у комбінації із сильними інгібіторами CYP1A2, такими як флувоксамін (див. розділ «Особливості застосування»).

Лікарські засоби, що діють на ЦНС. Ризик застосування дулоксе= тину в комбінації з іншими лікарськими засобами, що впливають на ЦНС, систематич= но не оцінювався, окрім випадків, згаданих у цьому розділі. Отже, слід проявля= ти обережність, приймаючи дулоксетин у комбінації з іншими лікарськими засобами або речовинами, що чинять центральну дію, включаючи алкоголь та седативні лікарські засоби (наприклад, бензодіазепіни, морфіноміметики, антипсихотичні препарати, фенобарбітал та седативні антигістамінні препарати).<= /span>

Серотонінергічні агенти. У рідкісних випадках серотоніновий синдром відзначається у пацієнтів при застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну/ інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗС/ІЗЗНС) разом із серотонінергічними засобами. Рекомендується дотримуватися обережно= сті, якщо дулоксетин застосовують одночасно з серотонінергічними засобами, таким= и як СІЗЗС, ІЗЗНС, з трициклічними антидепресантами, такими як кломіпрамін або амітриптилін, з ІМАО, такими як моклобемід або лінезолід, звіробій (Hypericum perforatum) або триптан= и, трамадол, петидин та триптофан (див. розділ «Особливості застосування»).

Вплив дулоксетину на інші лікарські засоби

Ліки, що метаболізуються за допомогою CYP1A2. Фармакокінетика теофіліну, субстрату CYP1A2, суттєво не впливає на прийом разом із дулоксет= ином (60 мг 2 рази на добу).

Ліки, що метаболізуються за допомогою CYP2D6. Дулоксетин є помірн= им інгібітором CYP2D6. При застосуванні дулоксетину в дозі 60 мг 2 рази на доб= у із разовою дозою дезипраміну, який є субстратом CYP2D6, AUC дезипраміну збільшується у 3 рази.

Спільне застосування дулоксетину (40 мг 2 ра= зи на добу) збільшує стаціонарний стан (AUC) толтеродину (2 мг 2 рази на добу)= на 71 %, але не впливає на фармакокінетику його активного 5-гідроксил метаболі= ту та не потребує регулювання дози.

З обережністю рекомендується застосовувати дулоксетин одночасно з лікарськими засобами, які переважно метаболізуються = за допомогою CYP2D6 (рисперидон, трициклічні антидепресанти, такі як нортрипти= лін, амітриптилін та іміпрамін), особливо якщо вони мають вузький терапевтичний індекс (флакаїнід, пропафенон і метопролол).

Пероральні контрацептиви та інші стероїдні засоби. Результати дослідже= нь in vitro свідчать про те, що дуло= ксетин не стимулює каталітичну активність CYP3A. Специфічні дослідження взаємодії препарату in vivo не проводилис= ь.

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Дулоксетин з обережністю призначають разом із пероральними антикоагулянтами та антитромботичними засобами у зв’язку з потенційним підвищенням ризику виникнення кровотечі че= рез фармакодинамічну взаємодію. Крім того, було зафіксовано збільшення показників міжнародного нормалізованого індексу (МНІ), коли пацієнти разом = із дулоксетином отримували варфарин. Проте одночасне введення дулоксетину та варфарину в стаціонарних умовах здоровим добровольцям у рамках дослідження клінічної фармакології не призвело до клінічно значущої зміни в МНІ порівня= но з вихідним рівнем або у фармакокінетиці R- чи S-варфарину.

Вплив інших ліків на дулоксетин

Антациди та антагоністи Н₂. Прийом дулоксетину разом із антацидами, що містять алюміній і магній, або з фамотидином не впливає на швидкість або ступінь поглинання дулоксетину після введення 40 мг пероральн= о.

Індуктор CYP1A2. Популяційний фармакокінетичний аналіз показав, що у курців майже на 50 % ни= жча концентрація дулоксетину в плазмі порівняно з тими, хто не палить.

Особливості застосування.

Манія та епілептичні напади

Дулоксетин слід з обережністю застосовувати пацієнтам з анамнезом манії або діагнозом біполярного розладу та/або епілептичних нападів.

Мідріаз

Були описані випадки мідріазу у зв’язку з прийомом дулоксетину, тому слід з обережністю застосовувати дулоксетин пацієнтам із підвищеним внутрішньоочним тиском або з ризиком гострої вузькокутової глаукоми.

