ІНСТРУКЦІЯ
для медично=
го
застосування лікарського засобу
АБИФЛОКС®
(ABYFLOX®)
Cклад:
діюча речовина: levofloxacin;
100 мл розчину містить левофлоксацину гемігідрату еквівалентно
левофлоксацину 500 мг; допоміжні
речовини: натрію хлорид, кислота хлористоводнева розведена, натрію
гідроксид, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Розчин для інфузій.
Основні фізико-хімічні властивості:=
прозорий розчин від світло-жовтого =
до
зеленуватого кольору.
Фармакотера=
певтична
група.
Антибактеріальні засоби групи хінолонів. Фторхінолони. Левофлоксацин.
Код АТХ J01М А12.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Левофлоксацин – це синтетичний антибактеріальний засіб із групи
фторхінолонів, S‑енантіомер рацемічної суміші лікарського засобу
офлоксацину.
Як антибактеріальний засіб із групи фторхінолонів левофлоксацин діє на
комплекс ДНК-гірази та топоізомеразу ІV.
Ступінь бактеріальної активності левофлоксацину залежить від співвіднош=
ення
максимальної концентрації у сироватці крові (Сmax) або площі під
кривою «концентрація-час» (АUC) та мінімальної інгібуючої (пригнічувальної)
концентрації (МІК (МПК)).
Основний механізм резистентності є наслідком мутації у генах gyr-A. In vitro існує перехресна резистен=
тність
між левофлоксацином та іншими фторхінолонами.
Завдяки механізму дії зазвичай не існує перехресної резистентності між
левофлоксацином та іншими класами антибактеріальних засобів.
Рекомендовані Європейським комітетом з тестування антимікробної чутливо=
сті
(EUCAST) граничні значення МІК для левофлоксацину, що відділяють чутливі
мікроорганізми від організмів проміжно чутливих (помірно резистентних) та
проміжно чутливі від резистентних організмів, представлені у таблиці 1
тестування МІК (мг/л).
Таблиця 1
Клінічні граничні значення МІК EUCAST для левофлоксацину (20.06.2006)
|
Патоген |
Чутливі |
Резистентні |
|
Enterobac=
teriacae |
≤ 1 мг/л |
> 2 мг/л |
|
Pseudomon=
as
spp. |
≤ 1 мг/л |
> 2 мг/л |
|
Acinetoba=
cter
spp. |
≤ 1 мг/л |
> 2 мг/л |
|
Staphyloc=
occus
spp. |
≤ 1 мг/л |
> 2 мг/л |
|
S.pneumon=
iae1 |
≤ 2 мг/л |
> 2 мг/л |
|
Streptoco=
ccus
A, B, C, G |
≤ 1 мг/л |
> 2 мг/л |
|
H. influe=
nzae
M.
catarrhalis2 |
≤ 1 мг/л |
> 1 мг/л |
|
Межові значення, не пов’язані з видами3 |
≤ 1 мг/л |
> 2 мг/л |
|
1 Граничне значення МІК між чутливими та проміжно
чутливими (помірно резистентними) штамами було збільшено з 1 до 2 з метою
стримування росту диких штамів цього мікроорганізму, що демонструють
варіабельність зазначеного параметра. Граничні значення стосуються терапії
високих доз. 2 Штами з величинами МІК, вищими від граничного значе=
ння
між чутливими та проміжно чутливими (помірно резистентними) штамами, є ду=
же
рідкісними або про них ще не повідомляли. Тести на ідентифікацію та
протимікробну чутливість на будь-якому такому ізоляті слід повторити і, я=
кщо
результат буде підтверджено, надіслати ізолят у довідкову лабораторію. 3 Граничні значення МІК, не пов’язані з видами, були
визначені переважно за даними фармакокінетики/фармакодинаміки та не залеж=
ать
від розподілу МІК певних видів. Граничні значення МІК використовують лише для видів, яким не було
визначено конкретне для виду межове значення, та не використовуються для
видів, де не рекомендується тестування на чутливість чи для яких існує
недостатньо доказів щодо сумнівних видів (Enterococcus,
Neisseria, грамнегативні анаероби). |
Рекомендовані CLSI (Інститутом клінічних та лабораторних стандартів, ра=
ніше
– NCCLS) граничні значення МІК для левофлоксацину, що відділяють чутливі від
проміжно чутливих організмів та проміжно чутливі від резистентних організмі=
в,
представлено у таблиці 2 для тестування МІК (мкг/мл) чи диско-дифузного мет=
оду
(діаметр зони [мм] з використанням диска з левофлоксацином 5 мкг).
Таблиця 2
Рекомендовані CLSI граничні значення МІК та диско-дифузного методу для
левофлоксацину (М100-S17, 2007)
|
Патоген |
Чутливі |
Резистентні |
|
Enterobac=
teriacae |
≤ 2 мкг/мл ≥17 мм |
≥ 8 мкг/мл ≤ 13 мм |
|
Не Enterobacteriacae |
≤ 2 мкг/мл ≥17 мм |
≥ 8 мкг/мл ≤ 13 мм |
|
Acinetoba=
cter
spp. |
≤ 2 мкг/мл ≥17 мм |
≥ 8 мкг/мл ≤ 13 мм |
|
Stenotrop=
homonas
maltophilia |
≤ 2 мкг/мл ≥17 мм |
≥ 8 мкг/мл ≤ 13 мм |
|
Staphyloc=
occus
spp. |
≤ 1 мкг/мл ≥19 мм |
≥ 4 мкг/мл ≤ 15 мм |
|
Enterococ=
cus
spp. |
≤ 2 мкг/мл ≥17 мм |
≥ 8 мкг/мл ≤ 13 мм |
|
H. influe=
nzae M.
catarrhalis1 |
≤ 2 мкг/мл ≥17 мм |
|
|
Streptoco=
ccus
pneumoniae |
≤ 2 мкг/мл ≥17 мм |
≥ 8 мкг/мл ≤ 13 мм |
|
Бета-гемолітичний Streptococc=
us |
≤ 2 мкг/мл ≥17 мм |
≥ 8 мкг/мл ≤ 13 мм |
|
1 Відсутність або рідкісне поширення резистентних шта=
мів
попередньо виключає визначення будь-яких інших категорій результатів, окр=
ім
«чутливі». Для штамів, що дають результати, які свідчать про «нечутливу»
категорію, ідентифікацію організмів та результати тестів на протимікробну
чутливість, потрібно підтвердити довідковою лабораторією з використанням
еталонного методу розведень CLSI. |
Антибактеріальний спектр=
Поширеність резистентності для вибраних видів може варіювати географічн=
о та
з часом. Бажано отримати локальну інформацію про резистентність, особливо п=
ри
лікуванні тяжких інфекцій. При необхідності слід звернутися за порадою до
спеціаліста, коли місцева поширеність резистентності є такою, що корисність
агента щонайменше при деяких типах інфекцій є сумнівною.
