ІНСТРУКЦ= ІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

<= /p>

Симо= да

Cклад:

діюча речовина: duloxetine;

1 капсула гастрорезистентна тверда містить дулоксетину гідрохлорид, що еквівалентно дулоксетину 30 мг або 60 мг;

допоміжні речовини: цукрові сфери, гідроксипропілцелюлоза, гіпромелоза, гіпромелози фталат, триетилцитрат, тал= ьк.

Лікарська форма. Капсули гастрорезистентні тверді.

Основні фізико-хімічні властивості:

30 = мг: капсули із сірим непрозорим корпусом та синім непрозорим ковпачком; маркува= ння: «DLX 30» на корпусі і ковпачку капсули;

60 = мг: капсули із сірим непрозорим корпусом та білим непрозорим ковпачком; маркува= ння: «DLX 60» на корпусі і ковпачку капсули.

Фармакотерапевтична група. Засоби, що діють на нервову систему. Психоаналептики. Антидепресанти. Код АТХ N06A X21.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Дул= оксетин – це поєднаний інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину. = Він незначною мірою інгібує захоплення допаміну, не має значної спорідненості з гістаміновими і допаміновими, холінергічними та адренергічними рецепторами. Механізм дії дулоксетину при лікуванні депресії зумовлений інгібуванням зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину та, як наслідок, посиленням серотонергічної і норадренергічної нейротрансмісії у центральній нервовій системі (ЦНС). Дулоксетин також чинить болезаспокійливу дію, що, імовірно, є результатом уповільнення передачі больових імпульсів у ЦНС.

Фармакокінетика.

При пероральному прийомі дулоксетин добре всмоктується. Максимальна концентрація досягається через 6 годин після прийому препарату. Вживання їжі затримує час абсорбції, час досягнення максимальної концентрації збільшується з 6 до 10 годин, при цьому всмоктування зменшується (приблизно на 11 %). <= /span>

Розподіл. Дулоксетин ефективно зв’язує= ться з білками сироватки крові (> 90 %).

Метаболізм. Дулоксетин метаболізується за участі ізоферментів CYP2D6 і CYP1A2. Метаболіти, що утворюються, фармаколог= ічно не активні.

Виведення. Період напіввиведення дулоксетину становить 12 годин. Середній кліренс дулоксетину у плазмі крові= – 101 л/год.

Ниркова недостатність<= /i>. У пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності, які постійно   перебувають   на   діалізі,   спостерігалося   подвійне   збільшення   концентрації

дул= оксетину і величин експозиції (AUC) порівняно зі здоровими добровольцями. Отже, пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю потрібно призначати нижчу початкову дозу.

Клінічні характеристики.

Показання.<= /i>

Лік= ування великого депресивного розладу.

Лік= ування периферичного нейропатичного болю при діабеті.

Лік= ування генералізованого тривожного розладу.

Протипоказання.

Про= типоказанням для застосування препарату є підвищена чутливість до дулоксетину або до будь-яких допоміжних речовин препарату.

Дул= оксетин не можна призначати разом із неселективними необоротними інгібіторами моноаміноксидази (МАО) або принаймні протягом 14 днів після припинення лікування інгібіторами МАО. З огляду на період напіврозпаду дулоксетину, інгібітори МАО не можна призначати принаймні протягом 5 днів після припинен= ня лікування дулоксетином.

Сим= оду не можна призначати хворим із нестабільною гіпертензією, оскільки це може спровокувати гіпертонічний криз.

Лік= арський засіб не можна призначати хворим із термінальною стадією ниркової недостатн= ості (кліренс креатиніну до 30 мл/хв).

Сим= оду не слід призначати пацієнтам із захворюваннями печінки, оскільки це може спричинити печінкову недостатність.

Дул= оксетин не рекомендується призначати дітям у зв’язку з недостатністю даних щодо без= пеки та ефективності його застосування цій віковій категорії пацієнтів.

Так= ож лікарський засіб не слід призначати у комбінації з флувоксаміном, ципрофлоксацином або еноксацином (сильні інгібітори CYP1A2) через підвищення концентрації дулоксетину у плазмі крові.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Інгібітори CYP1A2<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>. Оскільки CYP1A2 бере участь у метаболізмі дулоксетину, одночасне застосування дулоксетину із сильнодіючими інгібіторами CYP1A2, імовірно, призведе до підвищення концентрації дулоксетину. Флувоксамін (100 мг 1 раз на добу), що є сильнодіючим інгібітором CYP= 1A2, змен= шує кліренс дулоксетину у плазмі крові приблизно на 77 % і збільшує AUC_{0-_t у 6 разів<=
/span>. У зв’язку з цим дулоксетин не можна призначати ра=
зом
з інгібіторами CYP1A2, зокрема з флувоксаміном.}