Артеріальний тиск і відчуття серцебиття

У деяких пацієнтів прийом дулоксетину асоціюється з підвищенням артеріального тиску та клінічно значущою артеріал= ьною гіпертензією. Це може бути пов’язано з норадренергічним ефектом дулоксетину. Повідомлялося про випадки гіпертонічного кризу при прийомі дулоксетину, особливо у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Пацієнтам із відомою артеріа= льною гіпертензією та/або іншою серцевою недостатністю рекомендується проводити моніторинг артеріального тиску, особливо протягом першого місяця лікування. Дулоксетин слід з обережністю застосовувати пацієнтам, чия основна патологія може бути скомпрометована підвищенням частоти серцевих скорочень або артеріального тиску. Необхідно з обережністю призначати дулоксетин з лікарськими засобами, які можуть погіршити його метаболізм (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Для паці= єнтів, у яких спостерігається стійке підвищення артеріального тиску під час прийому дулоксетину, слід розглянути можливість зменшення дози або поступової відмі= ни препарату (див. розділ «Побічні реакції»). Лікування пацієнтів із нестабіль= ною артеріальною гіпертензією не слід розпочинати (див. розділ «Протипоказання»= ).

Ниркова недостатність

Підвищена концентрація дулоксетину в плазмі спостерігається у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю при гемодіалізі (кліренс креатиніну <30 мл/хв). Для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю див. розділ «Протипоказання». Для пацієнтів з легкою або середньою нирковою недостатністю див. розділ «Спосіб застосування та дози».

Серотоніновий синдром =

Як і при застосуванні інших серотонінергічних агентів, серотоніновий синдром, потенц= ійно небезпечний для життя, може виникнути при лікуванні дулоксетином, особливо = при одночасному застосуванні з іншими серотоніновими агентами (включаючи СІЗЗС, ІЗЗСН, трициклічні антидепресанти або триптани), з агентами, які погіршують метаболізм серотоніну, такі як інгібітори МАО, або з антипсихотичними препаратами або іншими антагоністами дофаміну, які можуть впливати на серотонінергічні нейромедіаторні системи (див. розділи «Протипоказання» та «Взаємодія з іншими лікарськ= ими засобами та інші види взаємодій»).

Симптоми серотонінового синдрому можуть вклю= чати зміни в психічному стані пацієнта (наприклад, збудження, галюцинації, кома), нестабільність вегетативної нервової системи (наприклад, тахікардія, «лабільний» артеріальний тиск, гіпертермія), відхилення з боку нервово-м’язової системи (наприклад, гіперрефлексія, відсутність координації) та/або симптоми з боку травного тракту (наприклад, нудота, блювання, діарея).

Якщо супутнє лікування дулоксетином та іншими серотонінергічними препаратами, які можуть вплинути на серотонінергічні та/або дофамінергічні нейромедіаторні системи, клінічно виправдано, то рекомендується уважно спостерігати за пацієнта= ми, особливо на початку лікування та при збільшенні дози.

Звіробій (Hypericum perforatum)

Небажані реакції можуть виникати частіше при одночасному застосуванні дулоксетину та рослинних препаратів, що містять звіробій (Hypericum perforatum).

Суїцид

Великий депресивний розлад= та генералізований тривожний розлад.

Депресію пов’язують з підвищеним ризиком вин= икнення думок про заподіяння собі каліцтв та про суїцид (суїцидальні прояви). Ризик зберігається до настання істотної ремісії. Оскільки поліпшення протягом перших декількох тижнів лікування або довше може не наступити, пацієнти повинні перебувати під пильним контро= лем до настання поліпшення. За даними загального клінічного досвіду відомо, що ризик суїциду може збільшитися на ранніх стадіях видужання.

Інші психічні розлади, для лікування яких показаний дулоксетин, також можуть бути пов’язані з підвищеним = ризиком виникнення суїцидальних проявів. Крім того, ці стани можуть супроводжувати великий депресивний розлад. Тому запобіжні заходи для пацієн= тів з основним депресивним розладом слід застосовувати для пацієнтів з іншими психічними розладами.