Зазвичай чутливі види
Аеробні грампозитивні бактерії
Staphylococcus aureus
Аеробні грамнегативні бактерії
Burkholderia cepacia**, Eikenella
corrodens, Haemophilus influenz=
ae*,
Haemophilus para- influenzae*, =
Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae*, Moraxella
catarrhalis*, Pasteurella multo=
cida,
Proteus vulgaris, Providencia rettgeri.
Анаеробні бактерії
Peptostreptococcus.
Інші
Chlamydophila pneumoniae=
*, Chlamydophila
psittaci, Chlamidia trachomatis=
, Legionella pneumophila*, Mycoplasma pneumoniae*, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.
Види, для яких набута (вторинна) резистентність може бути проблематично=
ю.
Аеробні грампозитивні бактерії
Enterococcus faecalis
Аеробні грамнегативні бактерії
Acinetobacter baumannii<=
span
lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso=
-fareast-font-family:
"Times New Roman";mso-ansi-language:UK'>*, Citrobacter
freundii*, Enterobacter aerogen=
es,
Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae*, Escherichia coli*, Morganella morganii*, P=
roteus
mirabilis*, Providencia stuarti=
i,
Pseudomonas aeruginosa*, Serratia marcescens*.
Анаеробні бактерії
Bacteroides fragilis, Bacteroides
ovatus**, Bacteroides thetaiota=
micron**,
Bacteroides vulgatus**, Clostridium difficile**.
* Клінічна ефективність була продемонстрована для чутливих ізолятів у
затверджених клінічних показаннях.
** Природна проміжна чутливість.
Інші дані
Госпітальні інфекції, спричинені P.
aeruginosa, можуть потребувати комбінованої терапії.
Фармакокінетика.
Абсорбція
Немає суттєвої різниці щодо фармакокінетики левофлоксацину після
внутрішньовенного та перорального застосування.
Після внутрішньовенного введення левофлоксацин накопичується у слизовій
оболонці бронхів та бронхіальному секреті тканини легенів (концентрація у
легенях перевищує таку у плазмі крові), сечі. У спинномозкову рідину
левофлоксацин потрапляє мало.
Розподіл
Приблизно 30–40 % левофлоксацину зв’язується з протеїном сироватки кров=
і.
Кумуляційний ефект багаторазового застосування левофлоксацину в дозі 500 мг=
1
раз на добу практично відсутній. Існує незначний, але передбачуваний
кумуляційний ефект після застосування доз по 500 мг 2 рази на добу. Стабіль=
ний
стан досягається протягом 3 днів.
Проникнення у тканини та рідини
організму
Проникнення у слизову оболонку брон=
хів,
бронхіальний секрет тканин легенів (БСТЛ)
Максимальна концентрація левофлоксацину у слизовій оболонці бронхів та
бронхіальному секреті легенів після застосування 500 мг перорально становила
8,3 мкг/г та 10,8 мкг/мл відповідно. Ці показники досягалися протягом 1 год=
ини
після прийому препарату.
Проникнення у тканини легенів
Максимальна концентрація левофлоксацину у тканинах легенів після
застосування 500 мг перорально становила приблизно 11,3 мкг/г та досягалася
через 4–6 годин після застосування препарату. Концентрація у легенях переви=
щує
таку у плазмі крові.
Проникнення у вміст міхура
Максимальна концентрація левофлоксацину 4–6,7 мкг/мл у вмісті міхура
досягалася через 2‑4 години після прийому препарату протягом 3 днів з=
астосування
у дозах 500 мг 1 раз або 2 рази на добу відповідно.
Проникнення у цереброспінальну
(спинномозкову) рідину
Левофлоксацин погано проникає у цереброспінальну рідину.
Проникнення у тканини простати
Після застосування 500 мг левофлоксацину 1 раз на добу протягом 3 днів
середня концентрація у тканині простати досягала 8,7 мкг/г, 8,2 мкг/г та 2
мкг/г відповідно через 2 години, 6 годин на 24 години; середній коефіц=
ієнт
концентрацій простата/плазма становив 1,84.
Концентрація у сечі
Середня концентрація у сечі через 8–12 годин після одноразового прийому
перорально дози 150 мг, 300 мг або 500 мг левофлоксацину становила 44 мг/л,=
91
мг/л та 200 мг/л відповідно. Біо=
трансформація
Левофлоксацин метаболізується дуже незначною мірою, метаболітами є
дисметил-левофлоксацин та левофлоксацин N-оксид. Ці метаболіти становлять м=
енше
5 % кількості препарату, що виділяється з сечею. Левофлоксацин є стереохімі=
чно
стабільним та не підлягає інверсії хоральної структури.
Виведення
Після перорального та внутрішньовенного введення левофлоксацин виводить=
ся з
плазми крові відносно повільно (період напіввиведення становить 6–8 годин).
Виведення відбувається зазвичай нирками (понад 85 % введеної дози).
Немає суттєвої різниці у фармакокінетиці левофлоксацину після
внутрішньовенного та перорального застосування, що свідчить про те, що ці ш=
ляхи
(пероральний та внутрішньовенний) є взаємозамінними.
Лінійність
Левофлоксацин має лінійну фармакокінетику у діапазоні 50–600 мг.
Пацієнти з нирковою недостатністю
На фармакокінетику левофлоксацину впливає ниркова недостатність. При
зниженні функції нирок знижується ниркове виведення та кліренс, а періоди
напіввиведення збільшуються, як видно з таблиці 3.
