ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ДЕПАКІН^Ò

(DEPAKINE^Ò)

<= /b>

Склад:

діюча речовина: вальпроат натрію;=

1 мл сиропу містить вальпроату натрію 57,64 мг;

= допоміжні речовини: метилпарабен (Е 218), пропілпарабен (Е 216), сахароза, сорбіту розчин, = що кристалізується (Е 420), гліцерин, штучна смакова добавка вишня, кислота хлористоводнева концентрована або натрію гідроксид, вода очищена.

Лікарська форма. Сироп.

= Основні фізико-хімічні властивості: прозора сиропоподібна рідина блідо-жовтого кольору із запахом вишні.

Фармакотерапевтична група. Протиепілептичні препарати. Код АТХ N03A G01.

<= /p>
Фармакологічні властивості.

= Фармакодинаміка.

Фармакологічна активність вальпроату спрямована переважно на центральну нервову систему. Він має протисудомні властивості щодо широкого спектра судом у тварин та епілепсії у людей.

В експериментальних і клінічн= их дослідженнях було виявлено два механізми антиконвульсивної дії вальпроату.<= o:p>

Перший – прямий фармакологічн= ий ефект, що залежить від концентрації вальпроату у плазмі крові та тканинах головного мозку.

Другий – непрямий – можливо, пов’язаний із метаболітами вальпроату, які залишаються в головному мозку, а= бо з модифікаціями нейромедіаторів, або з прямою дією на мембрану.

Найімовірнішою є гіпотеза, що після введення вальпроату підвищується рівень гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК).

Вальпроат скорочує тривалість проміжної фази сну та одночасно подовжує фазу повільного сну.

Фармакокінетика. <= /span>

У різних фармакокінетичних дослідженнях вальпроату було показано, що біодоступність у крові при пероральному застосуванні є близькою до 100 %. Об’єм розподілу переважно обмежений кров’= ю та позаклітинними рідинами, що зазнають швидкого обміну. Вальпроат проникає у цереброспінальну рідину та тканини головного мозку. Вальпроат проникає через плацентарний бар’єр як у тварин, так і в= людини (див. розділ «Застосування в період вагітності або годування груддю»); у тварин вальпроат проникає через плацентарний бар’єр у такій же кількості, як і в людини. В декількох публікаціях оцінювалася концентрація вальпроату в пуповинній крові новонароджених під час пологів у жінок: концентрація вальпроату в сироватці пуповинної крові була однаковою або дещо перевищувала таку в сироватці крові матері. <= /span>Період напіввиведення становить 15–17 годин. Мінімальна концентрація вальпроату в сироватці крові, необхідна для терапевтичного ефекту, зазвичай становить 40–50 мг/л; терапевтична ефективність проявляється у широкому діапазоні концентрацій — від 40 до 100 мг/л. У разі необхідності досягнення більш високої концентрації потрібно зважити очікувану користь та вірогідність розвитку побічних ефектів, особли= во дозозалежних. При концентрації вальпроату вище 150 мг/л необхідно знизити д= озу препарату. Рівноважна концентрація у плазмі крові досягається через = 3–4 доби. Вальпроат значною мірою зв’язується з білками плазми крові. Зв’язуван= ня з білками плазми залежить від дози та є насичуваним. Основним шляхом метаболі= зму вальпроату є глюкуронування (приблизно 40%), яке відбувається переважно за участю ферментів UGT1A6, UGT1A9 і UGT2B7. Вальпроат виводиться головним чин= ом із сечею, після метаболізму шляхом кон’югації з глюкуроновою кислотою та бета-окислення. Молекула вальпроату піддається діалізу, але гемодіаліз ефективний тільки стосовно вільної фракції вальпроату в крові (приблизно 10= %). Вальпроат не індукує ферменти метаболічної системи цитохрому Р450; тому, на відміну від більшості інших протиепілептичних препаратів, він не прискорює = ні своєї власної деградації, ні деградації інших речовин, таких як естроген-прогестагенові засоби та пероральні антикоагулянти.

Доклінічні дані з безпеки

Дослідження на тваринах показали, що вплив вальпроату in utero призводить = до фізичних та функціональних порушень в слуховій системі щурів та мишей.

In vitro вальпроат не мав мутагенного впливу на бакте= рії або зразки лімфоми мишей і не викликав активності відновлення ДНК у первинн= ій культурі гепатоцитів щурів. Однак i= n vivo були отримані суперечливі результати при тератогенних дозах залежно від шля= ху введення. Після перорального введення, який є переважним способом застосува= ння у людей, вальпроат не викликав аберацій хромосом у кістковому мозку щурів а= бо переважаючих летальних ефектів у мишей. Внутрішньочеревна ін’єкція вальпроа= ту збільшувала розриви ланцюгів ДНК та хромосомні аберації у гризунів. Крім то= го, в опублікованих дослідженнях повідомлялося про збільшення обміну сестринськ= ими хроматидами у пацієнтів з епілепсією, які зазнали впливу вальпроату, порівн= яно зі здоровими суб’єктами, які не отримували такого лікування. Однак були суперечливі результати при порівнянні даних, отриманих у пацієнтів з епілепсією, які проходили лікування вальпроатом, з даними пацієнтів з епілепсією, які не отримували лікування. Клінічне значення цих висновків що= до ДНК/хромосом невідоме.

Доклінічні дані традиційних досліджень канцерогенності не виявляють особливого ризику для людини.<= /o:p>

Репродуктивна токсичність

Вальпроат викликав тератогенні ефекти (вади розвитку кількох систем органів) у мишей, щурів та кролів.

Повідомлялося про порушення поведінки у потомства мишей та щурів в першому поколінні після внутрішньоут= робного впливу. У мишей також спостерігались певні поведінкові зміни у 2-му та 3-му поколіннях, хоча і менш виражені у 3-му поколінні, після гострого внутрішньоутробного впливу на перше покоління тератогенними дозами вальпроа= ту. Основні механізми та клінічна значимість цих результатів невідомі.

У дослідженнях токсичності при повторному введенні повідомлялося про дегенерацію/атрофію яєчок або аномалії сперматогенезу та зниження маси яєчок у дорослих щурів і собак після перорального прийому в д= озах 1250 мг/кг/добу та 150 мг/кг/добу відповідно.

У молодих щурів зменшення маси яєчок спостерігалося лише при дозах, що перевищували максима= льну переносиму дозу (від 240 мг/кг/добу внутрішньочеревно або внутрішньовенно) = без пов’язаних гістопатологічних змін. При застосуванні переносимих доз (до 90 мг/кг/добу) впливу на чоловічі репродуктивні органи не відмічено. З огляду = на ці дані, вплив на яєчка у молодих тварини не вважався більш вираженим, ніж у дорослих. Результат чутливості яєчок до впливу вальпроатів для педіатричної популяції невідомий.

У дослідженні фертильності на щурах вальпроат у дозах= до 350 мг/кг/добу не впливав на репродуктивну функцію самців. Однак чоловіче безпліддя було визначено як побічна реакція у людей (див. розділи «Застосув= ання у період вагітності або годування груддю. Вагітність. Період годування груд= дю. Фертильність» та «Побічні реакції»).

Клінічні характеристики. <= /i>

Показання.

= Дорослі та діти. У вигляді монотерапії або в комбінації з іншими протиепілептичними препаратами для

- лікування генералізованої епілепсії при таких типах нападів: клонічні, тонічні, тоніко-клонічні, абса= нси, міоклонічні, атонічні та синдром Леннокса–Гасто;

- лікування фокальної епілепс= ії: фокальні напади із вторинною генералізацією або без неї.<= /p>
= Діти. Профілактика повторних нападів після одного або більше нападів ускладне= них фебрильних судом, коли переривчаста профілактика бензодіазепінами неефектив= на.

Протипоказання.

Вагітність,= за винятком випадків, коли інші методи лікування є неефективними чи погано переносяться (див. розділи «Особливості застосування» і «Застосування у пер= іод вагітності або годування груддю»).

Вальпроат протипоказаний жінкам репродуктивного віку, для яких не виконані умови Прог= рами запобігання вагітності (див. розділи «Особливості застосування» та «Застосу= вання у період вагітності або годування груддю»).

