ЗАТВЕРДЖЕНО

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засоб= у

КЕТОРОЛ

(KETOROL)

Склад:

діюча речовина: ketorolac;

1 мл розчину містить кеторолаку трометаміну 30 мг;

допоміжні речовини: етанол безводний<= /span>, натрію хлорид, динатрію едетат, октоксинол 9, натрію гідроксид, пропіленгліколь, вода для ін’єкцій.

Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.

Основні фізико-хім= ічні властивості: проз= ора від безбарвного до блідо-жовтого кольору рідина, в ампулах об’ємом 1 мл тип USP= I.

Фармакотерапевтична група. = Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Код АТХ М= 01А В15.

Фармакологічні власт= ивості.

Фармакодинаміка.

Кеторолаку трометамін є нестероїдним протиза= пальним засобом, що демонструє аналгетичну активність. Механізм дії опосередковуєть= ся неселективним пригніченням циклооксигенази 1 і 2, переважно в периферичних тканинах, тим самим пригнічуючи біосинтез простагландинів — модуляторів чутливості до болю, терморегуляції та запалення. Кеторолак — це рацемічна с= уміш [–] S та [+] R енантіомерів; при цьому його знеболювальну дію опосередковує форма [–] S. Анальгетичний ефект порівнянний з дією морфіну і значно переве= ршує дію інших нестероїдних протизапальних засобів. Продукт не впливає на опіоїд= ні рецептори, не пригнічує дихання, не викликає наркотичну залежність і не проявляє седативного або анксіолітичного ефекту. Після перорального прийому початок знеболювального ефекту спостерігається протягом 0,5 год, максимальн= ий ефект досягається протягом 1–2 год. Аналгетична доза кеторолаку чинить також протизапальну дію.

Фармакокінетика.

Абсорбція. Біодоступність становить 50—100%. Після внутрішньом’язового введення кеторолак швидко та повністю абсорбується. Середня максимальна плазмова концентрація у 2,2 мкг/= мл досягається у середньому через 50 хв після введення одноразової дози 30 мг.=

Лінійна фармакокінетика.

У дорослих після внутрішньом’язового введення кеторолаку трометаміну в рекомендованих діапазонах дозування кліренс рацема= ту не змінюється. Це вказує на те, що фармакокінетика кеторолаку трометаміну у дорослих після одноразової або багаторазових внутрішньом’язових введень кеторолаку трометаміну є лінійною. При більш високих рекомендованих дозах спостерігається пропорційне підвищення концентрацій вільного та зв’язаного рацемату.

Розподіл. 99 % продукту зв’язується з білками плазми; при гіпоальбумінемії кількість вільної речови= ни в крові має тенденцію до збільшення.

Об’єм розподілу 0,15–0,33 л/кг. У суб’єктів з нирковою недостатністю об’єм розподілу препарату може бути збільшений у 2 р= ази, об’єм розподілу його R-енантіомеру — на 20 %. Препарат погано проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Кеторолак проникає через плаценту і в невеликих кількостях – у грудне молоко. Більше 99 % кеторолаку у плазмі крові зв’язан= о з білками у межах широкого діапазону концентрацій.

Метаболізм. Кеторолаку тромет= амін значною мірою метаболізується у печінці (більше 50 % дози), з утворенням фармакологічно неактивних метаболітів. Основними метаболітами є глюкуроніди, які виводяться з сечею, і р-гідроксикеторолак.

Екскреція. Основним шляхом виведення кеторолаку та його метаболітів є нирковий. Приблизно 92 % введеної дози визначається у сечі: 40 % – у вигляді метаболітів та 60 % – у вигляді = незміненого кеторолаку. Приблизно 6 % дози виводиться з калом. У дослідженні одноразової дози кеторолаку 10 мг (n =3D 9) було продемонстровано, що S-енантіомер виво= диться вдвічі швидше за R-енантіомер, а кліренс не залежить від способу введення. = Це означає, що співвідношення плазмових концентрацій S-енантіомера/R-енантіоме= ра після кожної дози зменшується з часом. Відмінності між S- та R-формами в організмі людини незначні або відсутні.