Таблиця 3
|
< 20 |
20–40 |
50–80 |
|
|
Нирковий
кліренс (мл/хв) |
13 |
26 |
57 |
|
Період
напіввиведення (години) |
35 |
27 |
9 |
Пацієнти літнього віку
Немає значних відмінностей у фармакокінетиці левофлоксацину у молодих
пацієнтів та пацієнтів літнього віку, крім відмінностей, пов’язаних із
кліренсом креатиніну.
Статеві відмінності<=
u>
Окремий аналіз щодо пацієнтів жіночої та чоловічої статі продемонстрував
незначні відмінності у фармакокінетиці левофлоксацину залежно від статі. Не
існує доказів того, що ці статеві відмінності є клінічно значущими.
Клінічні характеристики.=
Левофлоксацин, розчин для інфузій,
призначений для лікування таких інфекційних захворювань у дорослих <=
span
lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso=
-fareast-font-family:
"Times New Roman";mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:UK'> (див. розділи «Особливості застосування» та «Фармакодинаміка»):
-
-
(стосовно
вищевказаних інфекційних захворювань левофлоксацин слід призначати лише у
випадках недостатньої ефективності інших антибактеріальних лікарських засоб=
ів,
які переважно застосовують для початкового лікування даних інфекцій);
-
-
-
Слід враховувати офіційні рекоменда=
ції
щодо належного застосування антибактеріальних засобів.
Протипоказання.
Левофлоксацин не слід призначати в таких випадках:
-
-
-
-
-
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види
взаємодій.
Вплив інших лікарських засобів на
препарат Абифлокс®
Теофілін, фенбуфен чи подібні
нестероїдні протизапальні лікарські засоби
Не було виявлено фармакокінетичної взаємодії левофлоксацину з теофіліно=
м. Проте
можливе суттєве зниження судомного порога при одночасному застосуванні
хінолонів з теофіліном, нестероїдними протизапальними препаратами та іншими
агентами, що зменшують судомний поріг. Концентрація левофлоксацину при
наявності фенбуфену була приблизно на 13 % вищою, ніж при прийомі лише
левофлоксацину.
Пробенецид і циметидин
Пробенецид та циметидин статистично достовірно впливають на виведення
левофлоксацину. Нирковий кліренс левофлоксацину знижується при наявності
циметидину на 24 % та пробенециду – на 34 %. Це тому, що обидва препарати
здатні блокувати канальцеву секрецію левофлоксацину. Однак при дозах,
випробуваних під час дослідження, немає вірогідності, що статистично значущі
кінетичні відмінності будуть клінічно значущими. Слід з обережністю застосо=
вувати
левофлоксацин одночасно з лікарськими засобами, що впливають на канальцеву
секрецію, такими як пробенецид та циметидин, особливо пацієнтам з нирковою
недостатністю.
Інша інформація
На фармакокінетику левофлоксацину при одночасному з ним застосуванні не
виявляють ніякого клінічно значущого впливу карбонат кальцію, дигоксин,
глібенкламід, ранітидин.
Вплив препарату Абифлокс® на
інші лікарські засоби
Циклоспорин
Період напіввиведення циклоспорину збільшується на 33 % при одночасному
застосуванні з левофлоксацином.
Антагоністи вітаміну К
При одночасному застосуванні з антагоністами вітаміну К (наприклад
варфарином) повідомляли про підвищення коагуляційних тестів (ПЧ/міжнародне
нормалізаційне співвідношення) і/або кровотечі, що можуть бути вираженими.
Зважаючи на це, у пацієнтів, які отримують паралельно антагоністи вітаміну =
К,
необхідно контролювати показники коагуляції (див. розділ «Особливості
застосування»).
Лікарські засоби, що подовжують
інтервал QT
Левофлоксацин, подібно до інших фторхінолонів, слід застосовувати з
обережністю пацієнтам, які отримують лікарські засоби, відомі своєю здатніс=
тю
подовжувати інтервал QT (наприклад протиаритмічні засоби класу ІА та ІІІ,
трициклічні антидепресанти та макроліди) (див. розділ «Особливості
застосування» (Подовження інтервалу QT)).
Інша значуща інформація<=
span
lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso=
-fareast-font-family:
"Times New Roman";mso-ansi-language:UK'>
Не відзначається впливу левофлоксацину на фармакокінетику теофіліну (як=
ий є
маркерним субстратом для ферменту CYP1A2), що свідчить про те, що левофлокс=
ацин
не є інгібітором CYP1A2.
Особливості застосування.
Пацієнтам, у яких в анамнезі
спостерігалися серйозні побічні реакції на лікарські засоби групи хінолонів=
або
фторхінолонів (див. розділ «Побічні реакції»), слід уникати застосування
левофлоксацину. Лікування таких пацієнтів левофлоксацином можливе лише після
ретельної оцінки співвідношення користі застосування до ризиків та при
відсутності альтернативних варіантів лікування (див. розділ «Протипоказання=
»).
Необхідно зважити користь від лікування левофлоксацином, особливо у
випадках інфекцій легкого ступеня тяжкості, згідно з інформацією, що виклад=
ена
у розділі «Особливості застосування».
Метицилінрезистентний золотистий
стафілокок (MRSA)
Дуже імовірно, що метицилінрезистентний золотистий стафілокок має
перехресну резистентність до фторхінолонів, у тому числі до левофлоксацину.
Тому левофлоксацин не рекомендується застосовувати для лікування відомих або
підозрюваних MRSA інфекцій, за винятком випадків, коли результати лаборатор=
них
тестів підтвердили чутливість збудника до левофлоксацину.
Резистентність E. coli
Резистентність E. сoli,
найпоширенішого збудника інфекцій сечових шляхів, до фторхінолонів варіює у
різних країнах Європейського Союзу. Під час призначення левофлоксацину ліка=
рям
слід враховувати місцеву поширеність резистентності E. coli до фторхінолонів.
Сибірська виразка
У разі легеневої форми сибірської
виразки застосування ґрунтується на даних сприйнятливості in vitro Bacillus anthracis та експериментальних даних на твари=
нах,
а також на обмежених даних застосування людям. Лікарі повинні враховувати
національні та/або міжнародні документи консенсусу щодо лікування сибірської
виразки.