Підвищена чутливість до вальпроату, солі вальпроєвої кислоти, вальпроміду або до будь-якого компоне= нта препарату в анамнезі.

Гострий гепатит і хронічний гепатит. Тяжкий гепатит в анамнезі пацієнта або його родичів, особливо якщо= він спричинений лікарськими препаратами.

Печінкова порфірія.

Вальпроат протипоказаний пацієнтам з відомими мітохондріальними розладами, спричиненими мутаціями в гені, що кодує мітохондріальний фермент полімеразу гамма, наприклад із синдромом Альперса–Гуттенлохера, дітям віком до = двох років, у яких підозрюється наявність розладу, пов’язаного з полімеразою гам= ма (див. розділ «Особливості застосування»).

Недостатність ферментів циклу сечовини (див. розділ «Особливості застосування»).

Вальпроат протипоказаний пацієнтам з відомим системним первинним дефіцитом карнітину з некоректов= аною гіпокарнітинемією (див. розділ «Особливості застосування»).

Комбінації зі звіробоєм (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші вид= и взаємодій»).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види вза= ємодій.

Протипоказані комбінації. =

= Звіробій. Ризик зниження плазмових концентрацій і зменшен= ня ефективності антиконвульсанту.

Нерекомендовані комбінації.

= Ламотриджин. Підвищений ризик серйозних шкірних реакцій (токсичний епідермальний некроліз).

Крім того, можливе збільшення плазмових концентрацій ламотриджину (зниження його печінкового метаболізму вальпроатом натрію).

Якщо не можна уникнути одночасного застосування цих препаратів, потрібно здійснювати ретельний клінічний контроль за станом пацієнта.

Пенеми (карбапенеми). Ризик розвитку судом через шв= идке зниження плазмових концентрацій вальпроєвої кислоти, які можуть досягти рів= нів, нижчих порога виявлення.

Одночасне застосування вальпроєвої кислоти та карбапенемів приблизно за= два дні призводило до зниження концентрації вальпроєвої кислоти в плазмі крові = на 60–100 %. Через швидкий початок і ступінь зниження концентрації в плазмі кр= ові слід уникати одночасного застосування карбапенемів пацієнтам, стан яких стабілізований вальпроєвою кислотою і за якими не можна встановити нагляд (= див. розділ «Особливості застосування»).=

Комбінації, які вимагають особливих застережень при застосуванні.<= /o:p>

= Ацетазоламід. Посилення гіперамоніємії з підвищенням ризику розвитку енцефалопатії. Показаний регулярний контроль клінічних та лаборато= рних показників.

Азтреонам. Ризик виникнення судом через зниження концентрації вальпроєвої кислоти= у плазмі крові. Необхідне клінічне спостереження за станом хворого, визначення концентрацій препаратів у плазмі крові та, можливо, корекція дози протисудомного препарату під час лікування антибактеріальним препаратом та після його відміни.

= Карбамазепін. Збільшення плазмових концентрацій активного метаболіту карбамазепіну з ознаками передозування. Крім того, зниження плазмових концентрацій вальпроєвої кислоти через посилення її печінкового метаболізму карбамазепіном. Показаний клінічний нагляд, визначення концентр= ацій препарату в плазмі крові та коригування дози обох антиконвульсантів.

= Фелбамат. Збільшення концентрацій вальпроєвої кислоти у сироватці крові з ризиком передозування.

На фоні терапії фелбаматом та після його відміни показаний клінічний нагляд, контроль лабораторних показн= иків і, можливо, коригування дози вальпроату.

= Естрогенвмісні препарати, в тому числі естрогенвмісні гормональні контрацептиви. Естрогени є індукторами ізоформ УДФ-глюкуронілтрансферази (УГТ), які беруть участь у глюкуронуванні вальпроату та можуть збільшувати кліренс вальпроату, що, як вважається, у свою чергу призводить до зниження концентр= ацій вальпроату в сироватці крові та потенційно може знизити ефективність вальпр= оату (див. розділ «Особливості застосування). Слід розглянути можливість моніторування рівнів вальпроату в сироватці крові. Навпаки, вальпроат не спричиняє індукції ферментів; як наслідок, вальпроат не знижує ефективність естроген-прогестагенових гормональних контрацептивів у жінок.

Метамізол. Метамізол може знижувати концентрації вальпроату в сироватці крові при одночасному застосуванні з іншими лікарськими засобами,= що може призвести до потенційного зниження клінічної ефективності вальпроату.<= o:p>

Необхідно здійснювати контроль клінічної відповіді (контроль судом або настрою) та у разі потреби розглянути можливість моніторингу концентрації вальпроату в сироватці крові.

Метотрексат. У деяких звітах описано значне зниження рівня вальпро= ату в сироватці крові після введення метотрексату з появою судом. Лікарі, які призначають препарат, повинні контролювати клінічну реакцію (контроль судом= або контроль настрою) і розглядати можливість моніторингу рівня вальпроату в сироватці крові, якщо це необхідно.

= Німодипін (перорально та, як екстраполяція, парентерально). Ризик збільшення концентрацій німодипіну у плазмі крові на 50%. З огляду на це необхідно зни= зити дозу німодипіну пацієнтам з артеріальною гіпертензією.

= Фенобарбітал і, як екстраполяція, примідон. Посилення гіперамоніємії з підвищенням ризику енцефалопатії. Показаний регулярний контроль клінічних та лабораторних показників.

= Фенітоїн і, як екстраполяція, фосфенітоїн. Посилення гіперамоніємії з підвищенням ризику енцефалопатії. Показаний регулярний контроль клінічних та лабораторних показників.

= Пропофол. Можливе збільшення рівня пропофолу в крові. При одночасному застосува= нні з вальпроатом слід розглянути доцільність зниження дози пропофолу.

= Рифампіцин. Ризик розвитку судом через посилення печінково= го метаболізму вальпроату. На фоні терапії рифампіцином та після його відміни показаний клінічний нагляд, контроль лабораторних показників і, можливо, коригування дози антиконвульсанту.

= Руфінамід. Можливе збільшення концентрацій руфінаміду, особливо у дітей з масою тіла менше 30 кг. Для дітей, маса тіла яких менше 30 кг, після титруван= ня загальна доза не повинна перевищувати 600 мг/добу.

= Топірамат. Збільшення гіперамоніємії та збільшення ризику розвитку енцефалопатії. Показаний регулярний контроль клінічних та лаборато= рних показників.

= Зидовудин. Ризик збільшення побічних реакцій на зидовудин, особливо гематологічних, через зниження його метаболізму вальпроєвою кислот= ою. Показаний регулярний контроль клінічних та лабораторних показників. Протягом перших двох місяців комбінованого лікування необхідно виконувати загальний аналіз крові щодо наявності анемії.

= Зонізамід. Посилення гіперамоніємії з підвищенням ризику = розвитку енцефалопатії. Показаний регулярний контроль клінічних та лабораторних показників.

Інші види взаємодії.

Півалат-кон’юговані лікарські засоби. Одночасне застосування препаратів, кон’югованих з вальпроатом і півалатом, які знижують рівень карнітину (наприклад, цефдитор= ен півоксил, адефовір дипівоксил, півмецилінам та півампіцилін), може спричини= ти розвиток гіпокарнітинемії (див. розділ «Особливості застосування»: Пацієнти= з ризиком розвитку гіпокарнітинемії). Одночасне застосування цих лікарських засобів з вальпроатом не рекомендовано. За станом пацієнтів, яким неможливо уникнути одночасного застосування вищезазначених препаратів, слід ретельно спостерігати щодо наявності ознак і симптомів гіпокарнітинемії.<= /span>

= Літій. Депакін^® не впливає на рівень літію в сироватці крові. =

Ризик ураження печінки.

Слід уникати одночасного застосування із саліцилатами= у дітям віком до 3 років через ризик токсичного ураження печінки (див. розділ «Особливості застосування»).

Одночасне застосування вальпроату та множинної протис= удомної терапії підвищує ризик ураження печінки, особливо у дітей молодшого віку (д= ив. розділ «Особливості застосування»).