Препарати, що діють на ЦНС. При призначенні дулоксетину у комбінації з іншими лікарськими засобам= и, що діють на ЦНС, особливо з подібним механізмом дії, включаючи алкоголь та седативні лікарські засоби (наприклад, бензодіазепіни, морфіноміметики, антипсихотики, фенобарбітал, седативні антигістамінні препарати), необхідно вжити певних запобіжних заходів.=

Інгібітори МАО. Через ризик виникнення серотонінового синдрому дулоксетин не слід призначати разом із неселективними необоротними інгібіторами МАО або протягом щонайменше 14 днів після припинення лікування інгібіторами МАО. З огляду на період напіврозп= аду дулоксетину, інгібітори МАО не можна призначати принаймні протягом 5 днів після припинення лікува= ння дулоксетином. Одночасне застосування препарату Симода= із селективними оборотними інгібітора= ми МАО, такими= як моклобемід, не    рекомендується. Антибіотик лінезолід – це зворотний неселективний інгібітор МАО, його не слід призначати пацієнтам, які отримують препарат Симода (див. розділ «Особливості застосування»).

= Серотонінергічні агенти. Рідко повідомляли про серотоніновий синдром у пацієнтів, які застосовув= али селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норепінефрину (СІЗЗСН) разом із серотонінергічними агентами. Потрібно з обережністю призначати препарат Симода<= span style=3D'mso-bidi-font-weight:bold;mso-bidi-font-style:italic'> у комбінаці= ї зі серотонінергічними засобами, трициклічними антидепресантам= и, такими як кломіпрамін або амітриптилін, разом із моклобемідом або лінезолідом, препаратами трави звіробою (Hypericum perforatum) або триптанами, трамадолом, петидином та триптофаном.<= /i>

Вплив дулоксетину на інші лікарські засоби

Препарати, що метаболізуються= за допомогою CYP1A2. П= ід час клінічного вивчення одночасного застосування теофіліну, субстрату CYP1A= 2, із дулоксетином (60 мг 2 рази на добу щодня) не виявлено значного взаємного впливу на фармакокінетику.

Препарати, що метаболізуються= за допомогою CYP2D6. Дулоксетин – помірний інгібітор CYP2D6. При призначенні дулоксетину у дозі = 60 мг 2 рази на добу з одноразовою дозою дезипраміну, який є субстратом CYP2D6, AUC дезипраміну збільшується у 3 рази. Одночасне застосування дулоксетину (= 40 мг 2 рази на добу) збільшує стаціонарний AUC толтеродину (2 мг 2 рази на до= бу) на 71 %, але не впливає на фармакокінетику 5-гідроксильного метаболіту, і ніяких коригувань дозування не рекомендується. З обережністю рекомендується застосовувати лікарський засіб Симода разо= м із лікарськими засобами, які переважно метаболізуються CYP2D6 (рисперид= он, трициклічні антидепресанти, такі як нортриптилін, амітриптилін та іміпрамін= ), особливо якщо вони мають вузький терапевтичний індекс (наприклад, флекаїнід, пропафенон і метопролол).

Перораль= ні контрацептиви та інші стероїдні агенти. Результати досліджень in vitro показують, що дулоксетин не стимулює каталітичну активність CYP3A. Специфічних досліджень взаємодії препарату in vivo не проводили.<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

Антикоагулянти та антитромбот= ичні засоби. Дулоксетин необхідно з обережністю призначати разом із пероральними антикоагулянтами та антитромботичними засобами у зв’язку з потенційним підвищенням ризику кровотечі внаслідок фармакодинамічної взаємодії. = Крім того, було зафіксовано збільшення показників INR, коли пацієнтам, які отримували варфарин, вводили дулоксетин. Проте одночасне застосування дулоксетину та варфарину у стаціонарних умовах у здорових добровольців у рамках дослідження клінічної фармакології не призв= ело до клінічно значущої зміни в INR із початкового рівня або у фармакокінетиці R- або S-варфарину.

= Вплив інших лікарських засобів на дулоксетин

= Антациди та антагоністи Н₂. Одночасне застосування дулоксетину з антацидами, що містять алюміній і магній, або дулоксетин із фамотидином, не впливало на швидкість або ступінь поглинання дулоксетину після введення 40 мг пероральної дози.

Індуктори CYP1A2. Популяційний фармакокінетичний аналіз показав, що курці мають майже на= 50 % нижчу концентрацію дулоксетину у плазмі крові порівняно з особами, які не палять.=

Препарати, що містять траву звіробою

При сумісному застосуванні із Симодою часто виникають побічні реакції.

Особливості застосування.

Пац= ієнтам із високим ризиком суїциду під час лікування необхідно перебувати під сувор= им наглядом, оскільки до настання значної ремісії не виключена можливість спро= би суїциду.

Не вивчали можливість застосування дулоксетину гідрохлориду пацієнтам віком до 18 років, і він не призначений для цієї вікової групи.

Епілептичні напади та манії. Як і у разі застосування ін= ших препаратів, що діють на ЦНС, пацієнтам з епілептичними нападами, манією або біполярними розладами в анамнезі дулоксетин необхідно призначати з дотриман= ням запобіжних заходів.