Період напіввиведення препарату (Т 1/2) у пацієнтів із нормальною функцією нирок становить в середньому 5,3 год (3,5–= 9,2 після внутрішньом’язового введення 30 мг, 4–7,9 год після внутрішньовенного введення дози 30 мг). T 1/2 довший у осіб літнього віку та коротший у молод= их осіб. Печінкова функція не впливає на T 1/2. У осіб з порушенням функції ни= рок із рівнем креатиніну в плазмі крові 19–50 мг/л (168–442 мкмоль/л) T1/2 становить 10,3–10,8 год, при більш вираженій нирковій недостатності — понад 13,6 год.

Загальний кліренс після внутрішньом’язового введення 30 мг становить 0,023 л/кг/год (0,019 л/кг/год у пацієнтів літнього віку); у суб’єктів з нирковою недостатністю з кліренсом креатиніну в плазмі крові 19–50 мг/л після внутрішньом’язового введення 30 мг — 0,015 л/кг/год.= Продукт не виводиться за допомогою гемодіалізу.

Накопичення. Кеторолаку тромет= амін, який вводили внутрішньовенно болюсно і кожні 6 годин протягом 5 днів здоров= им добровольцям (n =3D 13), не продемонстрував суттєвої різниці у 1-й та 5-й д= ень. Мінімальні рівні у середньому становили 0,29 мкг/мл (середнє відхилення (СВ= ) ± 0,13) у 1-й день та 0,55 мкг/мл (СВ ± 0,23) у 6-й день. Рівноважний стан був досягнутий після четвертої дози. Кумуляція кеторолаку трометаміну у окремих групах пацієнтів (пацієнти літнього віку, діти, пацієнти з нирковою недостатністю або захворюваннями печінки) не досліджували.

Фармакокінетика в окремих групах пацієнтів.<= o:p>

Пацієнти літнього віку. За даними, отрима= ними після одноразового введення, період напіввиведення рацемату кеторолаку трометаміну збільшувався з 5 до 7 годин у пацієнтів літнього віку (65—78 ро= ків) порівняно з молодими здоровими добровольцями (24—35 років).

Діти. Фармакокінетичні дані щодо внутрішньом’язово= го введення кеторолаку трометаміну дітям відсутні.

Ниркова недостатність. За даними, отрима= ними після одноразового введення препарату, середній період напіввиведення кеторолаку трометаміну у пацієнтів з порушеннями функції нирок становить 6—= 19 годин і залежить від вираженості порушень. Кореляції між кліренсом креатині= ну та загальним кліренсом кеторолаку трометаміну у пацієнтів літнього віку та пацієнтів з порушенням функції нирок майже немає (r =3D 0,5). У пацієнтів із захворюванням нирок значення AUC₈ кожного з енантіомерів підвищується майже на 100 % порівняно зі здоровими добровольцями. Об’єм розподілу подвоюється для S-енанті= омера та збільшується на 1/5 для R-енантіомера. Збільшення об’єму розподілу кеторолаку трометаміну вказує на збільшення незв’язаної фракції.=

Печінкова недостатність. Значення періоду напіввиведення, AUC₈ та С_max у 7 пацієнтів із захворюванням печінки суттєво не відрізнялися від показників здорових добровольців.

Клінічні характерист= ики.

Показання.

Купірування помірного та сильного післяопераційного болю протягом нетривалого часу.

Протипоказання.