У клінічних дослідженнях за участю пацієнтів різного віку, які отримували одночасно канабідіол у дозах від 10 до 25 мг/кг та вальпроат, повідомляли про підвище= ння АЛТ більше ніж у 3 рази вище верхньої межі норми у 19 % пацієнтів. Необхідний належний контроль стану печінки при одночасному застосуванні вальпроату з іншими протисудомними препаратами з потенційною гепатотоксичні= стю, включаючи канабідіол, та розглянути можливість зменшення дози або відміни препарату у разі значних відхилень показників печінкових проб (див. розділ «Особливості застосування»).

Особливості застосування.

Програма запобігання вагітності.

Через високий тератогенний потенціал та високий ризик вроджених вад розвитку і порушень розвитку нервової системи у немовлят, які піддавались внутрішньоутробному впливу вальпроатом (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»), препарат Депакін<= sup>Òне сл= ід застосовувати дітям жіночої статі і жінкам репродуктивного віку, за винят= ком випадків, коли інші методи лікування є неефективними або непереносимими. = Якщо лікування іншими препаратами неможливе, вальпроат призначається відповідн= о до вимог Програми запобігання вагітності (див. розділ «Протипоказання» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Препа= рат Депакін^® протипоказаний у таких ситуаціях:
•     &nbs= p;     Під ч= ас вагітності, за винятком випадків, коли інші методи лікування є неефективн= ими чи погано переносяться (див. розділи «Протипоказання» і «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

•     &nbs= p;     Жінкам репродуктивного віку, для яких не виконані умови Програми запобігання вагітності (див. розділи «Протипоказання» і «Застосування у період вагітн= ості або годування груддю»).

Умови Програми запобігання вагітності.

Лікар, який призначає препарат, має:

-     &nbs= p;     кожно= го разу оцінювати індивідуальні обставини, залучати пацієнтку до обговорення, гарантувати її залучення, обговорювати варіанти лікування та забезпечити = розуміння ризиків та заходів, необхідних для мінімізації ризиків;=

-     &nbs= p;     оціню= вати можливість настання вагітності у всіх пацієнток;

-     &nbs= p;     впевн= итись, що пацієнтка зрозуміла та знає про ризики вроджених вад розвитку та поруш= ень розвитку нервової системи, зокрема значимість цих ризиків для дітей, що зазнали внутрішньоутробного впливу вальпроату;

-     &nbs= p;     впевн= итись, що пацієнтка розуміє необхідність проведення аналізу на вагітність перед початком лікування та у разі необхідності − протягом лікування;

-     &nbs= p;     порад= ити пацієнтці використовувати методи контрацепції та перевірити здатність пацієнтки дотримуватися безперервного застосування ефективних засобів контрацепції (додаткова інформація наведена у підрозділі «Контрацепція» ц= ього виділеного рамкою застереження) протягом усього курсу лікування вальпроат= ом;

-     &nbs= p;     впевн= итись, що пацієнтка розуміє необхідність регулярного (принаймні щорічного) перег= ляду лікування фахівцем, який має досвід лікування епілепсії;

-     &nbs= p;     впевн= итись, що пацієнтка розуміє необхідність звернення до лікаря, якщо вона планує вагітність, для своєчасного обговорення цього питання та переходу на альтернативні методи лікування перед заплідненням та до початку припинення використання методів контрацепції;

-     &nbs= p;     впевн= итись, що пацієнтка розуміє необхідність термінового звернення до свого лікаря у= разі настання вагітності.

-     &nbs= p;     видати Інформаційний буклет для пацієнта;

-     &nbs= p;     впевн= итись, що пацієнтка зрозуміла небезпеку та необхідні запобіжні заходи, пов’язані= з використанням вальпроату (Форма щорічного інформування про ризики).<= /o:p>

Ці ум= ови також стосуються жінок, які наразі не є сексуально активними, за винятком= тих випадків, коли, на думку лікаря, існують переконливі підстави стверджувати про відсутність ризику під час вагітності.

Діти жіночої статі.

-     &nbs= p;     Лікар, який призначає препарат, має впевнитися у тому, що батьки/опікуни дітей жіночої статі розуміють необхідність звернутися до спеціаліста одразу ж п= ісля того, коли у дитини жіночої статі, яка приймає вальпроат, з’являться менструації.

-     &nbs= p;     Лікар, який призначає препарат, має впевнитися у тому, що батьки/опікуни дітей ж= іночої статі отримали вичерпну інформацію про ризики вроджених вад розвитку і порушень розвитку нервової системи, в тому числі ступінь цих ризиків для дітей, які зазнавали впливу вальпроату під час свого внутрішньоутробного розвитку.

-     &nbs= p;     У пацієнток, у яких вже почалися менструації, лікар, який призначає препара= т, має щорічно виконувати переоцінку необхідності лікування вальпроатом та розглядати можливість призначення альтернативних засобів лікування. Якщо вальпроат є єдиним прийнятним засобом лікування, слід обговорити необхідн= ість використання ефективних методів контрацепції та усі інші умови Програми запобігання вагітності. Спеціаліст має вжити усіх можливих заходів, щоб перевести дітей жіночої статі на альтернативні засоби лікування до досягн= ення ними періоду статевого дозрівання або дорослого віку.
Аналіз на вагітність. Перед початком терапії вальпроатом необхідно виключити вагітність. Лікування вальпроатом не можна починати жінкам репродуктивного віку, у як= их не було отримано негативного результату аналізу на вагітність з використа= нням плазми крові з чутливістю щонайменше 25 мМО/мл, схваленого медичним працівником, щоб виключити непередбачене застосування препарату під час вагітності. Цей аналіз на вагітність необхідно повторювати через регулярні проміжки часу протягом лікування.

Контрацепція. Жінки репродуктивного віку, яким призначається вальпроат, повинні використовувати ефективні методи контрацепції безперервно протягом усього періоду лікування вальпроатом. Цим пацієнткам необхідно надати вичерпну інформацію з питань запобігання вагітності та направити їх для консультац= ії з питань контрацепції, якщо вони не використовують ефективні методи контрацепції. Слід використовувати принаймні один ефективний засіб контрацепції (бажано незалежну від користувача форму, таку як внутрішньоматковий пристрій або імплант) або два взаємодоповнюючі засоби контрацепції, один з яких має бути бар’єрним. При виборі методу контрацеп= ції у кожному випадку необхідно оцінити індивідуальні обставини із залученням пацієнтки до обговорення, щоб забезпечити її активну участь та дотримання вибраних запобіжних заходів. Навіть якщо у пацієнтки відмічається аменоре= я, вона має виконувати усі рекомендації з ефективної контрацепції.

Естрогенвмісні препарати. Одночасне застосування вальпроату з препаратами, що містять естроге= ни, в тому числі з естрогенвмісними гормональними контрацептивами, потенційно може знизити ефективність вальпроату (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Лікарі, які призначають цей препарат, мають здійснювати контроль клінічної відповіді (контроль судом)= на початку застосування естрогенвмісних засобів або у разі їхньої відміни. Навпаки, вальпроат не знижує ефективність гормональних контрацептивів.

Щорічний перегляд лікування спеціалістом. Спеціаліст повинен принаймні щорічно переоцінювати, чи є вальпроат найбільш прийнятним засобом лікування для ц= ієї пацієнтки. Спеціаліст має обговорювати Форму щорічного інформування про ризики на початку лікування та під час кожного щорічного перегляду лікува= ння і впевнитися у тому, що пацієнтка розуміє наведену у ній інформацію. Форма щорічного інформування про ризики має бути належним чином заповнена і підписана лікарем, який призначає препарат, і пацієнткою (або її законним представником).

Планування вагітності. Якщо жінка планує завагітніти, спеціаліст, досвідчений у веденні епілепсії, повинен виконати переоцінку лікування вальпроатом та розглянути можливість застосування альтернативних засобів лікування. Необхідно вжити усіх можливих заходів, щоб перевести пацієнтку на прийнятні альтернативні засоби лікування до зачаття дитини та до припинення застосування методів контрацепції (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»). Якщо таке переведення неможливе, необхідно надати додаткові консультації стосовно ризиків, пов’язаних з вальпроатом, для ненародженої дитини, щоб забезпечити жінку належною інформацією для прийняття інформованого рішення стосовно планування сім’ї.