Мідріаз. Були повідомлення про прояв мідріазу у зв’язк= у з прийомом дулоксетину, тому призначати дулоксетин пацієнтам із підвищеним внутрішньоочним тиском або у разі ризику гострої вузькокутової глаукоми потрібно з обережністю.

Артеріальний тиск та серцебит= тя. Дулоксетин асоціюється з підвищенням артеріального тиску та клінічно значущою артеріал= ьною гіпертензією у деяких пацієнтів. Це може бути повʼязано з норадренергі= чним ефектом дулоксетину. Повідомляли про випадки гіпертонічного кризу з дулоксе= тином, особливо у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Тому у пацієнтів з відомою артеріальною гіпертензією та/або іншими захворюваннями серця рекомендується проводити моніторинг артеріальн= ого тиску, особливо протягом першого місяця лікування. Препарат Симода слід з обережністю застосовувати пацієнтам, чий стан може бути поставлений під загрозу збільшенням пульсу або підвищенням артеріального тиску. Також потрібно з обережністю застосовувати дулоксетин із лікарськими засобами, які можуть погіршити його метаболізм (д= ив. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Для пацієнтів, у яких спостерігається стійке підвищення артеріального тиску під час прийому препарату, необхідно вирішити питання щодо зменшення дози або поступового припинення його застосування (див. розділ «Побічні реакції»). Пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією не слід застосовувати препарат Симода (див. ро= зділ «Протипоказання»).

= Ниркова недостатність. Підвищена концентрація дулоксетину у плазмі крові спостерігається у пацієнтів з тяжки= ми порушеннями функції нирок при гемодіалізі (кліренс креатиніну <30 мл/хв). Для пацієнтів із тяжкими порушеннями функції нирок див. розділ «Протипоказання». Для інформації про пацієнтів з легкою або середньою дисфункцією нирок див. розділ «Спосіб застосування та дози».

= Серотоніновий синдром. Як і у випадку з іншими серотонінергічними агентами, при лікуванні дулоксетином серотоніновий синдром може стати потенційно небезпечним для жи= ття, особливо при одночасному застосуванні інших серотонінергічних засобів (включаючи СІЗЗС, СІЗЗСН, трициклічні антидепресанти або триптани), агенти, які погіршують метаболізм серотоніну, такі як інгібітори MAO, або з антипсихотичними засоб= ами, або з іншими антагоністами допаміну, які можуть впливати на серотонергічні системи нейромедіаторів (див. розділи «Протипоказання» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами= та інші види взаємодій»).

Симптоми серотонінового синдрому можуть включати зміну психічного стану (наприклад, ажіотаж, галюцинації, кома), вегетативну нестабільність (наприклад, тахікардія, лабільний артеріальний тиск, гіпертермія), нервово-мʼязові аберації (наприклад, гіперрефлексія, некогерентність) та/або симптоми шлунково-кишкового тракту (наприклад, нудо= та, блювання, діарея).

= Якщо одночасне лікування дулоксетином та іншими серотонінергічними засобами, які можуть впливати на серотонінергічні та/або дофамінергічні нейромедіаторні системи, є клінічно обґрунтованим, рекомендується ретельний нагляд за пацієнтом, особливо під час ініціювання лікування та збільшення д= ози.

= Препарати, що містять т= раву звіробою

= Побічні реакції можуть бути більш поширеними при одночасному застосуван= ні препарату Симода та препаратів, що містять траву звіробою (Hypericum perforatum)= .

= Суїцид<= /p>
Великий депресивний розлад та генералізований тривожний розлад

Деп= ресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидального мислення, нанесення ушкоджень = собі та суїциду (явища, пов’язані зі суїцидом). Ризик існує до досягнення значної ремісії.

Пац= ієнта необхідно суворо контролювати до досягнення значного покращання, оскільки р= емісія може не настати протягом кількох перших тижнів лікування або більше. Із загального клінічного досвіду відомо, що ризик суїциду підвищується на початкових етапах лікування.

Інші психічні стани, при яких призначається Симода, також можуть бути асоційован= і із підвищеним ризиком виникнення суїцидальних явищ. Окрім того, ці психічні ст= ани можуть бути коморбідні, якщо вони супроводжують великий депресивний розлад. Таким чином, необхідно дотримуватись однакових застережних заходів при лікуванні пацієнтів як із великим депресивним розладом, так і з іншими психічними станами. У пацієнтів, які мають в анамнезі суїцидальні явища або значний рівень суїцидального мислення, ризик виникнення суїцидальної поведі= нки більший, тому необхідний більш ретельний контроль під час лікування. Метааналіз плацебо-контрольованих клінічних випробувань антидепресантних лікарських засобів при психічних розладах показав підвищений ризик суїцидал= ьної поведінки антидепресантами порівняно з плацебо у пацієнтів віком до               25 років. Повідомляли про випадки суїцидального мислення = та суїцидальної поведінки під час терапії дулоксетином або одразу після її припинення. Необхідний ретельний контроль за пацієнтами, особливо за тими, = хто знаходиться у групі ризику, протягом терапії, особливо на ранніх етапах, а також слід здійснювати відповідну зміну дозування. Пацієнти (та особи, які за ними доглядають) повинні бути поінформовані про необхідність контролювати будь-яке клінічне погіршення, суїцидальну поведінку або думки = та незвичні зміни у поведінці та негайно звернутися до лікаря при їх виникненн= і.