Пацієнти із суїцидальними проявами в анамнезі або пацієнти, які демонструють значною мірою суїцидальні думки до початку лікування, мають підвищений ризик виникнення суїцидальних д= умок або суїцидальної поведінки і під час лікування повинні знаходитися під пильним спостереженням. Мета-аналіз плацебо-контрольованих клінічн= их досліджень застосування антидепресантів при порушенні психіки показав підвищений ризик суїцидальної поведінки при застосуванні антидепресантів порівнянно з плацебо у пацієнтів віком до 25 років.

Повідомлялося про випадки суїцидальних ідей = та поведінки під час лікування дулоксетином або одразу після припинення лікува= ння (див. розділ «Побічні реакції»).

Уважне спостереження за пацієнтами, особливо за тими, які належать до групи високого ризику, пов= инно проводитися разом із медикаментозним лікуванням, особливо на ранній ст= адії лікування та після зміни дози препарату. Пацієнти та особи, які здійснюють догляд за ними, повинні бути проінформовані про необхідність виявляти розвиток будь-якого клінічного погіршення, виникнення суїцидальної поведінки або думок та незвичних змін&nbs= p;у поведінці, а також про необхідність звернення за медичною допомог= ою відразу ж у випадку появи цих симптомів.

Діабетичний периферичний нейропатичний біль.

Повідомлялося про поодинокі випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки під час терапії дулоксетин= ом або одразу після її закінчення, як і при прийомі інших лікарських засобів із подібною фармакологічною дією (антидепресанти). Що стосується факторів ризи= ку суїцидальності при депресії, див. розділ вище. Лікарі повинні заохочувати пацієнтів повідомляти про будь-які тривожні думки чи почуття у будь-який ча= с.<= /p>

Застосування у дітей та підлітків віком до 18 років

Дулоксетин не слід застосовувати при лікуван= ні дітей віком до 18 років. Суїцидальна поведінка (спроби самогубства і суїцидальні думки) та ворожнеча (переважно агресія, опозиційна поведінка та гнів) частіше спостерігалися у клінічних випробуваннях за участю дітей та підлітків, які отримували антидепресанти, порівняно з тими, хто отримував плацебо.

Кровотеча

Зафіксовано порушення гемостазу, такі як екхімоза, пурпура та шлунково-кишкові кровотечі, при застосуванні СІЗЗС та ІЗЗСН, включаючи дулоксетин. Дулоксетин може збільшити ризик виникнення післяпологової кровотечі (див. підрозділ «Застосування у період вагітності = або годування груддю»). Пацієнти, які приймають антикоагулянти та/або лікарські засоби, які, як відомо, впливають на функцію тромбоцитів (наприклад, нестероїдні протизапальні засоби або ацетилсаліцилова кислота), та пацієнти= з відомим геморагічним діатезом повинні дотримуватися обережності.=

Гіпонатріємія

Гіпонатріємію було зареєстровано у пацієнтів= при лікуванні дулоксетином, включаючи випадки з рівнем натрію в сироватці крові нижче 110 ммоль/л. Гіпонатріємія може бути пов’язана із синдромом порушення секреції антидіуретичного гормону. Більшість випадків гіпонатріємії спостерігались у пацієнтів літнього віку, особливо у зв’язку з недавньою історією або станом, що спричиняє зміну балансу рідини. Пацієнтам із підвищ= еним ризиком гіпонатріємії (пацієнти літнього віку, пацієнти з цирозом та дегідратацією, пацієнти, які приймають діуретики) слід дотримуватися обережності.

Припинення лікування

Після припинення лікування (особливо після раптового припинення) часто виникають симптоми відміни (див. розділ «Побічні реакції»). У клінічних дослідженнях небажані події, що спостерігалися при раптовому припиненні лікування, виникали приблизно у 45 % пацієнтів, я= кі приймали дулоксетин, і у 23 % пацієнтів, які приймали плацебо. Ризик в= иникнення симптомів відміни, який спостерігається при СІЗЗС та СІЗЗСН, може залежати від декількох факторів, включаючи тривалість лікува= ння та дозу препарату, а також швидкість зниження дози. Небажані реакції я= кі виникають найчастіше, наведені в розділі «Побічні реакції». Зазвичай, ці симптоми мають легкий та середній ступінь тяжкості, однак у де= яких пацієнтів вони можуть бути тяжкими за інтенсивністю. Зазвичай симптоми відміни виникають протягом перших декількох днів після припин= ення лікування, але надходили поодинокі повідомлення про виникнення та= ких симптомів у пацієнтів, які через неуважність пропускали прийом дози препарату. Загалом, ці симптоми минають самостійно протягом двох тижнів, хоча у деяких пацієнтів вони можуть тривати дов= ше (2–3 місяці або довше). Отже, під час припинення лікування необхідно поступово знижувати дозу дулоксетину протягом щонайменше двох тижнів, залежно від потреб пацієнта (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Пацієнти літнього віку