Вагітність. Якщо жінка, яка приймає вальпроат, завагітніє, її необхідно негайно направити до спеціаліста для переоцінки лікування вальпроатом та розгляду можливості застосування альтернативних засобів лікування. Вагітних пацієн= ток, які отримували вальпроат під час вагітності, та їхніх партнерів слід направити до спеціаліста з досвідом у тератології для проведення оцінки та консультування щодо лікування препаратом під час вагітності (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Провізор має впевнитися, що:

-           при кожному відпуску вальпроату пацієнтці надається картка пацієнта і пацієнт= ка розуміє наведену у ній інформацію;

-           паціє= нткам рекомендується не припиняти прийом вальпроату і негайно звернутися до спеціаліста у разі запланованої або підозрюваної вагітності.

Навча= льні матеріали. Для допомоги медичним працівникам і пацієнта= м з питань уникнення застосування вальпроату під час вагітності власник реєстраційного посвідчення надає навчальні матеріали для звернення додатк= ової уваги на застереження щодо тератогенності (здатності викликати вроджені в= ади розвитку) і фетотоксичності (здатності викликати порушення розвитку нерво= вої системи) вальпроату та для ознайомлення з інструкціями щодо застосування вальпроату жінкам репродуктивного віку та з детальною інформацією про вим= оги Програми запобігання вагітності. Інформаційний буклет для пацієнта та кар= тка пацієнта мають бути видані усім жінкам репродуктивного віку, які застосов= ують вальпроат.

Необх= ідно використовувати та належним чином заповнювати і підписувати Форму щорічно= го інформування про ризики на момент початку лікування та при кожному щорічн= ому перегляді лікування вальпроатом спеціалістом і пацієнткою (або її законним представником).

Посилення судом. Як і при застосуванні будь-я= ких протиепілептичних засобів, прийом вальпроату, замість покращення стану, може призводити до оборотного посилення частоти і тяжкості судом (в тому числі епілептичного статусу) або до появи нового типу судом. Пацієнтам необхідно рекомендувати негайно звернутися до свого лікаря у разі посилення судом (ди= в. розділ «Побічні реакції»).

Ці судоми необхідно диференціювати з тими, що можуть спостерігатися внаслідок фармакокінетичної взаємодії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»), токсичність (ураження печінки або енцефалопатія, див. розділи «Особливості застосування» та «Побічні реакції») або передозування.

Оскільки цей лікарський засіб метаболізується до вальпроєвої кислоти, й= ого не можна комбінувати з іншими лікарськими засобами, що зазнають такої ж трансформації, для уникнення передозування вальпроєвої кислоти (наприклад із вальпроатом семінатрію, вальпромідом).

Ризик ураження печінки.

Умови виникнення. = Відзначено виняткові випадки ураження печінки із тяжкими, а іноді летальни= ми клінічними наслідками. Найвищий ризик спостерігається у немовлят і д= ітей віком до 3 років з тяжкою епілепсією, зокрема це стосується дітей з ураженн= ям головного мозку, розумовою відсталістю та/або генетично зумовленими метаболічними розладами, наприклад мітохондріальними розладами, як-= от дефіцит карнітину, порушення циклу сечовини, мутації POLG або дегенеративними захворюваннями.

У дітей віком від 3 років цей ризик значно знижується і поступово зменшується з віком.

У більшості випадків таке ураження печінки відзначалося протягом перших= 6 місяців лікування, зазвичай протягом 2−12 тижнів, = та найчастіше – при комплексній протиепілептичній терапії.
Ознаки, на які слід звернути увагу. Ранній діагноз базується на клінічній картині. Зокрема, слід враховувати симптоми, що можуть передувати жовтяниці, особливо у пацієнтів групи ризику= (див. вище «Умови виникнення»):

- неспецифічні симптоми, що зазвичай з’являються раптово, наприклад астенія, анорексія, летаргія, сонливість, які іноді пов’язані з повторними випадками блювання та болю у животі;

- у пацієнтів з епілепсією − рецидив епілептичних нападів, незважаючи на належне дотримання рекомендацій з терап= ії.

Пацієнта (або його рідних, якщо пацієнт – дитина) слід поінформувати про необхідність негайно звернутися по медичну допомогу при п= ояві таких симптомів. Необхідно негайно обстежити пацієнта, включаючи проведення клінічних обстежень та лабораторних досліджень функції печінки.<= /span>

Виявлення. Дослідження функції печінки слід провести до початку терапії, а потім регулярно протягом перших 6 місяців лікування, особливо у пацієн= тів групи підвищеного ризику. У разі зміни супутнього лікування, відомого своєю гепатотоксичністю для печінки (збільшення дози або нове лікування), необхідно повторно провести дослідження функції печінки (див. також розділ «Взаємодія з іншими лікарськ= ими засобами та інші види взаємодій» щодо ризику ураження печінки саліцилатами, іншими протисудомними засобами, включаючи канабідіол). Крім звичай= них досліджень, найбільш інформативними є дослідження, що відображають синтез білка, особливо протромбіновий час. У разі підтвердження патоло= гічно низького рівня протромбінового часу, особливо у зв’язку з іншими біологічни= ми патологічними показниками (значне зниження рівнів фібриногену та факторів коагуляції, підвищення рівня білірубіну та печінкових ферментів), необхідно негайно припинити терапію препаратом Депакін^=
Ò. Як застережний захід та при одночасній терапії саліцилатами слід також припинити їх застосування, оскільки вони мають такий самий метаболічний шля= х.

Панкреатит.= Дуже рідко спостерігалися випадки панкреатиту, іноді з летальним наслідком. Він може виникати незалежно від віку пацієнта та тривалості лікування, особливо високий цей ризик у дітей раннього віку. Панкреатит з несприятливим клінічним наслідком, як правило, спостерігається у дітей молодшого віку або у пацієнтів з тяжкою епілепсією, ураженням головного моз= ку або у тих, хто отримує політерапію протиепілептичними препаратами.

Якщо панкре= атит розвивається на тлі печінкової недостатності, то ризик виникнення летальних випадків значно зростає.

У разі виникнення гострого болю в животі або таких шлунково-кишкових симптомів, як нудота, блювання та/або відсутність апетиту, слід зважити діагноз панкреати= ту і пацієнтам з підвищеними рівнями ферментів підшлункової залози необхідно відмінити препарат та вжити необхідних заходів альтернативної терапії.=

Дітям віком= до 3 років препарат Депакін^Ò слід застосовувати лише як монотерапію. Пацієнтам цієї вікової групи терапію слід розпочинати лише після порівняння клінічних переваг та ризику ураження печінки або розвитку панкреатиту (див. р= озділи «Особливості застосування. Ризик ураження печінки» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Рекомендується виконувати ана= лізи крові (розгорнутий загальний аналіз крові із визначенням вмісту тромбоцитів, оцінка часу кровотечі і показників зсідання крові) до призначення препарату, потім через 15 днів та при завершенні лікування, а також перед проведенням будь-яких хірургічних втручань і у разі виникнення гематом або спонтанних кровотеч (див. розділ «Побічні реакції»).

Слід уникати одночасного призначення дітям похідних саліцилатів у зв'язку з ризиком гепатотоксичності і ризиком кровотеч (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).=

У пацієнтів= з нирковою недостатністю слід враховувати підвищені концентрації вальпроєвої кислоти в кровообігу і відповідним чином знижувати дозу препарату.

Цей лікарсь= кий засіб протипоказаний до застосування пацієнтам з недостатністю ферментів ци= клу сечовини. У таких пацієнтів було описано декілька випадків гіперамоніємії зі ступором або комою (див. розділ «Протипоказання»).

Дітям, в анамнезі яких є печінкові та шлунково-кишкові розлади нез’ясованого походже= ння (відсутність апетиту, блювання, гострі епізоди цитолізу), епізоди летаргії = або коми, затримка розумового розвитку або у сімейному анамнезі яких відмічають= ся випадки смерті новонародженого або немовляти, перед початком будь-якої тера= пії вальпроатом необхідно виконати аналізи з оцінкою метаболічних показників та особливо тести з оцінки вмісту аміаку в крові натще і після прийому їжі.

Хоча відомо= , що цей лікарський засіб обумовлює імунологічні розлади лише у виняткових випад= ках, пацієнтам із системним червоним вовчаком слід зважити співвідношення користь/ризик.