Діабетичний периферичний нейропатичний біль

Пов= ідомляли про поодинокі випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки під = час терапії дулоксетином або одразу після її закінчення, як і при прийомі інших лікарських засобів із подібною фармакологічною дією (антидепресанти). Лікарі мають інформувати пацієнтів про необхідність повідомляти про будь-які відчу= ття занепокоєння.

Геморагії. Повідомляли про кровотечі, такі як синці, пурпура та шлунково-кишкові кровотечі, із СІЗЗС і СІЗЗСН, включаючи дулоксетин. Дулоксетин може збільшити ризик післяпологових кровотеч (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»). Пацієнтам, які приймають антикоагулянти та/або лікарські засоби, які мо= жуть впливати на функцію тромбоцитів (наприклад, НПЗЗ або ацетилсаліцилова кисло= та), та пацієнтам з відомою схильністю до кровотечі рекомендується обережність.<= /span>

Гіпонатріємія. При застосуванні дулоксетину зафіксовано випадки гіпонатріємії, включаючи випад= ки з рівнем натрію у сироватці крові нижче 110 ммоль/л. Гіпонатріємія може б= ути спричинена синдромом невідповідної секреції антидіуретичного гормону (СНСАДГ). Більшість випадків гіпонатріємії було зафіксовано у людей літнього віку, особливо у поєднанні з умовами, які призводять до зміни балансу рідини. Необхідно з обережністю призначати препарат пацієнтам із підвищеним ризиком розвит= ку гіпонатріємії (наприклад, пацієнтам літнього віку), пацієнтам із цирозом печінки, дегідратованим пацієнтам та пацієнтам, які отримують діуретики. <= /o:p>

Синдром відміни. Симптоми синдрому відміни є досить частими, особливо при раптовому припиненні лікування. Ризик виникнення симптомів відміни при застосуванні СІЗЗС і СІЗ= ЗСН залежить від декількох факторів, включаючи тривалість і дозу терапії та швидкість зменшення дози. Найчастіше описані реакції наведено в розділі «Побічні реакції». Зазвичай ці симптоми легкі або помірні, однак у деяких пацієнтів вони можуть бути тяжкими. Вони зазвичай трапляються протягом перших кількох = днів після припинення лікування. Дуже рідко такі симптоми спостерігалися у пацієнтів, які випадково пропустили дозу. Ці симптоми самостійно зменшуютьс= я і зазвичай зникають протягом 2 тижнів, хоча в деяких осіб вони можуть бути тривалими (2-3 місяці або більше). Тому рекомендується поступово зменшувати дозу дулоксетину при припиненні лікування протягом не менше 2 тижнів відпов= ідно до потреб пацієнта (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Акатизія/психомоторне занепокоєння. Прояви акатизії (характеризується субʼєктивно неприємним або тривожним занепокоєнням і потребою рухатися, часто супроводжуючись неможливістю сидіти або стояти на місці) виникають протягом перших кількох тижнів лікування. У хворих, у яких розвиваються ці симптоми, збільше= ння дози може бути шкідливим.

Гепатит/підвищення рівня ензи= мів печінки. Повідомляли= про випадки пошкодження печінки, включаючи серйозне підвищення рівня ферментів печінки (> ніж 10-кратна верхня межа норми), гепатит та жовтяницю, пов’я= зані із застосуванням дулоксетину (див. розділ «Побічні реакції»). Більшість із = них відбулися протягом перших місяців лікування. Ураження печінки найчастіше має гепатоцелюлярний характер. Необхідно з обережністю призначати дулоксетин пацієнтам, які приймають препарати, що мо= жуть спричинити ураження печінки.

Пацієнти літнього віку

Дані щодо застосування лікарського засобу Симода у дозуванні 120 мг пацієнтам літнього віку з великим депресивним розладом та генералізованим тривожним розладом обмежені. Тому слід бути обережними при застосуванні препарату пацієнтам літнього віку з максимальним дозуванням (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Лікарські засоби, що містять дулоксетин

= Дулоксетин застосовують під різними торговельними марками за кількома показаннями (діабетичний нейропатичний біль, великий депресивний розлад, генералізований тривожний розлад та стресове нетримання сечі). Слід уникати застосування кількох таких лікарських засобів одночасно.=

Серйозні реакції з боку шкіри=

У постмаркетингових дослідженнях дуже рідко повідомляли про такі реакції з бо= ку шкіри: ангіоневротичний набряк, контузія, крововиливи, синдром Стівенса-Джонсона, забиття, кропив’янка.