Дані щодо застосування 120 мг дулоксетину па= цієнтам літнього віку з великим депресивним розладом та генералізованим тривожним розладом обмежені. Тому слід проявляти обережність при лікуванні людей літн= ього віку з максимальним дозуванням (див. розділи «Фармакокінетика» і «Спосіб застосування та дози»).

Акатизія/психомоторне збудження

Застосування дулоксетину було пов’язане= з розвитком акатизії, що характеризується суб’єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися і супроводжується нездатністю сидіти або стояти на місці. Це я= вище більш імовірно відбувається протягом перших декількох тижнів лікування. У пацієнтів, у яких розвиваються ці симптоми, збільшення дози препарату може завдати шкоди здоров’ю.<= /p>

Лікарські засоби, що містять дулоксетин<= /i>

Дулоксетин застосовується під різними торговельними марками за різними показаннями до застосування (лікування діабетичного нейропатичного болю, великого депресивного розладу, генералізованого тривожного розладу та стресового нетримання сечі). Слід уникати застосування кількох із цих препаратів одночасно.=

Гепатит/підвищення рівня печінкових ферментів

Випадки ураження печінки, в тому числі значне підвищення рівня ферментів печінки (>10 разів верхньої межі норми), гепатит і жовтяниця були зареєстровані при застосуванні дулоксетину (див. розділ «Побічні реакції»). Більшість із них виникали протягом перших місяців лікування. Ушкодження печінки найчастіше має гепатоцелюлярний характер. Необхідно з обережністю призначати дулоксетин пацієнтам, які приймають преп= арати, що можуть спричинити ушкодження печінки.

Статева дисфункція

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)/інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадренал= іну (ІЗЗСН) можуть викликати симптоми статевої дисфункції (див. розділ «Побічні реакції»). Були повідомлення про тривалу статеву дисфункцію, при якій симптоми зберігалися, незважаючи на припинення дії СІЗЗС/ ІЗЗСН.=

Сахароза

Тверді кишковорозчинні капсули дулоксетин містять сахарозу. Пацієнти із рідкісними спадковими проблемами непереносимо= сті фруктози, мальабсорбції глюкози або галактози або недостатністю сахарази-ізомальтази не повинні приймати цей препарат.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність<= /p>
Відповідних даних щодо застосування дулоксетину у вагітних жінок немає. Дослідження на тваринах показали репродуктивну токсичність при AUC дулоксетину нижче, ніж максимальний рівень клінічної експозиції.

Потенційний ризик для людини невідомий.<= /p>
Епідеміологічні дані показали, що застосування СІЗЗС під час вагітності, особливо на пізніх термінах вагітності, може збільшити ризик розвитку персистуючої легене= вої гіпертензії у новонароджених (ПЛГН).

Хоча у жодних дослідженнях не досліджували з= в’язок ПЛГН з лікуван= ням із застосуванням СІЗЗС, цей потенційний ризик не можна виключити для дулоксетину, беручи до уваги відповідний механізм дії (інгібування зворотно= го захоплення серотоніну).

Як і при прийомі інших серотонінергічних лікарських засобів, у немовлят можуть спостерігатися симптоми синдрому відм= іни, якщо мати застосовувала дулоксетин перед пологами. Симптоми синдрому відмін= и, що спостерігаються при застосуванні дулоксетину, включають гіпотонію, тремор, підвищену нервову збудливість, утруднення ковтання, пригнічене дихання та епілептичні напади. У більшості випадків ці симптоми спостерігалися одразу після народження або протягом кількох перших днів життя.

Дані спостережень свідчать про підвищений ри= зик (менше ніж у 2 рази) післяпологових кровотеч після застосування дулоксетину протягом місяця до народження.