На початку лікування слід проінформувати пацієнта про ризик збільшення маси тіла, і для зведення цього ефекту до мінімуму необхідно вжити відповідних заходів.
Суїцидальні думки і поведінка. Повідомлялося про випадки виникнення суїцидал= ьних думок і поведінки у пацієнтів, що лікувалися протиепілептичними препаратами= за декількома показаннями. Метааналіз даних, отриманих у ході рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень протиепілептичних препаратів, також показ= ав невелике збільшення ризику появи суїцидальних думок і поведінки. Механізм ц= ього ефекту невідомий, і доступні на сьогодні дані не дають можливості виключити підвищення цього ризику на фоні застосування вальпроату.<= /p>
У зв’язку з цим слід спостерігати за станом пацієнтів для своєчасного виявлення суїцидальних думок та поведінки і призначати належну терапію. Пацієнтів (та осіб, які за ними доглядають)= слід попереджати, що при появі ознак суїцидальних думок або поведінки слід негай= но звернутися по медичну допомогу.

Пацієнти з відомим або підозрюваним мітохо= ндріальним захворюванням. Вальпроат може провокувати або погіршувати клінічні ознаки існуючих мітохондріальних захворювань, викликаних мутаціями мітохондріальної ДНК, а також ядерного ге= на, що кодує мітохондріальний фермент полімеразу гамма (POLG).

Зокрема, у пацієнтів зі спадковими нейрометаболічними синдромами, викликаними мутаціями у гені POLG (наприклад= із синдромом Альперса-Гуттенлохера), повідомлялося про випадки спричиненої вальпроатом гострої печінкової недостатності та випадки смерті через поруше= ння функції печінки. Пов’язані з POLG порушення слід підозрювати у пацієнтів, я= кі мають випадки пов’язаних з POLG порушень у родинному анамнезі або у яких є симптоми, що вказують на існування такого порушення, в тому числі (але не обмежуючись нижченаведеним) енцефалопатію нез’ясованого походження, рефракт= ерну епілепсію (вогнищева, міоклонічна), епілептичний статус на момент обстеж= ення, відставання у розвитку, регресію психомоторних функцій, аксональну сенсомоторну нейропаті= ю, міопатію, мозочкову атаксію, офтальмоплегію або ускладнену мігрень з потили= чною аурою. Дослідження на наявність мутації POLG слід виконувати відповідно до поточної клінічної практики діагностичної оцінки таких порушень (див. розділ «Протипоказання»).

Порушення циклу сечовини та ризик розвитку гіперамоніємії. При підозрі на ферментатив= ний дефіцит циклу сечовини перед початком лікування слід провести метаболічні дослідження через ризик гіперамоніємії при застосуванні вальпроату (див. «Ризик ураження печінки», «Ризик розвитку гіпокарнітинемії»).

Ризик розвитку гіпокарнітинемії

Введення вальпроату може спричинити виникнення або погіршення гіпокарнітинемії, наслідком чого може = бути гіперамоніємія (що може призвести до гіперамоніємічної енцефалопатії). Інші симптоми, як-от токсичність для печінки, гіпокетотична гіпоглікемія, міопатія, включно з кардіоміопатією, рабдоміолізом, синдромом Фанконі, спостерігалися переважно в пацієнтів із факторами ризику гіпокарнітинемії або вже наявною гіпокарнітинемією. Вальпроат може знижувати рівень карнітину в крові та тканинах і, отже, порушувати мітохондріальний метаболізм, включно із мітохондріальним циклом сечовини. До групи пацієнтів= з підвищеним ризиком симптоматичної гіпокарнітинемії під час лікування вальпроатом належать пацієнти із порушеннями обміну речовин, зокрема мітохондріальними порушеннями, пов’язаними з карнітином (див. «Пацієнти з відомим або підозрюваним мітохондріальним захворюванням», «Порушення циклу сечовини та ризик розвитку гіперамоніємії»), порушенням приймання карнітину, пацієнти віком до 10 років, пацієнти, які одночасно застосовують півалат-кон’юговані лікарські засоби або інші протиепілептичні засоби.

Пацієнтів слід попередити п= ро необхідність негайно повідомляти про будь-які ознаки гіперамоніємії, як-от атаксія, порушення свідомості, блювання, для подальшого дослідження. У разі появи симптомів гіпокарнітинемії слід розглянути можливість застосування карнітину.

Пацієнтам з відомим системн= им первинним дефіцитом карнітину й корекцією гіпокарнітинемії слід заст= осовувати вальпроат лише у разі, якщо переваги лікування вальпроатом у цих пацієнтів перевищують ризики й немає відповідної терапевтичної альтернативи. Стан цих пацієнтів слід ретельно контролювати щодо рецидиву гіпокарнітинемії.

Пацієнтів з основним дефіци= том карнітин-пальмітоїлтрансферази (КПТ) II типу слід попередити про підвищений ризик розвитку рабдоміолізу під час приймання вальпроату. Для цих пацієнтів слід розглянути можливість застосування добавок карнітину. Див. т= акож розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій», «Побічні реакції», «Передозування».

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Цей лікарський засіб не рекомендується призначати одночасно з ламотриджином і пенемами (карбопенемами) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Оскільки цей лікарський засіб містить 105 мг сорбітолу в 1 мл, не рекомендується застосовувати його паціє= нтам з непереносимістю фруктози. Цей пр= епарат не рекомендується застосовувати пацієнтам з непереносимістю фруктози, синдр= омом мальабсорбції глюкози і галактози або недостатністю сахарази-ізомальтази (рідкісні спадкові захворювання).

Цей лікарський засіб містить парагідроксибензоати і може викликати алергічні реакції (можливо, сповільне= ного типу).

Цей лікарський засіб містить = менше 1 ммоль (23 мг) натрію на 100 мг вальпроату натрію, тому можна сказати, що він не містить натрію. Це необхідно брати до уваги пацієнтам, що дотримуються суворої дієти з низьким вмістом натрію.

Когнітивні або екстрапірамідні розлади. Когнітивні або екстрапірамідні розлади можуть супроводжуватися ознаками атрофії головного мозку за даними візуалізаційних обстежень. Через це цей т= ип клінічної картини може помилково інтерпретуватися як деменція або хвороба Паркінсона. Ці розлади є оборотними після відміни препарату (див. розділ «Побічні реакції»).

Пацієнтів із супутнім дефіцитом карнітин-пальмітоїлтрансферази (КПТ) ти= пу ІІ слід попередити про підвищений ризик розвитку рабдоміолізу при прийомі вальпроату.

Алкоголь. Під час лікування вальпроатом не слід вживати алкогольні напої.<= /o:p>

Вплив на діагностичні методи. Оскільки вальпроат виводитьс= я в основному нирками, частково у формі кетонових тіл, аналіз сечі на кетонові = тіла може дати хибнопозитивний результат у пацієнтів з цукровим діабетом.

Застосування у період вагітно= сті або годування груддю.

Вальпроат протипоказаний (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосуванн= я»):

<= span style=3D'mso-list:Ignore'>-&= nbsp;      п= ід час вагітності, за винятком випадків, коли інші методи лікування є неефективними чи погано переносяться;

-     &nbs= p; жінкам репродуктивного віку, для яких не виконані умови Програми запобігання вагітності.

Вагітність.

Тератогенність і вплив на розвиток нервової системи. =

Застосування вальпроату як монотерапії або у складі політерапії, в тому числі з іншими протиепілептичними засобами, часто асоціюється з несприятлив= ими клінічними наслідками вагітності. <= /a>Доступні дані свідчать про підвищений ризик тяжких вад розвитку та розл= адів центральної нервової системи при монотерапії та комбінованій терапії вальпроатом у порівнянні з такими у популяції, яка не отримувала вальпроат.= Показано, що вальпроат прони= кає через плацентарний бар’єр як у тварин, так і в людей (див. розділ «Фармакокінетика»). У тварин тератогенний ефект був продемонстрований на ми= шах, щурах та кролях (див. розділ «Доклінічні дані з безпеки»).

Вроджені вади розвитку.