Сексуальна дисфункція

СІЗЗС/СІЗЗСН можуть викликати симптоми сексуаль= ної дисфункції (див. розділ «Побічні реакції»). Повідомляли про довготривалу сексуальну дисфункцію, коли симптоми тривали, незважаючи на припинення прий= ому СІЗЗС/СІЗЗСН.

Сахароза

Пре= парат містить сахарозу (у складі цукрових сфер) як допоміжну речовину, тому паціє= нтам зі спадковою непереносимістю фруктози, синдромом мальабсорбції, недостатніс= тю сахарази-ізомальтази не слід застосовувати препарат.

Застосування у період вагітно= сті або годування груддю.

Вагітність<= /i>

Нем= ає достатніх даних щодо застосування дулоксетину вагітним жінкам. Дослідження = на тваринах показали, що репродуктивна токсичність при системному впливі (AUC) дулоксетину нижча, ніж максимальний клінічний вплив. Потенційний ризик для людини невідомий. Епідеміологічні дані дають змогу припустити, що застосува= ння СІЗЗС у період вагітності, особливо на пізніх термінах вагітності, може збільшити ризик постійної легеневої гіпертензії у новонароджених. Хоча дослідження не проводили одночасно при легеневій гіпертензії і з прийомом С= ІЗЗС, однак потенційний ризик не може бути виключений з огляду на його механізм д= ії (інгібування зворотного захоплення серотоніну). Згідно з даними 2 великих обсерваційних досліджень підвищення загального ризику виникнення великих вроджених вад розвитку не передбачається (одне з досліджень проводилося у США та включало 2500 осіб, які застосовували дулоксетин у першому триместрі; а інше було проведе= не в ЕС та включало 1500 осіб, які застосовували дулоксетин у першому триместрі). Аналіз специфічних вад розвитку, таких як вади розвитку серця, показав непереконливі результати.

У д= ослідженні, проведеному в ЕС, вплив дулоксетину на організм матері на пізніх термінах вагітності (у будь-який час від 20 тижня гестаційного віку і до пологів) бу= в пов’язаний із підвищеним ризиком передчасних пологів (менш, ніж у 2 рази, що відповідає приблизно 6 додатковим передчасним пологам на кожні 100 жінок, які застосовували дулоксетин на пізніх термінах вагітності). Більшість з них відбулися у період з 35 до 36 тиждень вагітності. В дослідженні, проведеном= у у США, цей зв’язок не відслідковувався.

Дані спостережень вказують = на підвищений ризик (менш ніж у 2 рази) післяпологової кровотечі після впливу дулоксетину протягом місяця до народження (див. розділ «Особливості застосування»).

Як = і у разі застосування інших серотонінергічних лікарських засобів, симптоми відм= іни можуть виникнути у новонароджених, матері яких приймали дулоксетин. Симптоми відміни дулоксетину можуть проявлятися гіпотонією, тремором, нервовістю, труднощами при годуванні, респіраторним дистрес-синдромом і судомами. Більш= ість випадків спостерігалося або при народженні, або протягом декількох днів піс= ля народження. Симоду слід приймати у період вагітності, тільки якщо очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода. Жінки повинні повідомляти лікарів, якщо завагітніли або планують вагітність під час терап= ії.

Період годування груддю<= /o:p>

Дул= оксетин дуже слабо проникає у грудне молоко, що було підтверджено на прикладі            6 пацієнток, здатних до грудн= ого вигодовування, але які не годували груддю. За оцінками добова доза, яку отр= имує немовля (мг/кг), становила приблизно 0,14 % дози, прийнятої матір’ю. Безпека дулоксетину для немовлят невідома, тому прийом лікарського засобу Симода у = період грудного годування не рекомендується.

Фертильність

У дослідженнях на тваринах дулоксетин не вплинув на чоловічу фертильніс= ть, а ефекти у жінок проявилися лише у дозах, що спричинили материнську токсичність.

Здатність впливати на швидкіс= ть реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

= Дослідження впливу дулоксетину на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами не проводили. Застосування препарату Симода асоціюється із седацією та запамороченням. Пацієнтам слід утримуватися від потенційно небезпечних видів діяльності, таких як керування автотранспортом або іншими механізмам= и, якщо вони відчуватимуть седацію або запаморочення.

=

Спосіб застосування та дози.<= o:p>

Великий депресивний розлад

Поч= аткова та рекомендована підтримуюча доза становить 60 мг 1 раз на добу. Препарат приймати незалежно від вживання їжі. Дози, що перевищують 60 мг 1 раз на до= бу, до максимальної дози 120 мг на добу, розподіленої на 2 прийоми, були оцінен= і з точки зору безпеки у клінічних випробуваннях. Однак немає клінічних даних, = які свідчать, що пацієнти не реагують на початкову рекомендовану дозу, яка має перевагу над дозою вищого титру.

Тер= апевтична відповідь зазвичай спостерігається після 2-4 тижнів лікування.