Дулоксетин слід застосовувати під час вагітн= ості лише у випадку, якщо очікувана користь для матері виправдовує потенційний р= изик для плода. Жінкам під час прийому дулоксетину необхідно повідомляти лікарю = про те, що вони завагітніли або збираються завагітніти.<= /p>
Годування груддю<= /p>
За даними дослідження, проведеного у шести годуючих матерів, які не годували своїх дітей, дулоксетин дуже слабо екскретується у грудне молоко в організмі людини. Встановлена доза для дитини з розрахунку міліграм на кілограм маси тіла становить 0,14 % від материнської дози (див. розділ «Фармакокінетика»). Безпека застосування дулоксетину у дітей невідом= а, тому годування груддю під час прийому дулоксетину не рекомендується.= <= /p>
Фертильність<= /p>
Дулоксетин не впливав на чоловічу фертильніс= ть. Вплив у жінок був очевидний лише у дозах, що спричиняють токсичну дію на організм матері.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом= або іншими механізмами.

Досліджень щодо впливу на здатність керувати автотранспортом та працювати з іншими механізмами не проводили. Дулоксетин = може бути пов’язаний із появою седації та запаморочення. Тому при виникненні сед= ації або запаморочення пацієнти повинні уникати потенційно небезпечних робіт, та= ких як водіння або експлуатація машин.

Спосіб застосування та дози.

Спосіб застосування= <= /p>
Дулоксетин призначений для перорального застосування.

Дози<= /b>

Великий депресивний розлад= <= /i>

Початкова та рекомендована підтримуюча доза = - 60 мг 1 раз на добу, незалежно від вживання їжі. Дозування понад 60 мг 1 раз на добу до максимальної дози 120 мг на добу були оцінені з точки зору безпеки у рамках клінічних випробувань. Проте немає клінічних даних про те, що пацієн= ти, які не реагують на початкову рекомендовану дозу, можуть отримати користь від підвищення дози.

Терапевтичний результат зазвичай спостерігає= ться через 2-4 тижні лікування.

Після консолідації антидепресивної відповіді рекомендується продовжувати лікування протягом декількох місяців, щоб уникн= ути рецидивів. У пацієнтів, які реагують на дулоксетин та з анамнезом попередніх повторних серйозних епізодів депресії можна розглянути подальше тривале лікування у дозі 60-120 мг на добу.

Генералізовані тривожні розлади

Рекомендована початкова доза для пацієнтів з генералізованим тривожним розладом становить 30 мг 1 раз на добу, незалежно= від вживання їжі. У пацієнтів з недостатньою реакцією доза повинна бути збільше= на до 60 мг, що є звичайною підтримуючою дозою у більшості пацієнтів.

У пацієнтів із супутнім синдромом великого депресивного розладу як початкова, так і підтримуюча доза становить 60 мг 1= раз на добу (див. рекомендації щодо дозування вище).

Дози до 120 мг на добу, як було показано, ефективні, оцінюються з точки зору безпеки у клінічних випробуваннях. Тому = для тих пацієнтів, у яких недостатня реакція на дозу 60 мг, можна розгляну= ти підвищення дози до 90 або 120 мг. Підвищення дози повинно базуватися на клінічній відповіді та переносимості.

Після консолідації відповіді рекомендується продовжувати лікування протягом декількох місяців, щоб уникнути рецидивів.<= o:p>

Діабетичний периферичний нейропатичний біль<= /i>

Початкова та рекомендована підтримуюча доза - 60 мг 1 раз на добу, незалежно від вживання їжі. Застосування препарату понад 60 мг 1 раз на добу до максимальної дози 120 мг на добу, що приймались у рівномірно розподілених дозах, оцінюва= ли з точки зору безпеки у клінічних випробуваннях. Концентрація дулоксетину= в плазмі демонструє велику індивідуа= льну мінливість (див. розділ «Фармакокінетика»). Отже, деякі пацієнти, які недостатньо реагують на дози 60 мг, можуть отримувати вищу дозу.Результат лікування слід оцінити через 2 міс= яці. У хворих з неадекватною початковою реакцією додаткова реакція після цього ч= асу навряд чи можлива.

Терапевтичну користь слід повторно оцінювати (принаймні кожні 3 місяці) (див. ~~під~~розділ «Фармакодинаміка»).

Особливі популяції<= /i>

Пацієнти літнього віку<= /i>

Для пацієнтів літнього віку не рекомендується регулювати дози лише на основі віку. Проте слід бути обережними при лікуван= ні людей літнього віку, особливо при застосуванні дулоксетину в дозі 120 мг на добу при великому депресивному розладі, для якого дані обмежені (див. розді= ли «Фармакокінетика» та «Особливості застосування»).