Метааналіз, в який було включено дослідження-реєстри та когортні дослідження, показав, що приблизно у 11 % дітей, народжених жінками з епілепсією, які отримували монотерапію вальпроа= том під час вагітності, були тяжкі вроджені вади розвитку. Такий ризик найбільш частих вад розвитку є вищим, ніж в загальній популяції, де ризик становить = приблизно 2−3 %.

Ризик розвитку тяжких вроджених вад у дітей, які зазнали внутрішньоутробного впливу комбінованої терапії протиепілептичними засобами, включаючи вальпроат, вищий, ніж при комбінованій терапії протиепілептичними засобами без вальпроату. Цей ризик є дозозалежним при монотерапії вальпроатом, а наявні дані свідчать про те, що він є дозозалежним і при комбінованій терапії з вальпроатом. Проте встановити граничне значення дози, нижче якого ризик відсутній, не вдається.

Наявні дані свідчать про збільшену частоту малих та значних вад розвитк= у. Найбільш часті вади розвитку включають дефекти розвитку нервової трубки (приблизно 2−3 %), лицевий дизморфізм, незрощення верхньої губи та піднебіння, краніосте= ноз, дефекти розвитку серця, нирок та сечостатевої системи (особливо гіпоспа= дія), дефекти розвитку кінцівок (в тому числі білатеральну аплазію променевої кістки) та множ= инні аномалії різних систем організму.

Вплив вальпроату in utero також може призвести до порушень або втрати слуху внаслідок вад розвитку вуха та/або носа (вторинний ефект) та/або прямого токсичного впливу на слухову функцію. Описуються випа= дки одно- та двобічної глухоти або порушень слуху. Не в усіх випадках повідомля= лося про наслідки. Коли про наслідки повідомлялося, у більшості випадків порушен= ня не були усунені.

Внутрішньоутробний вплив вальпроатів може призв= ести до вад розвитку очей (включаючи колобоми, мікрофтальм), про які повідомляло= ся в поєднанні з іншими вродженими вадами розвитку. Ці вади розвитку очей можуть вплинути на зір.

Порушення розвитку нервової системи.

Ная= вні дані свідчать про те, що внутрішньоутробна експозиція вальпроату збільшує ризик виникнення порушень розвитку нервової системи у дітей, які піддавались його впливу. Цей ризик розвитку розладів нервової системи (включаючи аутизм)= , ймовірно, є дозозалежним при застосуванні вальпроа= ту як монотерапії, проте встановити на підставі наявних даних граничне значен= ня дози, нижче якого ризик відсутній, не вдається.

При застосуванні вальпроату в комбінації з інши= ми протиепілептичними препаратами під час вагітності ризик розвитку розладів нервової системи у дітей також значно збільшувався у порівнянні з дітьми у загальній популяції або з дітьми, матері яких хворіли на епілепсію, але не отримували лікування.

Точ= ний період вагітності, під час якого існує ризик таких ефектів, не визначений, = але не можна виключити можливість того, що ризик існує протягом усього періоду вагітності.

Дос= лідження з участю дітей дошкільного віку, які при внутрішньоутробному розвитку піддавались впливу вальпроату, що застосовувався як монотерапія, показали, що приблизно в 30−40 % випадків відзначали= сь затримки їхнього розвитку, такі як затримка розвитку мовлення та ходьби, зниження інтелектуальних функцій, недостатні мовні навики (розмовна мова та розуміння мови) та порушення пам’яті.

Коефіцієнт інтелекту (IQ), що визначався у дітей шкільного віку (віком 6 років), які при внутрішньоутробн= ому розвитку піддавались впливу вальпроату, був у середньому на 7−10 балів нижчим, ніж у дітей, які піддавались впливу інших протиепілептичних засобів. Хоча роль інших факторів не може бути виключена, є доказові дані про те, що ризик зниження інтелектуальних функцій у дітей, які піддавались впливу вальпроату in utero, може не залежати від материнського рівня IQ.

Дані щодо довгострокових наслідків є обмеженими.

Наявні дані популяційного дослідження свідчать, що у дітей, які піддавались впливу вальпроату in u= tero, існує підвищений ризик розладів аутистичного спектра (приблизно в 3 рази) та дитячого аутизму (приблизно в 5 разів) у порівнянні із досліджуваною популяцією, що не піддавалась впливу вальпроату.

Доступні дані іншого популяційного дослідження показують, що у дітей, які піддавались впливу вальпроату in utero, існує підвищений ризик розвитку синдрому дефіци= ту уваги при гіперактивності (СДУГ) (приблизно в 1,5 раза) порівняно з популяц= ією дослідження, яка не зазнала впливу вальпроату.

= Жінки репродуктивного віку. Препарат Депакін^=
=
Ò не слід застосовувати жінкам репродуктивного віку, за винятком випадкі= в, коли інші засоби лікування є неефективними або погано переносяться пацієнтк= ою. У разі неможливості застосування інших засобів лікування препарат Депакін^=
Ò можна призначити лише за умови дотримання вимог Програми запобігання вагітності (див. розділ «Особливості застосування»), зокрема:

<= span style=3D'mso-list:Ignore'>·&nb= sp;         пацієнтка не є вагітною (негативні результати аналізу на вагітність з використанням плазми крові= з чутливістю щонайменше 25 мМО/мл на початку лікування та періодично під час лікування);

<= span style=3D'mso-list:Ignore'>·&nb= sp;         пацієнтка використовує принай= мні один ефективний метод контрацепції;

<= span style=3D'mso-list:Ignore'>·&nb= sp;         пацієнтка поінформована про ризики застосування вальпроату під час вагітності.

Жінкам репродуктивного віку необхідно виконувати повторну оцінку співвідношення користь/ризик через регулярні інтервали часу на фоні лікування (принаймні щорічно).<= /span>

Естрогенвмісні препарати. Препарати, що містять естрогени, в тому числі естрогенвмісні гормональні контрацептиви, можуть збільшувати кліренс вальпроату, що, як вважається, у свою чергу призводить до зниження концентрацій вальпроату в сироватці крові та потенційно може знизити ефективність вальпроату (див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засоб= ами та інші види взаємодій»).

Якщо жінка планує вагітність<= /span>. Лікування вальпроатом жінок, які планують завагітніти або які є вагітними, необхідно переоцінити спеціалісту, досвідченому у лікуванні епілепсії. По можливості потрібно вжити всіх заход= ів щодо заміни препарату жінкам, які планують завагітніти, відповідним альтернативним методом лікування перед заплідненням та до припинення застосування методів контрацепції (див. розділ «Особливості застосування»). Якщо таке переведення неможливе, необхідно надати додаткову консультацію стосовно ризику застосування вальпроату для ненародженої дитин= и, щоб забезпечити жінку належною інформацією для прийняття інформованого ріше= ння стосовно планування сім’ї.

Прийом препаратів фолієвої кислоти до вагітності та на початку вагітності може знизити ризик виникнення дефектів нервової трубки, які є частими при усіх вагітностя= х. Проте наявні дані не підтверджують, що це запобігає пологовим дефекта= м чи вадам розвитку через експозицію вальпроату.

Вагітні жінки. Застосування вальпроату для лікування епілепсії протипоказано під час вагітності, за винятком випадків, коли відсутнє відповідне альтернативне лікування (див. розді= ли «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Якщо жінка, яка приймає вальпроат, завагітніє, її необхідно негайно направити до спеціаліста для розгляду можливості застосування альтернативних засобів лікування.

Під час вагітності тоніко-клонічні напади та епілептичний статус з гіпоксією у жінки можуть супроводжуватися особливим ризиком смерті вагітної і плода.

Якщо незважаючи на відомі риз= ики застосування вальпроату під час вагітності та після ретельного розгляду можливості застосування альтернативних засобів лікування у виняткових обставинах вагітна жінка має отримувати вальпроат для лікування епілепсії, рекомендується нижчезазначене.

Слід застосовувати найнижчу ефективну дозу та розділити добову дозу вальпроату на кілька доз для прийому впродовж дня. Застосування лікарської форми з пролонгованою дією більш прийнятне у порівнян= ні з іншими лікарськими формами для уникнення високих пікових концентрацій в пла= змі крові (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Усіх вагітних пацієнток, які отримували вальпроат під час вагітності, та їхніх партнерів слід направити = до спеціаліста з досвідом у тератології для проведення оцінки та консультування щодо лікування препаратом під час вагітності.