Піс= ля стійкого антидепресивного ефекту рекомендується продовжувати лікування прот= ягом декількох місяців для уникнення рецидиву. У пацієнтів, для яких лікування дулоксетином було ефективним і у яких спостерігаються повторні епізоди депресивних розладів, подальше тривале лікування можна проводити в дозі від= 60 до 120 мг на добу.

Генералізований тривожний роз= лад

Рек= омендована початкова доза для пацієнтів із генералізованим тривожним розладом становит= ь 30 мг 1 раз на добу. Препарат приймати незалежно від вживання їжі. Для пацієнт= ів з недостатньою відповіддю дозу потрібно збільшити до 60 мг. У пацієнтів із супутніми великими депресивними розладами початкові та підтримуючі дози становлять 60 мг 1 раз на добу (див. також рекомендації щодо дозування вище= ). Дози до 120 мг на добу були ефективними та були оцінені з точки зору безпек= и у клінічних дослідженнях. Для пацієнтів з недостатньою відповіддю на дозу 60 = мг препарату можна розглянути дози до 90 мг або 120 мг на добу. Підвищення дози повинно ґрунтуватися на клінічній відповіді і переносимості.

Піс= ля посилення відповіді на препарат рекомендується продовжувати лікування протя= гом декількох місяців для запобігання рецидиву.

Периферичний нейропатичний бі= ль при діабеті

Поч= аткова і рекомендована підтримуюча доза становить 60 мг на добу. Препарат приймають незалежно від вживання їжі. Дози, що перевищують 60 мг 1 раз на добу (до максимальної дози 120 мг на добу), необхідно рівномірно розділяти на кілька прийомів. Концентрація у плазмі крові дулоксетину відображає велику індивідуальну варіабельність. Для пацієнтів, які недостатньо реагують на до= зу 60 мг, можуть бути ефективними більш високі дози.

Від= повідь на лікування слід оцінювати через 2 місяці. У пацієнтів із неадекватною початковою реакцією додаткова реакція піс= ля цього періоду навряд чи можлива.

Тер= апевтичний ефект слід регулярно переглядати (не рідше 1 разу на 3 місяці). =

Пацієнти літнього віку

Для пацієнтів літнього віку винятково на основі віку доза не регулюється. Однак= , як і з будь-якими лікарськими засобами, слід проявляти обережність щодо пацієн= тів літнього віку, особливо у разі призначення капсул Симода у дозі 120 мг на д= обу при великому депресивному розладі, для якого дані обмежені.

Печінкова недостатність<= /o:p>

Кап= сули Симода не призначати пацієнтам із захворюванням печінки або печінковою недостатністю.

Ниркова недостатність

Кор= игувати дозування не потрібно для пацієнтів із легкою або помірною нирковою дисфунк= цією (кліренс креатиніну від 30 до 80 мл/хв). Симоду не слід призначати пацієнта= м із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв).=

Припинення лікування

Нео= бхідно уникати раптового припинення лікування. Дозу потрібно поступово зменшувати протягом періоду щонайменше від одного до двох тижнів, щоб зменшити ризик реакцій відміни. Якщо симптоми відміни виникають після зменшення дози або п= ісля припинення лікування, то можна відновити застосування препарату у раніше призначених дозах. Згодом лікар може продовжити зниження дози, але більш поступово.

Діти.

Сим= оду не застосовують для лікування дітей і підлітків (віком до 18 років). <= /o:p>

Передозування.

Симптоми. Повідомляли= про випадки передозування при застосуванні дулоксетину у дозі 5400 мг як монотерапії або у комбінації з іншими лікарськими засобами. Зафіксовано летальні випадки, насамперед при змішаному передозуванні, а так= ож при застосуванні дулоксетину у дозі приблизно 1000 мг. Ознаки та симпт= оми передозування (дулоксетин окремо або в комбінації з іншими лікарськими засобами): сонливість, кома, серотоніновий синдром, судоми, блювання і тахікардія.

= Лікування при передозув= анні. Специфічні а= нтидоти невідомі. При появі серотонінового синдрому необхідне специфічне лікування (ципрогептадин та/або контроль температури). Потрібно перевірити прохідність дихальних шляхів. Рекомендується моніторинг серцевої діяльності та контроль основних показників життєдіяльності разом із відповідними симптоматичними і підтримувальними заходами. Промивання шлунка може бути доречним, якщо воно проводиться одразу після прийому препарату або для симптоматичної терапії. Активоване вугілля зменшує абсорбцію препарату. Дулоксетин має великий об’єм розподілу в організмі, у зв’язку з чим форсований діурез, гемоперфузія та обмінна перфузія навряд чи будуть корисні.

=

Побічні реакції.

Найчастіше повідомляли про нудоту, головний біль, сухість у роті, сонливість і запаморочення. Більшість звичайних побічних реакцій були легкої і помірної інтенсивності. Вони зазви= чай відзначались на початку терапії і зменшувалися при продовженні терапії.