Печінкова недостатність

Дулоксетин не слід застосовувати пацієнтам із захворюваннями печінки, що можуть спричинити печінкову недостатність (див. розділи «Фармакокінетика» та «Протипоказання»).

Ниркова недостатність<= /i>

Для пацієнтів з легким або середнім ступенем ниркової недостатності (кліренс креатиніну від 30 до 80 мл/хв). Дулоксетин = не слід застосовувати у пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю (клір= енс креатиніну < 30 мл/хв, див. розділ «Протипоказання»).<= /p>
Припинення лікування

Варто уникати раптового припинення лікування. При припиненні лікування дулоксетином дозу необхідно поступово знижувати протягом принаймні 1–2 тижнів, щоб знизити ризик розвит= ку симптомів відміни (див. розділи «Особливості застосування» та «Побічні реакції»). У випадку розвитку нестерпних симптомів, що з’являються піс= ля зниження дози препарату або в результаті припинення лікування, мо= жна поновити застосування раніше призначеної дози. Згодом лікар може продовжити зменшувати дозу, але більш поступово.<= /span>

Діти

Безпеку та ефективність застосування дулоксе= тину дітям віком до 18 років не вивчали, тому препарат не слід призначати цій віковій категорії пацієнтів.

Передозування.

Повідомлялося про випадки передозування дулоксетином окремо або в комбінації з іншими лікарськими засобами у дозі 5= 400 мг. Були повідомлення про ~~деякі~~ летальні випадки після передозування дулоксетином, переважно у комбінації з іншими лікарськими засобами, а також тільки дулоксетином у дозі приблизно 1000 мг. Ознаки та симптоми передозува= ння (окремо або у комбінації з іншими лікарськими засобами) включали сонливість, кому, серотоніновий синдром, судоми, блювання та тахікардію.<= /p>
Специфічні антидоти до дулоксетину невідомі,= при появі серотонінового синдрому необхідне специфічне лікування (ципрогептадин та/або контроль температури). Необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів. Рекомендується проводити моніторинг серцевої діяльності та контроль основних показників життєдіяльності разом із відповідними симптоматичними і підтримуючими заходами. Може = бути призначено промивання шлунка безпосередньо після прийому препарату або = ;у пацієнтів із проявом симптомів. Активоване вугілля може бути корисним для о= бмеження поглинання. Дулоксетин має великий об’єм розподілу в організмі, у зв’язку з= чим форсований діурез, гемоперфузія та обмінна перфузія навряд чи будуть корисн= і.

Побічні реакції.

Короткий опис профілю безп= еки<= /i>

Найчастіше зареєстрованими небажаними реакці= ями у пацієнтів, які отримували дулоксетин, були нудота, головний біль, сухість= у роті, сонливість та запаморочення. Проте більшість поширених небажаних реак= цій були легкого або середнього ступеня, вони зазвичай виникали на початку лікування, більшість із них мали тенденцію до зникнення, навіть при подовже= нні терапії.

Узагальнена таблиця небажа= них реакцій

Нижче наведені небажані реакції, що спостерігаються у самостійному повідомленні та плацебо-контрольованих кліні= чних випробуваннях у пацієнтів з депресією, генералізованим тривожним розладом та нейропатичним діабетичним болем (включаючи загалом 9454 пацієнти, з яких 57= 03 отримували дулоксетин та 3751 - плацебо).

Оцінка частоти: дуже часто (≥1/10), ча= сто (від ≥1/100 до <1/10), нечасто (від ≥1/1000 до <1/100), р= ідко (від ≥1/10 000 до <1/1000), дуже рідко (<1/10 000).<= /p>
У межах кожної групи частоти небажані ефекти представлені в порядку зменшення серйозності.

Інфекції та інвазії: нечасто – ларингіт.

З боку імунної системи: рідко – анафілактична реакція, підвищена чутливість.

З боку ендокринної системи: рідко – гіпотиреоз.

З боку обміну речовин і харчування: часто – зниження апетиту; нечасто – гіперглікемія (особливо у пацієнтів= із цукровим діабетом); рідко – дегідратація, гіпонатріємія, недостатність АДГ<= sup>6.