Необхідно проводити спеціалізований пренатальний моніторинг з метою виявлення можливих дефектів розвитку нервової трубки плода чи інших вад розвитку.

Перед пологами. Перед пологами у вагітної слід виконати аналізи з оцінкою показників згортання крові, включаючи, зокрема, визначення вмісту тромбоцитів, рівнів фібриногену та часу згортання крові (активований частковий тромбопластиновий час, аЧТЧ).

Ризик в неонатальний період. Дуже рідко повідомлялося про випадки геморагічного синдрому в новонароджених, чиї матері приймали вальпроат під час вагітності. Даний геморагічний синдром пов’язаний з тромбоцитопенією, гіпофібриногенемією та/= або зниженням рівня інших факторів згортання крові. Також повідомлялось про афі= бриногенемію, що може призвести до летального наслідку. Проте потрібно відрізняти цей син= дром від зниження рівня вітаміну К, спричиненого фенобарбіталом та індукторами ферментів. Нормальні результати оцінки показників гемостазу у матері не дають можливості виключити порушення гемостазу у її новонародженої дитини. У зв’язку з цим у новонароджених потрібно визначити кількість тромбоцит= ів, рівень фібриногену в плазмі крові, провести коагуляційні проби та визначити фактори згортання крові одразу після народження.

Повідомляло= ся про випадки гіпоглікемії в новонароджених, чиї матері приймали вальпроат під час третього триместру вагітності.

Повідомляло= ся про випадки гіпотиреозу в новонароджених, чиї матері приймали вальпроат під= час вагітності.

У новонароджених, чиї матері приймали вальпроат під час останнього триместру вагітності, може розвинутися синдром відміни (зокрема, у вигляді нервового збудження, роздратованості, підвищеної збудливості, підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, гіперкінезії, тонічних розладів, тремору, судом та розладів смоктання).

Контроль стану новонароджених/дітей старшого віку. У дітей, які зазнали впливу вальпроату під час свого внутрішньоутробного розвитку, слід здійснювати ретельний контроль показників нервово-психічного розвитку і за необхідності якомога раніше призначити відповідне лікування.

Годування груддю.<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-ansi-language:UK;mso-fareast-= language: UK'> Вальпроат екскретується в грудне молоко людини в концентрації, що становить від 1 до 10 % його рівня у плазмі крові матері. У новонароджених/немовлят, чиї матері отримували лікування цим препаратом, спостерігались розлади з боку крові (див. розділ «Побічні реакції»). <= /o:p>

Рішення щодо того, припинити годування груддю чи припинити/утриматись від прийому препарату Депакін^=
Ò, слід приймати з огляду на користь грудного вигодовування для дитини та користь лікування для жінки.

Фертильність.

Були повідомлення про випадки аменореї, полікістозу яєчників та підвищення рівнів тестостерону в жінок, я= кі приймали вальпроат (див. розділ «Побічні реакції»). Застосування вальпроату може також призвести до порушення фертильної функції в чоловіків (зокрема, до зниження рухливості сперматозоїдів) (див. розділ «Побічні реакції»). У випадках, про які було повідомлено, зазначається, що фертильна дисфункція є оборотною та зникає після припинення лікування препаратом. У деяких випадках зазначається, що порушення фертильності є оборотним і зникає щонайменше через 3 місяці після припинення лікування препаратом. Обмежена кількість зареєстрованих випадків свідчить про те, що значне зниже= ння дози, ймовірно, покращить фертильність. Проте в деяких інших випадках оборотність чоловічого безпліддя була невідома.

= Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами. Пацієнтів, особливо тих, що керують автомобілем або використовують інші механізми, необхідно попередити про небезпеку виникнення сонливості, особли= во у разі комбінованої протиепілептичної терапії або у разі комбінації препарату= з іншими лікарськими засобами, які спричиняють сонливість. =

<= /b>

Спосіб застосування та дози. =

Діти жіночої статі, жінки репродуктивного віку.<= /u>

Лікування вальпроатом повинно бути ініційоване та контролюватися спеціалістом, який має досвід лікування епілепсії.

Вальпроат не слід застосовувати дітям жіночої статі і жінкам репродуктивного віку, за винятком випадків, коли інші методи лікування є неефективними або непереносимими. В цьому випадку вальпроат призначається відповідно до вимог Програми запобігання вагітності (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Препарат призначений для перо= рального застосування. Для відкриття флакона необхідно натиснути на кришку та поверн= ути її. Після застосування препарату флакон необхідно ретельно закрити. Сироп с= лід приймати лише за допомогою шприца для перорального введення (з поршнем біло= го кольору), що постачається в коробці з препаратом. Доза на одне введення вказана на поршні шприца (дозуючого пристрою). Дозу можна побачити безпосередньо на шкалі, що нанесена на дозуючий пристрій, з градуюванням ко= жні 20 мг від 10 мг до 260 мг та проміжним градуюванням 10 мг. Для проміжних доз дозу, що призначається в міліграмах, слід розрахувати, а потім округлити до найближчої відповідної позначки градуювання з урахуванням половини між позначками градуювання.

Препарат бажано приймати під = час їди, розділивши добову дозу

- на 2 прийоми – для дітей ві= ком до 1 року,

- на 3 прийоми – для дітей ві= ком від 1 року.

Середня добова доза становить= :

- немовлята та діти: 30 мг/кг маси тіла (перевагу при застосуванні слід надавати сиропу, пероральному розчину або гранулам пролонгованої дії);=

- підлітки та дорослі: 20–30 мг/кг маси тіла (перевагу при застосуванні слід надавати таблеткам, таблеткам пролонгованої дії або грану= лам пролонгованої дії).

Цей лікарський засіб має призначатися у міліграмах.

Флакон із сиропом укомплектов= аний шприцом (дозуючий пристрій) для перорального введення препарату.

Початок лікування.= Оптимальної дози для пацієнта, який вже застосовує протиепілептичні засоби, що замінюються препаратом Депакін^Ò, слід досягати поступово, приблизно протягом 2 тижнів. Потім, залежно від ефективності лікування, зменшувати дозу іншого протиепілептичного засобу.

Для пацієнта, який не застосо= вує інші протиепілептичні препарати, дозу збільшувати поступово кожні 2–3 дні, = щоб досягти оптимальної дози приблизно протягом тижня.

У разі необхідності комбінова= ного лікування з іншими протиепілептичними препаратами їх додавати поступово (ди= в. «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнтам з нирковою недостатністю може бути потрібне зменшення дози або збільшення дози пацієнтам, які перебувають на гемодіаліз= і. Вальпроат натрію підлягає діалізу (див. розділ «Передозування»). Дозу слід змінювати відповідно до клінічного спостереження за станом пацієнта (див. розділ «Особливості застосування»).

= Діти. Препарат можна застосовувати в педіатричній практиці.

З лікарських форм для перорального застосування для призначення дітям віком до 11 років найкраще підходить сироп.

Передозування. <= o:p>

Кл= інічна картина тяжкого гострого передозування зазвичай включає більш або менш глиб= оку кому без збудження з гіпотонією м= ’язів, гіпорефлексією, міозом, ослабленням автономної дихальної функції та метаболічним ацидозом, артеріальною= гіпотензією та судинним колапсом/шоком.

Оп= исано декілька випадків розвитку внутрішньочерепної гіпертензії, пов’язаної з набряком мозку.

Не= відкладна допомога в стаціонарі повинна включати: у разі необхідності − промива= ння шлунка, забезпечення ефективного діурезу, постійне спостереження стану серцево-судинної та дихальної систем. У дуже тяжких випадках при необхіднос= ті слід проводити екстраренальне очищення крові.

За= галом прогноз такого передозування є сприятливим. Однак відомі декілька випадків з летальним наслідком.

Наявність вмісту натрію у скл= аді вальпроату може призвести до гіпернатріємії при передозуванні.

У разі передозування вальпроату, що призводить до гіперамоніємії, карнітин можна вводити внутрішньовенно для нормалізації рівня аміаку.

Побічні реакції.
Побічні ефекти класифікуються залежно від частоти розвитку: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); рідко (≥1/10 000, <1/1000); дуже рідко (≥1/10 000), частота невідома (не можна оцінити за доступними даними).