Нижче наведено побічні реакції при прийомі дулоксетину відповідно до даних, отриманих зі спонтанних звітів= та у процесі плацебо-контрольованих клінічних досліджень.
Оцінка частоти: дуже часто (≥ 10 %), часто (≥1 % та <10 %), нечасто (≥0,1 % та &l= t;1 %), рідко (≥0,01 % та <0,1 %), дуже рідко (<0,01 %).=

Інфекції та інвазії:

нечасто: ларингіт.=

З боку ендокринної системи:

рідко: гіпотиреоз.=

З боку імунної системи:

рідко: анафілактичні реакції, підвищена чутливість.

З боку метаболізму та харчування:

часто: зниження апетиту;=

нечасто: гіперглікемія= (особливо у хворих на цукровий діабет);

рідко: дегідратація, гіпонатріємія, недостатність АДГ⁶.

З боку психіки:

часто: безсоння, ажитація, зниження лібідо, тривожність, аномальні видіння та аномальний оргазм;<= /o:p>

нечасто: розлади сну, бруксиз= м, дезорієнтація, апатія, суїцидальне мислення^5,7;

рідко: манія, галюцинації, аг= ресія та злобливість⁴, суїцидальна поведінка^5,7.=

З боку нервової системи:

дуже часто: головний біль, сонливість;

часто: тремор, парестезія, запаморочення, летаргія;

нечасто: міоклонія, акатизія⁷, нервозність, розл= ади уваги, летаргія, дискінезія, порушення смаку, синдром неспокійних ніг, пога= ний сон;

рідко: серотоніновий синдром<= sup>6, судоми¹, психомоторне занепокоєння⁶, екстрапірамідні розлади⁶.

З боку органів зору:

часто: розпливчасте зображенн= я;

нечасто: мідріаз, розлади зор= у;

рідко: глаукома.

З боку органів слуху та рівноваги:

часто: дзвін у вухах^1;

нечасто: вертиго, біль у вуха= х.

З боку серця:

часто: відчуття серцебиття;

нечасто: тахікардія, суправентрикулярна аритмія, фібриляція (переважно передсердна).

З боку судин:

часто: підвищення артеріально= го тиску³, припливи;

нечасто: артеріальна гіпертен= зія^3,7, ортостатична гіпотензія², втрата свідомості²,^{відчуття
холоду в кінцівках, синкопе;}

рідко: гіпертонічний криз3,6.

З боку дихальної системи:

часто: позіхання;<= /span>

нечасто: відчуття стискання у горлі, носова кровотеча;

рідко: інтерстиціальне захворювання легень^{10,
еозинофільна пневмонія⁶.}

З боку травної системи:

дуже часто: нудота, сухість у роті;

часто: запор, діарея, блюванн= я, диспепсія, метеоризм, біль у животі;

нечасто: шлунково-кишкові кровотечі⁷, гастроентерит, відрижка, гастрит, дисфагія;

рідко: стоматит, неприємний з= апах у роті, наявність крові у випорожненнях, мікроскопічний коліт⁹.<= o:p>

З боку печінки та жовчовивідних шляхів:

нечасто: підвищений рівень печінкових ензимів (АлАТ, АсАТ, основна фосфатаза), гепатит³, го= стре ураження печінки;

рідко: жовтяниця⁶, печінкова недостатність⁶.

З боку шкіри та її похідних:

часто: підвищене потовиділенн= я, висипання;

нечасто: нічне потіння, контактний дерматит, кропив’янка, холодний піт, фотосенсибілізація, підвище= на схильність до утворення синців;

рідко: ангіоневротичний набря= к⁶, синдром Стівенса–= Джонсона⁶;

дуже рідко: шкірний васкуліт.=

З боку кістково-м’язової та сполучної тканини:

часто: кістково-м’язовий біль, м’язовий спазм;

нечасто: посмикування м’язів, відчуття скутості м’язів;<= o:p>

рідко: тризм.

З боку нирок та сечовивідних шляхів:

часто: дизурія, полакіурія;

нечасто: затримка сечі, утруднений початок сечовипускання, ніктурія, поліурія, зниження протікання сечі;

рідко: аномальний запах сечі.=

З боку репродуктивної системи:

часто: еректильна дисфункція, порушення або затримка еякуляції;

нечасто: менструальні розлади, статеві розлади, гінекологічні кровотечі, тестикулярний біль;

рідко: симптоми менопаузи, галакторея, гіперпролактинемія, післяпологові кровотечі⁶.

Загальні розлади:

часто: падіння⁸, втомлюваність;

нечасто: біль у грудях^{7<=
/sup>
погане самопочуття, відчуття холоду, відчуття «мурашок», спрага, нездужання,
відчуття жару, порушення ходи.}

Проведені дослідження:

часто: зниження маси тіла;

нечасто: збільшення маси тіла, підвищення рівня креатинінфосфокінази, збільшення рівня калію у крові;=

рідко: підвищення рівня холестеролу в крові.