Пролонговані, інвалідизуючі та потенційно незворотні
серйозні небажані реакції на лікарський засіб
У пацієнтів, які отримували хінолони та фторхінолони, незалежно від їхн=
ього
віку і наявності факторів ризику, спостерігалися дуже рідкісні випадки
пролонгованих (впродовж місяців або років), інвалідизуючих та потенційно
незворотних серйозних небажаних реакцій на лікарський засіб, що впливають на
різні, іноді множинні системи організму (кістково-м’язову, нервову систему,
психіку, органи чуття). Застосування левофлоксацину необхідно негайно припи=
нити
після появи перших ознак або симптомів будь-якої серйозної небажаної реакці=
ї,
пацієнтам слід порадити звернутися до лікаря.
Тривалість введення
Рекомендована тривалість введення становить щонайменше 60 хвилин для 50=
0 мг
розчину для інфузій. Стосовно офлоксацину відомо, що під час інфузій можуть
відзначатися тахікардія та тимчасове збільшення артеріального тиску. У
рідкісних випадках може спостерігатися, як наслідок, раптове зниження
артеріального тиску, циркуляторний колапс. Якщо під час введення левофлокса=
цину
(l-ізомеру офлоксацину)
спостерігається виражене зниження артеріального тиску, слід негайно припини=
ти
введення препарату.
Тендиніт та розриви сухожиль=
Тендиніт і розрив сухожилля (не
обмежуючись ахілловим сухожиллям), іноді двосторонній, можуть виникати вже протягом 48 годин після початку лікування
хінолонами та фторхінолонами і, як повідомляли, навіть упродовж декількох
місяців після припинення лікування у пацієнтів, які отримували добові дози =
1000
мг левофлоксацину. Ризик розвитку тендиніту та розрив сухожилля збільшуєтьс=
я у
пацієнтів літнього віку, пацієнтів з порушеннями функції нирок, пацієнтів з
трансплантаціями цілісних органів та пацієнтів, які лікувалися одночасно
кортикостероїдами. Таким чином, слід уникати одночасного застосування
кортикостероїдів.
При перших ознаках тендиніту
(наприклад, болючий набряк, запалення) лікування препаратом необхідно
припинити, а також слід розглянути альтернативне лікування. Пошкоджену кінц=
івку
слід лікувати належним чином (наприклад, іммобілізація). Кортикостероїди не
слід застосовувати у разі виникнення ознак тендинопатії.
Міо=
клонус
Повідомлялося
про випадки міоклонусу у пацієнтів, яким застосовували левофлоксацин (див.
розділ «Побічні реакції»). Ризик розвитку міоклонусу підвищується у пацієнт=
ів
літнього віку та у пацієнтів з нирковою недостатністю, якщо дозу левофлокса=
цину
не відкориговано відповідно до кліренсу креатиніну. При першій появі міокло=
нусу
левофлоксацин слід негайно відмінити та розпочати необхідне лікування.
Захворювання, спричинені Clostridium
difficile
Діарея, особливо у тяжких випадках, персистуюча та/або геморагічна, під= час або після лікування препаратом (включаючи декілька тижнів після лікування), може бути симптомом хвороби, спричиненої Clostridium difficile, найбільш тяжкою = формою якої є псевдомембранозний коліт (див. розділ «Побічні реакції»). Ступінь тяжкості CDAD варіює від слабкого до стану, що може загрожувати життю. Важливо враховувати цей діагн= оз у пацієнтів, у яких розвивається серйозна діарея під час або після лікування левофлоксацином. Якщо виникає підозра на псевдомембранозний коліт, слід нег= айно припинити інфузію препарату та одразу розпочати відповідне лікування. Засоб= и, що пригнічують моторику кишечнику, протипоказані у цій клінічній ситуації.<= o:p>
Пацієнти, схильні до судом
Хінолони можуть знижувати судомний поріг і спричинити судоми. Препарат
протипоказаний пацієнтам з епілепсією в анамнезі (див. розді=
л «Протипоказання»). З надзвичайною обережністю слід
застосовувати препарат (як і інші хінолони) пацієнтам, схильним до судом,
зокрема пацієнтам із попередніми ураженнями центральної нервової системи (Ц=
НС),
або при одночасному прийомі лікарських засобів, що знижують церебральний
судомний поріг, таких як теофілін (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськ=
ими
засобами та інші види взаємодій»). У випадку появи судом (див. розді=
л «Побічні реакції») лікування левофлоксацином слід
припинити.
Пацієнти з дефіцитом глюкозо-6-фосф=
атдегідрогенази
Пацієнти з латентними або наявними дефектами активності
глюкозо-6-фосфатдегідрогенази схильні до гемолітичних реакцій при лікуванні
антибактеріальними засобами групи хінолонів, тому левофлоксацин їм слід
застосовувати з обережністю та моніторити можливе виникнення гемолізу.
Пацієнти з нирковою недостатністю
Оскільки левофлоксацин виводиться переважно нирками, потрібна корекція =
дози
для хворих з ослабленою функцією нирок (нирковою недостатністю) (див. розділ <=
span
lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso=
-ansi-language:
UK;mso-fareast-language:UK'>«Спосіб застосування та дози»).
Реакції підвищеної чутливості
Левофлоксацин може час від часу спричиняти серйозні, потенційно летальні
реакції підвищеної чутливості (наприклад, ангіоневротичний набряк, аж до
анафілактичного шоку) після застосування початкової дози (див. розділ «Побі=
чні
реакції»). У цьому випадку пацієнтам слід негайно припинити лікування і
звернутися до лікаря.
Тяжкі побічні реакції з боку шкіри
При застосуванні левофлоксацину повідомляли про
тяжкі побічні реакції з боку шкіри, такі як токсичний епідермальний некролі=
з (ТЕН,
також відомий як синдром Лайєлла), синдром Стівенса – Джонсона (ССД) і реак=
ція
на лікарський засіб з еозинофілією та системними симптомами (DRESS-синдром),
які можуть бути небезпечними для життя або летальними (див. розділ «Побічні
реакції»). Під час призначення лікарського засобу пацієнтів необхідно
попередити про ознаки та симптоми цих тяжких реакцій з боку шкіри та встано=
вити
ретельний нагляд за станом пацієнта. Якщо виникають ознаки та симптоми, що
свідчать про ці реакції, слід негайно припинити застосування левофлоксацину=
і
розглянути альтернативне лікування. Якщо у пацієнта розвинулася така серйоз=
на
реакція, як ССД, ТЕН або DRESS-синдром при застосуванні левофлоксацину, то
забороняється повторно починати лікування цього пацієнта левофлоксацином.