– Підвищена чутливість до кеторолаку або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу;

– непереносимість ацетилсаліцилової кислоти = або інших нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), зокрема в анамнезі;<= /o:p>

– рецидивний назальний та параназальний поліп= оз;

– ерозивні та виразкові ураження шлунково-кишко= вого тракту та дванадцятипалої кишки; активна пептична виразка, активна шлунково-= кишкова кровотеча; нещодавня шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, виразкова хвороба або шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі;

– бронхіальна астма, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив’янка, спричинені застосуванням ацетилсаліцилової кислоти = або інших НПЗЗ (через можливість виникнення тяжких анафілактичних реакцій);

– бронхіальна астма в анамнезі;=

– не застосовувати як аналгезуючий засіб пере= д і під час оперативного втручання через підвищений ризик кровотечі;=

– тя= жка серцева недостатність; період після хірургічного шунтування коронарної артерії;

– повний або частковий синдром носових поліпі= в, набряку Квінке або бронхоспазму;

– не застосовувати пацієнтам, у яких було оперативне втручання з високим ризиком крововиливу або неповної зупинки кровотечі та пацієнтам, які отримують антикоагулянти, включаючи низькі дози гепарину (2500—5000 одиниць кожні 12 годин);

– тяжка печінкова недостатність або активне захворювання печінки;

– прогресуюче захворювання нирок; помірна = чи тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 30 мл/хв);

– підозрювана або підтверджена цереброваскуля= рна кровотеча або інша кровотеча, підтвер= джені або підозрювані внутрішньочерепні крововиливи; геморагічний діате= з, включаючи порушення згортання крові і високий ризик кровотечі, гемофілія та інші розлади коагуляції;

– запальні захворювання кишечнику (виразковий коліт, хвороба Крона) на стадії загострення;

– одночасне лікування іншими НПЗЗ (включаючи селективні інгібітори циклооксигенази), ацетилсаліциловою кислотою, = антикоа= гулянтами, включаючи варфарин та гепарин, пентоксифіліном, пробенецидом або солями лі= тію;

– одночасне застосування з оксипентифіліном;<= o:p>

– гіповолемія, дегідратація;

– підтверджена гіперкаліємія;

– вагітність або грудне вигодовування;

– протипоказаний при переймах та пологах;

– протипоказано пацієнтам з ризиком ниркової недостатності внаслідок зменшення об’єму рідини;

– протипоказане епідуральне або інтратекальне введення препарату;

– протипоказане педіатричне заст= осування (до 16 років).

Препарат не слід застосовувати для лікування хронічного болю.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Кеторолак значною мірою зв’язується з білками плазми крові (у середньом= у на 99,2 %). Кеторолаку трометамін не змінює фармакокінетику інших засобів через індукцію або інгібування ферментів.

Варфарин, дигоксин, саліцилати і гепарин

Кеторолаку трометамін незначно зменшував зв’язування варфарину з білками плазми крові in vitro та не змі= нював зв’язування дигоксину з білками плазми крові. Дослідження in vitro вказують, що при терапевтичних концентраціях саліцилат= ів (300 мкг/мл) зв’язування кеторолаку зменшувалося приблизно з 99,2 % до 97,5= %, що вказувало на потенційне дворазове збільшення рівнів незв’язаного кеторол= аку у плазмі крові. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, ібупрофену, напроксену, піроксикаму, ацетамінофену, фенітоїну і толбутаміду не змінюють зв’язування кеторолаку трометаміну з білками плазми крові.

Ацетилсаліцилова кис= лота

При застосуванні з ацетилсаліциловою кислотою зв’язування кеторолаку з білками плазми крові зменшується, хоча кліренс вільного кеторолаку не змінюється. Клінічне значення цього виду взаємодії невідоме, хоча, як і при застосуванні інших НПЗЗ, не рекомендується одночасно призначати кеторолаку трометамін і ацетилсаліцилову кислоту через потенційне підвищення частоти виникнення побічних явищ, зокрема таких, як виразки шлунково-кишкового трак= ту та шлунково-кишкові кровотечі.

Діуретики=

У деяких пацієнтів кеторолак здатен зменшувати натрійуретичну дію фуросеміду і тіазидів (знижує синтез ниркового простагландину). Під час супутньої терапії із застосуванням НПЗЗ за пацієнтом слід уважно спостеріга= ти для виявлення ознак ниркової недостатності, а також щоб упевнитися в ефективнос= ті діуретичних препаратів.