Вроджені, родинні та генетичні розлади. Вроджені ва= ди розвитку та порушення розвитку нервової системи (див. розділ «Особливості застосування» та «Застосування у період вагітності або годуван= ня груддю»).

Розлади з боку крові та лімфатичної системи.

Часто: анемія, тромбоцитопенія.

Повідомлялося про випадки дозозалежної тромбоцитопенії, які, як правило, виявлялися у систематичному порядку і не мали жодних клінічних наслідків.

У пацієнтів з асимптомною тромбоцитопенією просте зниження дози лікарсь= кого засобу, якщо можливо, з урахуванням рівня тромбоцитів і контролю захворюван= ня, зазвичай призводить до усунення тромбоцитопенії.

Нечасто: лейкопенія, панцитопенія.

Рідко: аплазія кісткового мозку або еритроцитарна аплазія, агранулоцитоз, макроцитарна ане= мія, макроцитоз.

Результати досліджень.

Часто: збільшення маси тіла*.

Рідко: зниження р= івня факторів коагуляції (щонайменше одного), патологічні результати тестів на коагуляцію (наприклад подовження протромбінового часу, подовження активован= ого часткового тромбопластинового часу, подовження тромбінового часу, підвищення показника міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС)) (див. розділи «Особливості застосування» та «Застосування у період вагітності або годуван= ня груддю»), дефіцит вітаміну B8 (біотину) / дефіцит біотинідаз= и.

* Оскільки збільшення маси ті= ла є фактором ризику для синдрому полікістозу яєчників, слід ретельно контролюва= ти масу тіла пацієнток (див. розділ «Особливості застосування»).

Розлади з боку нервової системи. =

Дуже часто: тремор.

Часто: екстрапірамідні розлади**, ступор*, седація, судоми*, порушення пам’яті, головний біль, ністагм, нудота або запамо= рочення.

Нечасто: кома*, енцефалопатія*, летаргія*, оборотний синдром паркінсонізму**, атаксія, парестезія.

Рідко: диплопія, когнітивні порушення з поступовим початком та прогресуючим розвитком (що можуть прогресувати аж до повної деменції), які були оборотни= ми протягом кількох тижнів або кількох місяців після відміни препарату**.

* Повідомлялося про випадки ступору й летаргії, що ін= оді призводили до транзиторної коми (енцефалопатії) під час застосування вальпроату. Після його відміни або зниження до= зи їхні прояви зменшувалися. Найчастіше = це відбувається під час комбінованої терапії (особливо із застосуванням фенобарбіталу або топірамату) або після різк= ого збільшення дози вальпроату натрію.

** Ці симптоми можуть супроводжуватися ознаками атрофії головного мозку за даними візуалізаційних обстежень.

Розлади з боку органів слуху та вушного каналу.
Часто: втрата слуху.

Розлади з боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостінн= я.

Нечасто: плевраль= ний випіт.

Шлунково-кишкові розлади.

Дуже часто: нудота.

Часто: блювання, захворювання ясен (в основному гіперплазія ясен), стоматит, біль у верхній частині живота, діарея, які можуть спостерігатися на початку лікування та зазвичай минають через кілька днів без необхідності відміняти препарат. =

Нечасто: па= нкреатит, іноді з летальним наслідком, який вимагає негайної відміни препарату (див. розділ «Особливості застосування»).

Розлади з боку нирок та сечовивідного тракту.

Часто: нетримання сечі.

Нечасто: ниркова недостатність.

Рідко: енурез, тубулоінтерстиційний нефрит, оборотний синдром Фанконі.

Розлади з боку шкіри та підшкірної клітковини.

Часто: транзиторна та/або дозозалежна алопеція, ураження нігтів= та нігтьового ложа.

Нечасто: ангіоневротичний набряк, шкірні реакції, ураження волосся (такі як незвичайна текстура волосся, зміна кольору волосся, аномальний ріст волосся).

Рідко: токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса − Джонсона, мультиформна еритема, синдром гіперчутливості до препарату, <= /span>DRESS-синдром (синдром медикаментозного висипання з еозинофілією та системною симптоматикою) або синдром медикаментозної гіперчутливості до препарату.

Ендокринні розлад= и.

Нечасто: синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону, гіперандрогенія (гірсутизм, вірилізм, акне, андрогенна алопеція та/або збіл= ьшення рівнів андрогенних гормонів).

Рідко: гіпотиреоз (див. розділ «Застосування у пері= од вагітності або годування груддю»).

Метаболічні та аліментарні розлади.

Часто: гіпонатріє= мія.

Рідко: гіперамоніємія* (див. розділ «Особливості застосування»), ожиріння.

= * Можуть виникати поодинокі випад= ки помірної гіперамоніємії без змін у результатах функціональних тестів печінки, особливо на фоні пол= ітерапії, які не потребують припинення лікування. Однак також повідомлял= ося про випадки гіперамоніємії, яка супроводжувалася неврологічними симптомами (що можуть прогресувати до коми) та потребувала подальшого обстеження (див. так= ож розділ «Особливості застосування»: Порушення циклу сечовини та ризик розвитку гіперамоніємії. Ризик розвитку гіпокарнітинемії).

Невідомо: гіпокарнітинемія (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Доброякісні, злоякісні та невизначені новоутворення (в тому числі кісти та поліпи).

Рідко: мієлодиспластичні синдроми.

Розлади з боку судин.

Часто: геморагії (див. розділ «Особливості застосування»).

Нечасто: шкірний васкуліт, переважно лейкоцитокластичний васкуліт

Загальні розлади.

Нечасто: гіпотермія, нетяжкі периферичні набряки.
Гепатобіліарні розлади.

Часто: ураження печінки (див. розділ «Особливості застосування»).

Розлади з боку репродуктивної системи<= /u> та молочних залоз.

Часто: нерегулярні менструації.

Нечасто: аменорея.

Рідко: безпліддя в чоловіків (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»), полікістозні яєчн= ики.

Розлади з боку опорно-рухового апарату, сполучної тканини та кісток.

Нечасто: зниження мінеральної щільності кісткової тканини, остеопенія, остеопороз, переломи у пацієнтів, які отримували тривале лікування вальпроатом. Механізм, за допом= огою якого вальпроат впливає на метаболізм кісткової тканини, не визначений.

Рідко: гострий системний червоний вовчак (див. розділ «Особливості застосування»), рабдоміоліз (див. розділ «Особливості застосування»).

Розлади з боку психіки.

Часто: психоз, галюцинації, агресія*, збудження*, синдром дефіциту уваг= и*.

Рідко: поведінкові розлади*, психомоторна гіперактивність*, труднощі з навчанням*.

* Ці ефекти спостерігаються переважно у дітей.

Діти.

Профіль безпеки застосування вальпроату у дітей такий же, як і у дорослих, але деякі побічні реакції є б= ільш серйозними або переважно спостерігаються у дітей. Існує особливий ризик тяж= кого ураження печінки у немовлят і дітей молодшого віку, особливо віком до 3 рок= ів. Діти молодшого віку також піддаються особливому ризику розвитку панкреатиту= . Ці ризики зменшуються з віком (див. розділ «Особливості застосування»). Психіч= ні розлади, такі як агресія, збудження, порушення уваги, аномальна поведінка, психомоторна гіперактивність і розлад навчання, спостерігаються переважно у дітей.

Повідомлення про підозрювані побічні реакції.

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакці= й та відсутності ефективності лікарського засобу через автоматизовану інформацій= ну систему з фармаконагляду за посиланням: .

Термін придатності. 2 роки.

Термін придатності після відкриття флакона − 1 місяць.

Умови зберігання.<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"MS Mincho";text-transform:uppercase;mso-ansi-langu= age: UK;mso-fareast-language:RU'> Збе= рігати у недоступному для дітей місці. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.

Упаковка. № 1: по 150 мл у флаконі; по 1 флакону з дозуючим пристроєм в картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.=

Виробник. Юнітер Ліквід Мануфекчурінг, Франція.

<= /p>
Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.

1-3, але де ля Нест, З.І. ен Сігал, 31770 КОЛОМЬ’Є, Франція.

Заявник. ТОВ «Санофі-Авен= тіс Україна», Україна.