Дисглікемія
Як і при застосуванні інших хінолонів, зафіксовано випадки коливання рі=
вня
глюкози у крові, включаючи випадки гіперглікемії та гіпоглікемії, особливо у
пацієнтів, хворих на цукровий діабет, які отримували супутню терапію
гіпоглікемічними пероральними засобами (наприклад, глібенкламідом) або
інсуліном. Зафіксовано випадки гіпоглікемічної коми. Рекомендується ретельн=
ий
нагляд за рівнем глюкози в крові у пацієнтів, хворих на цукровий діабет (див. розділ «Побічні реакції»).
Лікування лікарським =
засобом
необхідно негайно припинити, якщо пацієнт повідомляє про порушення рівня
глюкози в крові, і слід розглянути альтернативну антибактеріальну терапію не
фторхінолонами.
Профілактика фотосенсибілізації
Хоча фотосенсибілізація виникає дуже рідко при прийомі левофлоксацину <=
/span>(див. розділ «Побічні реакції»), з метою її
уникнення пацієнтам не рекомендується піддаватися дії сильних сонячних пром=
енів
або штучного УФ-випромінювання (наприклад, лампи штучного ультрафіолетового
випромінювання, солярій) під час прийому левофлоксацину та протягом 48 годин
після припинення застосування препарату.
Пацієнти, які отримували антагоністи
вітаміну К
З огляду на можливе збільшення показників коагуляційних тестів
(ПЧ/міжнародне нормалізаційне співвідношення) та/або кровотечі у пацієнтів,=
які
приймали препарат у поєднанні з антагоністом вітаміну К (наприклад, із
варфарином), за коагуляційними тестами слід спостерігати, якщо ці лікарські
засоби застосовують одночасно (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими
засобами та інші види взаємодій»).
Психотичні реакції
Повідомляли про психотичні реакції у пацієнтів, які приймають хінолони,
включаючи левофлоксацин. У рідкісних випадках вони прогресували до суїцидал=
ьних
думок та самодеструктивної поведінки, іноді лише після прийому однієї дози
левофлоксацину (див. розділ «Побічні
реакції»). Якщо у пацієнта виникають ці реак=
ції,
прийом левофлоксацину слід припинити при перших ознаках або симптомах. Слід розглянути альтернативну антибактеріальну терапію не фторхінолон=
ами
та вжити відповідних заходів. Рекомендується з обережністю застосовувати левофлокса=
цин
пацієнтам із психотичними розладами або пацієнтам із психічними захворюванн=
ями
в анамнезі.
Подовження інтервалу QT<=
span
lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso=
-fareast-font-family:
"Times New Roman";mso-ansi-language:UK'>
Слід з обережністю застосовувати фторхінолони, включаючи левофлоксацин, пацієнтам із відомими факторами ризику подовження інтервалу QT, такими як:<= o:p>
– вроджений синдром подовження інтервалу QT;
– супутнє застосування лікарських засобів, відомих своєю здатністю
подовжувати інтервал QT (наприклад, протиаритмічні засоби класу ІА та ІІІ,
трициклічні антидепресанти, макроліди, антипсихотичні засоби);
– нескоригований електролітний дисбаланс (наприклад, гіпокаліємія,
гіпомагніємія);
– хвороба серця (наприклад, серцева недостатність, інфаркт міокарда,
брадикардія).
Пацієнти літнього віку та жінки молодшого віку можуть бути більш чутлив=
ими
до лікарських засобів, які подовжують інтервал QT, тому необхідно дотримува=
тися
обережності при застосуванні фторхінолонів, у тому числі левофлоксацину, та=
ким
категоріям пацієнтів (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами=
та
інші види взаємодій», «Спосіб застосування та дози», «Пацієнти літнього вік=
у»,
«Передозування», «Побічні реакц=
ії»).
Периферична нейропатія
У пацієнтів, які
отримували хінолони та фторхінолони, були зареєстровані випадки сенсорної а=
бо
сенсомоторної полінейропатії, що призводять до парестезії, гіпестезії,
дизестезії або слабкості. У разі виникнення симптомів нейропатії, таких як
біль, печіння, поколювання, оніміння або слабкість, пацієнтам, які лікуються
препаратом, необхідно інформувати про це свого лікаря, щоб запобігти розвит=
ку
потенційно необоротного стану (д=
ив.
розділ «Побічні реакції»).
Гепатобіліарні порушення=
Повідомляли про випадки некротичного гепатиту аж до печінкової
недостатності, що загрожує життю, при прийомі левофлоксацину, переважно у
пацієнтів з тяжкими основними захворюваннями, наприклад, із сепсисом (див.
розділ «Побічні реакції»). Пацієнтам слід рекомендувати припинити лікування=
та
звернутися до лікаря, якщо виникають такі прояви та симптоми захворювання п=
ечінки
- як анорексія, жовтяниця, забарвлення сечі у чорний колір, свербіж або біл=
ь у
ділянці живота.
Загострення міастенії гравіс=
Фторхінолони, включаючи левофлоксацин, блокують нервово-м’язову передач=
у і
можуть провокувати м’язову слабкість у пацієнтів із міастенією гравіс. При прийомі фторхінолонів у післяреєстраційн=
ий
період повідомляли про серйозні побічні реакції, включаючи летальні випадки=
і
необхідність підтримки дихання, у пацієнтів з міастенією гравіс. Левофлоксацин не рекомендовано застосовувати=
пацієнтам
із міастенією гравіс в анамнезі=
.
Порушення зору
Якщо спостерігається порушення зору або інший вплив на очі, слід негайно
звернутися до офтальмолога (див. розділи «Здатність впливати на швидкість
реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами», «Побічні
реакції»).
Суперінфекція
Застосування левофлоксацину, особливо протягом тривалого часу, може
призводити до надмірного зростання нечутливих до дії препарату мікроорганіз=
мів.
Якщо на тлі терапії розвивається суперінфекція, необхідно застосувати належ=
ні
заходи.