Пробенецид

Супутнє застосування кеторолаку трометаміну і пробенециду призводило до зниження кліренсу кеторолаку і значного підвищення його плазмових рівнів і періоду напіввиведення. Отже, одночасне застосування кеторолаку трометаміну= і пробенециду протипоказане.

Літій

При одночасному застосуванні НПЗЗ і препаратів літію за пацієнтами слід уважно спостерігати для виявлення ознак токсичності літію, оскільки кеторол= ак може знизити кліренс літію. Повідомлялося про підвищення плазмових концентр= ацій літію при одночасному застосуванні з кеторолаком.

Антикоагулянти, анти= тромбоцитарні засоби, тромболітики.

Кеторолаку трометамін слід обережно призначати разом з антикоагулянтами, антитромбоцитарними засобами, тромболітиками, оскільки супутній прийом може посилювати антикоагуляційний ефект та збільшувати ризик виникнення кровотеч= і.

Ризик шлунково-кишкової кровотечі підвищується, коли антитромбоцитарні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) поєднуються з НПЗЗ.

Серцеві глікозиди

НПЗЗ можуть посилювати серцеву недостатність, зменшувати швидкість клубочкової фільтрації та підвищувати плазмові рівні серцевих глікозидів при одночасному застосуванні з останніми.

Метотрексат

При одночасному призначенні з метотрексатом посилюється гепато- та нефротоксичність. Одночасне застосування кеторолаку та метотрексату можливе лише в тому випадку, якщо метотрексат вводиться в низьких дозах (слід контролювати рівень метотрексату в плазмі крові).

Інгібітори АПФ

Одночасне застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального фермент= у (АПФ) підвищує ризик розвитку порушень функції нирок, зокрема у пацієнтів зі зменшеним об’ємом міжклітинної рідини.

НПЗЗ можуть зменшувати гіпотензивну дію інгібіторів АПФ. Про таку взаєм= одію слід пам’ятати при призначенні НПЗЗ разом з інгібіторами АПФ.

Протисудомні засоби<= /span>

Повідомлялося про поодинокі випадки виникнення судом під час одночасного застосування кеторолаку трометаміну та протисудомних засобів (фенітоїну, карбамазепіну).

Психотропні засоби

При одночасному застосуванні кеторолаку і психотропних засобів (флуоксетину, тіотексену, алпразоламу) повідомлялося про виникнення галюцинацій.

Пентоксифілін, окспентифілін

Одночасне застосування кеторолаку трометаміну і пентоксифіліну або оксп= ентифіліну підвищує ризик появи кровотечі.

Недеполяризуючі міорелаксанти

Офіційних досліджень супутнього застосування кеторолаку трометаміну і міорелаксантів не проводили. У дослідженнях не було виявлено свідчень того,= що кеторолаку трометамін індукує або інгібує ферменти печінки, які здатні метаболізувати його або інші препарати. Отже, не очікується, що кеторолак б= уде змінювати фармакокінетику інших препаратів шляхом механізму індукції або інгібування ферментів. НПЗЗ можуть зменшити виведення баклофену (збільшуєть= ся ризик токсичності).

Циклоспорин Як і при застосуванні всіх НПЗ З, з обережністю слід одночасно призначати циклоспорин через підвищ= ений ризик виникнення нефротоксичної дії.

Міфепристон Після застосування міфепристону п= ротягом 8-12 днів не слід застосовувати НПЗЗ, оскільки вони можуть послаблювати ефе= кти міфепристону.

Кортикостероїди

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, з обережністю слід одночасно призначати кортикостероїди через підвищений ризик виникнення виразок шлунково-кишкового тракту та шлунково-кишкової кровотечі.

Хіноліни<= span lang=3DUK style=3D'mso-ansi-language:UK'>

Пацієнти, які приймають хіноліни, мають підвищений ризик виникнення суд= ом.

β-блокатори

Кеторолак та інші НПЗЗ послаблюють гіпотензивну дію β-блокаторів.<= o:p>

Антагоністи рецепторів ангіотензин= у-ІІ. Кеторолак та інші НПЗЗ послаблюють гіпотензивну дію антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ.