Психічні розлади: часто – безсоння, збудження, зниження лібідо, тривожність, аноргазмія, незвичні сновидіння; нечасто – суїцидальне мислення^5,7, розлади сну, бруксизм, дезорієнтація, апатія; рідко – суїцидальна поведінка^5,7, ман= ія, галюцинації, агресія та злобність⁴.

З боку нервової системи: дуже часто – головний біль, сонливість; часто – запаморочення, летаргія, тремор, парестезія; нечасто – міоклонія, акатизія⁷, нервовість, порушення уваги, дисгевзія, дискінезія, синдром неспокійних ніг, поганий сон; рідко – серотоніновий син= дром⁶, судоми¹, психомоторне занепокоєння⁶, екстрапірамідні розлади⁶.

З боку органів зору: часто – розпливчасте зображен= ня; нечасто – мідріаз, розлади зору; рідко – глаукома.

З боку органів слуху і лабіринту: часто – дзв= ін у вухах¹; нечасто – вертиго, біль у вухах.

З боку серця: часто – пришвидшене серцебиття; нечасто – тахікардія, суправентрикулярна аритмія, головним чином фібриляція передсерд= ь.

З боку судинної системи: часто – підвищення артеріальн= ого тиску³, припливи жару; нечасто – втрата свідомості², артеріальна гіпертензія^3,7, ортостатична гіпотензія², відчуття холоду в кінцівках; рідко – гіпертонічний криз^3,6.=

З боку органів дихання, грудної клітки та середостіння: часто – позіхання; нечасто – ларингоспазм, носова кровотеча; рідко – ін= терстиційне захворювання легень¹⁰, еозинофільна пневмонія⁶.<= /o:p>

З боку травного тракту: дуже часто – нудота, сухість у роті; часто – запор, діарея, біль у животі, блювання, диспепсія, метеоризм; нечасто – шлунково-кишкові кровотечі⁷, гастроентерит, відрижка, гастрит, дисфагія; рідко – стоматит, наявність крові у випорожненнях, неприємний запах із рота, мікроскопічний коліт⁹.

З боку печінки і жовчовивідних шляхів: нечасто – гепатит ³, підвищений рівень печінкових ензимів (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза), гостре ураження печінки; рідко – печінкова недостатність^{6<=
/sup>,
жовтяниця⁶.}

З боку шкіри та підшкірної клітковини: часто – підвищене потовиділення, висипання; нечасто – нічна пітливість, кропив’янка, контактний дерматит, холодний піт, реакції фоточутливості, підвищена схильн= ість до утворення синців; рідко – синдром Стівенса-Джонсона⁶, ангіоневротичний набряк⁶, шкірний васкуліт.

З боку скелетно-м’язової системи та сполучної тканини: часто – кістково- м’язовий біль, м’язовий спазм; нечасто – відчуття скутості м’язів, посмикування м’язів; рідко – тризм.

З боку нирок та сечовивідних шляхів: часто – дизурія, часте сечовипускання, полакіурія; нечасто – затримка сечовипусканн= я, утруднений початок сечовипускання, ніктурія, поліурія, зниження току сечі; рідко – аномальний запах сечі.

3 боку репродуктивної системи та молочних залоз: часто – еректильна дисфункція, порушення еякуляції, затримка еякуляції; нечасто – гінекологічні кровотечі, менструальні розлади, сексуальна дисфункція, тестикулярний біль; рідко – симптоми менопаузи, галакторея, гіперпролактине= мія, післяпологова кровотеча⁶.

Загальні розлади та стан місця введення препарату: часто – падіння⁸, втома; нечасто – біль у грудях^{7<=
/sup>,
погане самопочуття, відчуття холоду, спрага, озноб, слабкість, відчуття жар=
у,
порушення ходи.}

Додаткові зміни при випробуваннях: часто – зниження маси тіла; нечасто – підвищення маси тіла, підвищення рівня креатинінфосфокінази у крові, збільшення рівня калію у крові; рідко – підвищення рівня холестеролу в плазмі.

¹ Випадки судом та дзвін у вухах також спостерігалися після переривання лікування.

² Випадки ортостатичної гіпотензії та втрати свідомості спостерігалися переважно на початку лікування.

³Див. розділ «Особливості застосування».

⁴ Про випадки агресії та злості переважно повідомлялося на початку лікування та п= ісля переривання лікування.