Вплив на лабораторні дослідження
У пацієнтів, які отримували левофлоксацин, визначення опіатів у сечі мо=
же
дати хибно- позитивний результат. Може виникнути необхідність підтвердити
позитивні результати аналізу на опіати за допомогою більш специфічних метод=
ів.
Левофлоксацин пригнічує ріст Mycoba=
cterium
tuberculosis, і тому можливий хибнонегативний результат при проведенні
бактеріологічного дослідження у пацієнтів із туберкульозом.
Аневризма / розшарування аорти та регургітація / недостатність серцевого
клапана серця.
Дані епідеміологічних дослідж=
ень
свідчать про підвищений ризик розвитку аневризми або розшарування аорти, особливо у пацієнтів літнього
віку, та регургітації аортального та мітрального клапанів при застосуванні
фторхінолонів. Повідомлялось про випадки аневризми та дисекції аорти, іноді
ускладнені розривом (включаючи летальні випадки), та про
регургітацію/недостатність будь-якого з клапанів серця у пацієнтів, які
отримували фторхінолони (див. розділ «Побічні реакції»).
Тому антибіотики із групи
фторхінолонів слід застосовувати лише після ретельної оцінки співвідношення
користь/ризик та після розгляду можливості застосування інших варіантів
лікування у пацієнтів з аневризмою =
/ розшаруванням аорти, пацієнтів із
наявністю випадків аневризми аорти у сімейному анамнезі чи вродженою вадою
серцевих клапанів або у пацієнтів з існуючим діагнозом аневризми та/або
дисекції аорти чи захворюванням серцевого клапана, чи за наявності інших
факторів ризику або сприятливих умов
Риз=
ик
аневризми і дисекції аорти та їх розриву може бути підвищений у пацієнтів, =
які
одночасно отримують системні кортикостероїди.
У випадку виникнення різкого
абдомінального болю, болю у грудях або спині пацієнтам слід негайно звернут=
ися
за невідкладною медичною допомогою.
Пацієнтам слід рекомендувати
негайно звертатися за медичною допомогою у разі гострої задишки, нового нап=
аду
серцебиття або розвитку набряку живота або нижніх кінцівок.
У пацієнт=
ів,
які приймають левофлоксацин, може спостерігатися гострий панкреатит. Пацієн=
тів
слід поінформувати про характерні симптоми гострого панкреатиту. У разі
виникнення нудоти, нездужання, дискомфорту чи гострого болю в животі або бл=
ювання
пацієнтам необхідно негайно звернутися до лікаря. При підозрі на гострий
панкреатит прийом левофлоксацину потрібно припинити; якщо такий діагноз під=
тверджено,
застосування левофлоксацину не слід відновлювати. Слід бути обережними
пацієнтам з панкреатитом в анамнезі (див. розділ «Побічні реакції»).
Розлади
Під час лікування
левофлоксацином може розвинутися порушення функції кісткового мозку, включаючи лейкопенію,
нейтропенію, панцитопенію, гемолітичну анемію, тромбоцитопенію, апластичну =
анемію
або агранулоцитоз (див. розділ «Побічні реакції»). При підозрі на будь-яке з
цих порушень слід контролювати результати аналізу крові. У разі отримання
аномальних результатів слід розглянути питання щодо припинення лікування
левофлоксацином.
Натрій
Цей лікарський засіб містить 39,1 ммоль (900 мг) натрію на 100 мл розчи=
ну.
Це потрібно враховувати пацієнтам, які дотримуються дієти з контролем вмісту
натрію.
Застосування у період вагітності або
годування груддю.
Вагітність. Дані щодо застосування левофлоксацину вагітним жінкам
обмежені. Дослідження на тваринах не
виявили прямого чи непрямого шкідливого впливу на репродуктивну функцію. Через відсутність досліджень з уча=
стю
людей і можливе ушкодження хінолонами суглобового хряща в організмі, який
росте, левофлоксацин протипоказано призначати вагітним та жінкам, які годую=
ть
груддю (див. розділ «Протипоказання»). Якщо під час лікування препаратом пацієнтка
завагітніла, про це слід повідомити лікаря.
Період годування груддю. Левофлоксацин протипоказаний для =
застосування
у період годування груддю. Інформації щодо проникнення левофлоксацину у гру=
дне
молоко недостатньо, хоча інші фторхінолони екскретуються у грудне молоко. Через відсутність досліджень з уч=
астю
людей і можливе ушкодження фторхінолонами суглобового хряща в організмі, як=
ий
росте, левофлоксацин не можна призначати жінкам, які годують груддю =
(див. розділ «Протипоказанн=
я»).
Фертильність. Левофлоксацин не призводив до розладів фертильності =
та
репродуктивної функції у тварин.
Здатність впливати на швидкість реа=
кції
при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Пацієнтам, які керують транспортними засобами, працюють з машинами та
механізмами, слід врахувати можливі небажані реакції з боку нервової системи
(запаморочення, сонливість, сплутаність свідомості, розлади зору та слуху,
розлади процесів руху, у т. ч. також під час ходьби).
Спосіб застосування та дози.
Лікарський засіб слід вводити повільно внутрішньовенно
1−2 рази на добу шляхом краплинної інфузії. Дозування залежить від ти=
пу
та тяжкості інфекції, а також чутливості до лікарського засобу можливого
збудника. Лікування левофлоксацином після початкового застосування його
внутрішньовенної форми може бути завершене застосуванням пероральної форми =
за
умови прийнятності такого лікування для конкретного пацієнта. Враховуючи
біоеквівалентність парентеральних і пероральних лікарських форм, можна
застосовувати однакову їх дозу.
Таблиця 4
Рекомендовані дози препарату для лікування дорослих з нормальною функці=
єю
нирок, у яких кліренс креатиніну більше 50 мл/хв
|
Показання |
Добова дозова схема* (з урахуванням маси тіла хворого) |
|
Негоспіта=
льна
пневмонія |
500 мг 1–=
2 рази
на добу, 7–14 днів |
|
Ускладнен=
і інфекції
сечовивідних шляхів |
500 мг 1 =
раз
на добу, 7–14 днів |
|
Гострий
пієлонефрит |
500 мг 1 =
раз
на добу, 7–10 днів |
|
Хронічний
бактеріальний простатит |
500 мг 1 =
раз
на добу, 28 днів |
|
Інфекції =
шкіри
та м’яких тканин |
500 мг 1–2
рази на добу, 7–14 днів |
|
Легенева
форма сибірської виразки |
500 мг 1 =
раз
на добу, 8 тижнів |
* Відповідно до клінічного стану пацієнта через кілька днів (зазвичай ч=
ерез
2–4 дні) можливий перехід від початкового внутрішньовенного до перорального
прийому з тим самим дозуванням.