^&n=
bsp;

¹Випадки судом та дзвін у вухах спостерігалися піс= ля переривання лікування.

²Випадки ортостатичної гіпотензії та втрати свідом= ості спостерігалися переважно на початку лікування.

³Пацієнтам, у яких спостерігається постійне підвищення артеріального тис= ку при прийомі дулоксетину, необхідно зменшувати дозу або поступово припиняти терапію препаратом. =

⁴Про випадки агресії та злобливості повідомляли на початку лікування та після переривання лікування.

⁵Про випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки повідомляли на початку лікування та одразу після переривання лікування.

⁶Встановлена частота побічних реакцій з постмаркетингових досліджень, що не спостерігалися у плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях.

⁷Статистично значуще порівняно з плацебо.=

⁸Випадки падінь були більш частими у пацієнтів літнього віку (віком від 65 років).

⁹Встановлена частота побічних реакцій на основі даних усіх клінічних досліджень.

¹⁰Встановлена частота побічних реакцій, що спостерігалися у плацебо-контрольованих кліні= чних дослідженнях.<= /o:p>

= Припинення терапії дулоксетином (особливо раптове) часто супроводжується синдромом відміни. Найчастішими побічними реакціями у такому випадку є: сенсорні розлади (включаючи парестезії або відчуття ураження електричним струмом, особливо в голові), порушення сну (включаючи безсоння та інтенсивні мрії), втома, сонливість, ажитація або тривожність, нудота та/або блювання, тремор, головний біль, міалгія, дратівливість, діарея, гіпергідроз та запаморочення.

= Зазвичай для СІЗЗС і СІЗЗСН ці події є легкими або середніми та самоконтрольними, однак у деяких пацієнтів вони можуть бути серйозними та/а= бо тривалими. Тому рекомендується поступове припинення терапії= за рахунок скорочення дози, якщо лікування дулоксетином більше не потребується (див. розділи «Особливості застосування» і «Спосіб застосуванн= я та дози»).

У 12-тижневій гострій фазі досліджень дулоксетину у хворих із діабетичним нейропатичним болем спостері= гали невеликі, але статистично значущі підвищення рівня глюкози в крові натще у пацієнтів із застосуванням дулоксетину. HbA1c був стабільним як у пацієнтів, які приймали дулоксетин, так і = плацебо. У фазі продовження цих досліджень, яка тривала до 52 тижнів, спостерігалося збільшення рівня HbA1c як у групі дулоксетину, так і в групі звичайного догляду, однак середнє збільшення у групі лікування дулоксетином становило 0,3 %. Також спостерігалося незначне збільшення рівня глюкози в крові натще та загального холестерину у пацієнтів із застосуванням дулоксетину, т= оді як у цих лабораторних дослідженнях спостерігалося незначне зменшення кілько= сті груп ризику.

= Інтервал QT з корекцією серцевого ритму у пацієнтів, які приймали дулоксетин, не відрізнявся від пацієнтів, які приймали плацебо. Ніяких клін= ічно значущих відмінностей у вимірюваннях QT, PR, QRS або QTcB між пацієнтами, я= кі приймали дулоксетин та плацебо, не спостерігалося.

Профіль побічних реакцій дулоксетину у дітей та підлітків подібний до того, що спостерігається у дорослих. У дітей при прий= омі дулоксетину спостерігалося середнє зниження маси тіла на 0,1 кг протяг= ом 10 тижнів досліджень порівняно із середнім збільшенням на 0,9 кг у пацієнтів із плацебо. Згодом, протягом 4-6 місяців пацієнти у середньому переорієнтувалися на відновлення до очікуваного базового рівня маси тіла, виходячи з даних про популяцію з однолітками за віком та статтю.=

= У дослідженнях до 9 місяців спостерігалося загальне середнє зниження на 1 % у рості (зниження на 2 % у дітей у віці 7-11 років та підвище= ння у 0,3 % у підлітків 12-17 років) при лікуванні дулоксетином педіатричн= их пацієнтів.

Термін придатності. 24 місяці.=

Умови зберігання.

Збе= рігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С. Зберігати в недоступ= ному для дітей місці.

Упаковка. <= /b>

По 7 капсул гастрорезистентних твердих у блістері із плівки полівінілхлоридної та фольги алюмінієвої. По 1 блістеру або по 4 блістери у картонній пачці.=

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

БАЛКАНФАРМА-ДУПНИЦЯ АД/BALKANPHARMA-DUPNITSA AD.

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.=

Вул. Самоковско шосе 3, Дупни= ця 2600, Болгарія/3 Samokovsko Shosse Str., Dupnitsa 2600, Bulgaria.

Заявник.

ЗАТ «Фармліга» / UAB “Farmlyga”.

Місцезнаходження заявника.

вул. Антакальньо, буд. 48А-30= 4, Вільнюс, Литовська Республіка / Antakalnio g. 48A-304, Vilnius, Republic of Lithuania.