⁵Повідомлялося про випадки суїцидальних ідей та поведінки під час лікування дулоксетином а= бо одразу після припинення лікування (див. розділ «Особливості застосування»).

⁶ Частота небажаних реакцій встановлена із постмаркетингових досліджень; не спостерігалися у плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях.

⁷ Статистично значуще не відрізняються від плацебо.<= /p>
⁸ Випадки падінь були більш частими у людей літнього віку (≥ 65 років).

⁹ Розрахункова частота на основі всіх даних клінічних досліджень.<= /span>

¹⁰Оцінка частоти на основі плацебо-контрольованих клінічних досліджень.

Опис окремих небажаних реа= кцій<= /i>

Припинення лікування дулоксетином (особливо раптове) часто призводить до виникнення симптомів відміни. Запаморочення, порушення чутливості (включаючи парестезію або відчуття проходження електричного струму, особлив= о в голові), порушення сну (включаючи безсоння та сильні марення), втома, сонливість, занепокоєння або тривога, нудота та/або блювання, тремор, голов= ний біль, міалгія, дратівливість, діарея, гіпергідроз та запаморочення є найчастішими зареєстрованими реакціями.

Зазвичай для СІЗЗС та ІЗЗНС ці явища були легкого або помірного ступеня інтенсивності та минали самостійно; однак у деяких пацієнтів вони могли бути тяжкими та/а= бо тривалими. Отже, якщо немає необхідності в подальшому лікуванні дулоксетином, рекомендується проводити поступове припинення лікування, поступово знижуючи дозу

препарату (див. розділи «Особливості застосування» та «Спосіб застосування = та дози»).

У 12-тижневій гострій фазі трьох клінічних випробувань дулоксетину у пацієнтів з діабетичним нейропатичним болем спостерігали невеликі, але статистично значущі підвищення рівня глюкози в к= рові натще при застосуванні дулоксетину. Рівень HbA1c був стабільним як у групі пацієнтів, які приймали дулоксетин, так і в групі плацебо. У фазі продовжен= ня цих досліджень, яка тривала до 52 тижнів, спостерігалося збільшення рівня H= bA1c як у групі дулоксетину, так і в групі звичайного нагляду, однак середнє збільшення у групі лікування дулоксетином становило 0,3 %. Також спостеріга= лося невелике збільшення рівня глюкози в крові натще та загального холестерину в пацієнтів при застосуванні дулоксетину, тоді як ці лабораторні аналізи пока= зали незначне зниження рівня у групі звичайного нагляду.

Інтервал QT, скоригований частотою серц= евих скорочень у хворих, які приймали дулоксетин, не відрізнявся від аналогічног= о у пацієнтів, які приймали плацебо. Жодних клінічно значущих відмінностей у вимірюваннях QT, PR, QRS або QTcB між пацієнтами, які приймали дулоксетин та плацебо, не було.

Діти=

Відомо, що профіль небажаних реакцій при застосуванні дулоксетину у дітей та підлітків був подібним до того, що спостерігався у дорослих. У дітей спостерігалося середнє зниження маси тіла в 0,1 кг порівняно з пацієнтами із групи плацебо. Згодом, протягом 4-6 місяців, пацієнти в середньому переорієнтувалися на відновлення до очікуваного базового рівня маси тіла.

Термін придатності.

2 роки.

Умови зберігання.

Зберігати у недоступному для дітей місці в оригінальній упаковці при температурі не в= ище 30 ^оС.

Упаковка. <= o:p>

Для капсул 30 мг:

по 7 капсул у блістері; по 1 або 4 блістери в картонній пачці.

Для капсул 60 мг:

по 7 капсул у блістері; по 4 блістери в картонній пачці.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник. <= o:p>

Лабораторіос Нормон, С.А./

Laboratorios Normon, S= .A= .

<= /p>
Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

Ронда де Вальдекаррісо, 6, Трес Кантос, 28760 Мадрид, Іспанія/

Ronda de Valdecarrizo, 6, Tres Cantos, 28760 Madrid, Spain.

<= /p>
У разі виникнення побічних ефектів та запитань щодо безпеки застосува= ння лікарського засобу просимо звертатися до відділу фармаконагляду ТОВ «Асіно Україна» за адресою: бульвар Вацлава Гавела, 8, м. Київ, 03124, тел/факс:+3= 8 044 281 2333.=