Оскільки левофлоксацин виводиться переважно нирками, для хворих з
ослабленою функцією нирок дозу потрібно зменшити.
Таблиця 5
Дозування для дорослих пацієнтів з порушеною функцією нирок, у яких клі=
ренс
креатиніну менше 50 мл/хв.
|
Кліренс креатиніну |
Режим
дозування (залежно від тяжкості інфекції
|
||
|
50–20 мл/хв |
250 мг/24 години |
500 мг/24 години |
500 мг/12 годин |
|
перша доза – 250 мг наступні – 125 мг/24 години |
перша доза – 500 мг наступні – 250 мг/24 години |
перша доза – 500 мг наступні – 250 мг/12 годин |
|
|
19–10 мл/хв |
перша доза – 250 мг наступні –125 мг/ 48 годин |
перша доза – 500 мг наступні – 125 мг/24 години |
перша доза – 500 мг наступні – 125 мг/12 =
годин |
|
<10 мл/хв (а також при гемоді=
алізі
та ХАПД 1) |
перша доза – 250 мг наступні – 125 мг/48 годин |
перша доза – 500 мг наступні – 125 мг/24 години |
перша доза – 500 мг наступні – 125 мг/24 години |
1 Після гемодіалізу або хронічного амбулаторного
перитонеального діалізу (ХАПД) додаткові дози не потрібні.
Дозування для пацієнтів з порушеною=
функцією
печінки. Корекція д=
ози
не потрібна, оскільки левофлоксацин незначною мірою метаболізується у печін=
ці
та виводиться переважно нирками.
Дозування для пацієнтів літнього ві=
ку. Якщо ниркова функція не порушена, =
немає
потреби в корекції дози (див. розділ «Особливості застосування». Тендиніт та
розриви сухожиль. Подовження інтервалу QT).
Препарат вводиться внутрішньовенно повільно шляхом краплинної інфузії.
Тривалість введення вмісту одного флакона препарату (100 мл розчину для
внутрішньовенного введення, що містить 500 мг левофлоксацину) повинна стано=
вити
не менше 60 хвилин. Препарат слід застосовувати безпосередньо після перфора=
ції гумової
пробки (протягом 3 годин) для попередження будь-якого бактеріального
забруднення. Захист від світла при інфузії не потрібний.
Термін зберігання після першого відкриття – 3 доби.
Розбавлений розчин зберігати протягом 3 годин при температурі не вище 25
°С.
Діти.
Застосування препарату протипоказано дітям (вік до 18 років), оскільки =
не
виключено ушкодження суглобового хряща (див. розділ «Протипоказання»).
Передозування.
Згідно з дослідженнями токсичності на тваринах =
або
клінічними фармакологічними дослідженнями, проведеними при застосуванні доз,
вищих за терапевтичні, найважливіші ознаки, яких слід очікувати після гостр=
ого
передозування левофлоксацину, є симптоми з боку центральної нервової систем=
и,
такі як сплутаність свідомості, запаморочення, порушення свідомості і судом=
ні
напади, міоклонус, подовження інтервалу QT, а також
шлунково-кишкові реакції, такі як нудота та ерозії слизової оболонки.
Під час постмаркетингового застосування
левофлоксацину спостерігалися ефекти з боку центральної нервової системи,
включаючи сплутаність свідомості, судоми, галюцинації і тремор.
У разі передозування слід проводити
симптоматичне лікування. Необхідно проводити моніторинг ЕКГ, оскільки існує
можливість подовження інтервалу QT. Для захисту слизової оболонки
шлунка можна застосовувати антациди. Гемодіаліз, у тому числі перитонеальний
діаліз і ХАПД, не є ефективними для виведення левофлоксацину з організму. Не
існує жодних специфічних антидотів.
Побічні реакції.
Частоту побічних реакцій визначали за такими критерія=
ми:
дуже часто (> 1/10), часто (від > 1/100 до &l=
t; 1/10),
нечасто (від > 1/1000 до < 1/100), рідко (від >=
; 1/10
000 до < 1/1000), дуже рідко (> 1/10 000), частота
невідома (не можна визначити з наявних даних).
У кожній групі побічні
реакції подано у порядку зниження ступеня тяжкості.