Верапаміл, ніфедипін=

Кеторолак може підвищувати рівень верапамілу та ніфедипіну в плазмі кро= ві.

Противірусні засоби. Одночасне застосування НПЗЗ із зидовудином підвищує ризик гематологічної токсичності. Існує підвищений ризик гемартрозу та гематоми у ВІЛ‑інфі= кованих, які страждають на гемофілію та які лікуються одночасно зидовудином та ібупрофеном. Ритонавір може підвищити концентрацію НПЗЗ у плазмі.

Такролімус<= /i>. НПЗЗ збільшують ризик нефротокси= чності.

Вальпроєва кислота

Одночасне застосування з вальпроєвою кислотою погіршує агрегацію тромбоцитів.

Опіоїдні анальгетики=

У разі поєднання з опіоїдними анальгетиками дози останніх можуть бути значно знижені.

Парацетамол

Одночасне застосування кеторолаку з парацетамолом посилює нефротоксичні= сть.

Препарати кальцію

Існує підвищений ризик виникнення виразок шлунково-кишкового тракту та шлунково-кишкових кровотеч.

Гіпоглікемічні (цукрознижувальні) лікарські засоби

Кеторолак посилює гіпоглікемічну дію інсуліну та пероральних гіпоглікемічних препаратів (необхідна корекція дози).

Антациди<= /span>

Супутнє застосування антацидів не впливає на повноту абсорбції препарат= у.

Алкоголь<= /span>

Одночасне застосування кеторолаку з етанолом може спричинити виразки шлунково-кишкового тракту та шлунково-кишкові кровотечі.<= /p>
Вплив на результати лабораторних аналізів

Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів та може подовжувати час кровотечі.

Дані, отримані в ході досліджень на тваринах, вказують на те, що НПЗЗ підвищують ризик судом, пов’язаних з хінолоновими антибіотиками. Пацієнти, = які приймають НПЗЗ та хінолони, можуть мати підвищений ризик розвитку судом.

Особливості <= /i>застосування.

Застосовувати з обережністю у таких випадках= :

-    = наявність факторів, що збільшують токсичність для шлунково-кишкового тракту (ШКТ), виразкові ураження ШКТ в анамнезі, інфекція Helicobacter pylori; тривалий прийом НПЗЗ;

-    = алкоголізм, куріння та холецистит; холестаз; активний гепатит, сепсис;

-    = післяопераційний період;

-    = похилий вік (> 65 років);

-    = дисліпідемія/гіперліпідемія; цукровий діабет;

-    = гіпертонія, ішемічна хвороба серця, цереброваскулярні захворювання, хронічна серцева недостатність, набряковий синдром;

-    = хвороби периферичних артерій, важкі соматичні захворювання, захворювання щитовидної залози;

-    = помірна ниркова недостатність (кліренс креатиніну 30–60 мл/хв);
-    = системний червоний вовчак;

-    = туберкульоз.

Застереження та запобіжні заходи п= ри застосуванні

•   Г= іповолемія збільшує ризик виникнення ниркових побічних реакцій.

•   П= ри необхідності може розглядатися комбінація з опіоїдними анальгетиками.<= /o:p>

•   З= асіб не рекомендується застосовувати для премедикації та для підтримки наркозу.

•   С= уб’єкти з розладами коагуляції повинні отримувати препарат при постійному контролі = кількості тромбоцитів, особливо в післяопераційний період, що потребує ретельного контролю гемостазу.

•   Р= изик виникнення ускладнень, спричинених лікарськими засобами, збільшується у разі продовження терапії (у пацієнтів із хронічним болем) та у разі збільшення д= ози > 40 мг на добу. Для мінімізації ризику виникнення НПЗЗ-гастропатій реко= мендується застосування антацидів, мізопростолу, омепразолу.

Одночасне застосування пероральних глюкокортикостероїдів (включаючи преднізолон), антитромбоцитарних засобів (включаючи клопідогрель), селектив= них інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (включаючи циталопрам, флуоксе= тин, пароксетин, сертралін) підвищує ризик виникнення виразок шлунково-кишкового тракту та шлунково-кишкових кровотеч.