=
|
Системи
органів |
Часто |
Нечасто |
Рідко |
Частота
невідома |
|
Інфекції та інвазії |
|
Грибкова інфекція, включаючи інфекцію, спричинену
грибками роду Candida Резистентність патогенних мікроорганізмів |
|
|
|
Система крові та лімфатична система |
|
Лейкопенія Еозинофілія |
Тромбоцитопенія Нейтропенія |
Недостатність кісткового мозку, зокрема апластична
анемія, панцитопенія, агранулоцитоз, гемолітична анемія |
|
Імунна система |
|
|
Ангіоневротичний набряк Гіперчутливість (див. розділ «Особливості
застосування») |
Анафілактичний шока Анафілактоїдний шока (див. розділ
«Особливості застосування») |
|
Метаболізм і харчування |
|
Анорексія |
Гіпоглікемія, особливо у хворих на цукровий діабет
(див. розділ «Особливості застосування») Гіпоглікемічна кома (див. розділ
«Особливості застосування») |
Гіперглікемія (див. розділ «Особливості застосування») |
|
Ендокринна система |
|
|
Синдром неадекватної секреції антидіуретичного горм=
ону |
|
|
Психіка* |
Безсоння |
Тривожність Сплутаність свідомості Нервозність |
Психотичні реакції (наприклад з галюцинаціями,
параноєю) Депресія Ажитація Незвичні сновидіння Нічні кошмари Делірій |
Психотичні реакції із самодеструктивною поведінкою,
включаючи суїцидальну спрямованість мислення чи дій (див. розділ «Особлив=
ості
застосування») Манія |
|
Нервова система* |
Головний біль Запаморочення |
Сонливість Тремор Дисгевзія |
Судоми (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»)=
Парестезія Погіршення пам’яті |
Периферична сенсорна нейропатія (див. розділ
«Особливості застосування») Периферична сенсомоторна нейропатія (див. розділ
«Особливості застосування») Паросмія, включаючи аносмію Дискінезія (порушення координації рухів) Екстрапірамідні розлади Агевзія Синкопе Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія Міоклонус |
|
Органи зору* |
|
|
Порушення зору, такі як затуманення зору (див. розд=
іл
«Особливості застосування») |
Тимчасова втрата зору (див. розділ «Особливості
застосування») Увеїт |
|
Органи слуху і лабіринту* |
|
Вертиго |
Дзвін у вухах |
Втрата слуху Порушення слуху |
|
Серце** |
|
|
Тахікардія Відчуття серцебиття |
Шлуночкова тахікардія, що може призвести до зупинки
серця Шлуночкова аритмія і піруетна тахікардія (переважно=
у
пацієнтів з факторами ризику подовження інтервалу QT) Подовжений інтервал QT на ЕКГ (див. розділи «Особливості застосування» та «Передозування») |
|
Судини** |
Флебіт — тільки у разі
внутрішньовенного застосування |
|
Гіпотензія |
|
|
Дихальна система |
|
Диспное |
|
Бронхоспазм Алергічний пневмоніт |
|
Шлунково-кишковий тракт |
Діарея Блювання Нудота |
Біль у животі Диспепсія Здуття живота Запор |
|
Геморагічна діарея, що у дуже рідкісних випадках мо=
же
свідчити про ентероколіт, у тому числі псевдомембранозний коліт (див. роз=
діл
«Особливості застосування») Панкреатит (див. розділ «Особливості застосування»)=
|
|
Гепатобіліарна система |
Підвищення показників печінкових ензимів (аланінамі=
нотрансфераза
[АЛТ] / аспартатамінотрансфераза [АСТ], лужна фосфатаза, гамма-
глутамілтрансфераза [ГГТ]) |
Підвищення білірубіну крові |
|
Жовтяниця і тяжке ураження печінки, включаючи випад=
ки
летальної гострої печінкової недостатності, переважно у пацієнтів із тяжк=
ими
основними захворюваннями (див. розділ «Особливості застосування») Гепатит |
|
Шкіра та підшкірна тканинаb |
|
Висипання Свербіж Кропив’янка Гіпергідроз |
Медика=
ментозна реакція з еозинофілією та систем=
ними
симптомами (DRESS-синдром) (див. розділ «Особливості застосування») Медикаментозний дерматит |
Токсичний епідермальний некроліз Синдром Стівенса — Джонсона Мультиформна еритема Реакції фоточутливості (див. розділ «Особливості
застосування») Лейкоцитокластичний Стоматит Гіперпігментація шкіри |
|
Скелетно-м’язова та сполучна тканини* |
|
Артралгія Міалгія |
Ураження сухожилля (див. розділи «Протипоказання» т=
а «Особливо=
сті
застосування»), у тому
числі тендиніт (наприклад ахіллового сухожилля) М’язова слабкість, що може мати значення для пацієн=
тів
з міастенією гравіс (див. розділ «Особливості застосування») |
Рабдоміоліз Розрив сухожилля (наприклад ахіллового сухожилля) (=
див.
розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування») Розрив зв’язок Розрив м’язів Артрит |
|
З боку сечовидільної системи |
|
Збільшення рівня креатиніну в сироватці крові |
Гостра ниркова недостатність (наприклад, внаслідок
інтерстиціального нефриту) |
|
|
Загальний стан і місце введення* |
Реакції в місці введення (б=
іль,
почервоніння) — тільки у разі внутрішньовенного застосування |
Астенія |
Пірексія |
Біль (у тому числі біль у спині, грудях і кінцівках=
) |
=
a Анафілактич=
ні
та анафілактоїдні реакції можуть іноді виникати навіть після першої дози.
=
b Шкірно-сли=
зові
реакції можуть іноді виникати навіть після першої дози. =
*
Повідомлялося про дуже рідкісні випадки тривалої (кілька місяців або років)
інвалідизації та потенційно необоротних серйозних побічних реакцій, що
впливають на різні системи організму (включаючи такі реакції, як тендиніт,
розрив сухожилля, артралгія, біль у кінцівках, порушення ходи, невропатії,
повʼязані з парестезією та невралгією, втомою, психіатричними симптома=
ми
(включаючи порушення сну, тривожність, панічні
атаки, депресію та суїцидальні думки), порушенням пам’яті та концентрації у=
ваги,
порушенням слуху, зору, смаку та запаху), у зв’язку із застосуванням хіноло=
нів
та фторхінолонів незалежно від наявності факторів ризику (див. розділ
«Особливості застосування»). **
У пацієнтів, які отримували фторхінолони, спостерігалися випадки аневризми =
та
розшарування аорти, інколи ускладнені розривом (включаючи летальні випадки)=
, та
регургітації / недостатності будь-якого з клапанів серця (див. розділ
«Особливості застосування»). Інші побічні реакції, асоційовані із застосуванням
фторхінолонів: напади порфірії у пацієнтів з порфірією. Термін придатності. 3 роки. Умови зберігання. Зберігати п=
ри
температурі не вище 25 °С в оригінальній упаковці. Зберігати в недоступному для дітей місці. Несумісність. Левофлоксацин не слід змішувати з гепарином чи лужними розчинами
(наприклад, із гідрокарбонатом натрію) або з іншими лікарськими засобами,
сумісність яких не доведена. Левофлоксацин сумісний з такими розчинами для інфузій: – 0,9 % розчин хлориду натрію; – 5 % моногідрат глюкози; – 2,5 % декстроза у розчині Рінгера; – багатокомпонентні розчини для парентерального харчування (амінокислот=
и,
вуглеводи, електроліти). Упаковка. По 100 мл
розчину у флаконі; по 1 флакону у картонній упаковці. Категорія відпуску. За рецептом. Виробник. ДЕМО С.А. Фармасьютікал Індастрі. Місцезнаходження виробника та адреса
місця провадження його діяльності. 21-й кілометр національного шосе Афіни - Ламія, Кріонері Аттика, 14568,
Греція.