Імовірність виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів. Лікарі мають знати, що у деяких пацієнтів знеболення на= стає тільки через 30 хв після внутрішньом’язового введення.

Комбіноване застосування кеторолаку трометаміну внутрішньом’язово та перорально у дорослих пацієнтів не має перевищувати 5 днів.

Вплив на фертильніст= ь.

Жінкам, які не можуть завагітніти і у зв’язку з цим проходять обстеженн= я, застосування кеторолаку трометаміну слід відмінити. Жінкам зі зниженою здатністю до запліднення слід уникати застосування препарату.

Вплив на травний тра= кт.

Кеторолаку трометамін здатен спричиняти тяжкі побічні реакції з боку травного тракту. Ці побічні явища можуть виникати у пацієнтів, які застосов= ують кеторолаку трометамін, у будь-який час, після симптомів-передвісників або б= ез них і можуть мати летальні наслідки. Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Але побічні явища можуть виникати навіть при нетривалій терапії. Крім наявності в анамнезі виразкової хвороби, провокуючими факторами є одночасне застосування пероральних кортикостероїдів, антикоагулянтів, довготривала терапія нестероїдними протизапальними засобами, паління, вживання алкогольних напоїв, літній вік = та поганий стан здоров’я в цілому. Більшість спонтанних звітів про явища з боку травного тракту стосувалися пацієнтів літнього віку або ослаблених пацієнті= в, тому при лікуванні такої категорії хворих слід приділяти їм особливу увагу = та при виникненні підозри кеторолак слід відмінити. Пацієнтам із групи ризику призначати альтернативний вид терапії, до якої не входять нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ).

НПЗЗ, включаючи кеторолак, можуть бути пов’язані з підвищ= еним ризиком неспроможності= шлунково-кишкового анастомо= зу. Рекомендується ретельний медичний нагляд та обережність при застосуванні кеторолаку після операцій на шлунково-кишковому тракті.

Вплив на кровоносну = систему.

При супутньому застосуванні кеторолаку трометаміну у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, підвищується ризик виникнення кровотечі. Детальних досліджень одночасного застосування кеторолаку та профілактичних низьких доз гепарину (2500-5000 ОД кожні 12 годин) не проводили, тому при т= акому режимі теж треба зважати на ризик появи кровотечі. Пацієнти, які вже прийма= ють антикоагулянти або які потребують введення низьких доз гепарину, не повинні отримувати кеторолаку трометамін. За станом пацієнтів, які приймають інші засоби, що негативно впливають на гемостаз, при введенні кеторолаку тромета= міну слід пильно спостерігати. Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів і подов= жує час кровотечі. У пацієнтів із нормальною функцією кровотечі її час збільшувався, але не перевищував нормальний діапазон, який становить 2—11 х= в. На відміну від пролонгованої дії після прийому ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24—48 годин після відміни кеторолаку. Пацієнтам, яким робили операцію з високим ризиком кровотечі або неповним гемостазом, кеторолаку трометамін застосовувати не можна. Кеторола= ку трометамін не є анестетиком і не має седативних або анксіолітичних властивостей. =

Застосування пацієнт= ам із порушенням функції нирок (див. «Протипоказання»). Па= цієнти з менш вираженим порушенням ниркової функції повинні отримувати нижчі дози кеторолаку (не більше 60 мг на добу, внутрішньом’язово). За станом нирок та= ких пацієнтів необхідно пильно спостерігати. Перед початком лікування пацієнти мають бути добре гідратовані. У пацієнтів, яким робили гемодіаліз, кліренс кеторолаку був знижений приблизно наполовину від нормальної швидкості, а термінальний період напіввиведення збільшувався майже втричі.

Вплив на серцево-суд= инну систему та судини головного мозку.

За станом пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або із незначною і помірною серцевою недостатністю в анамнезі необхідно пильно спостерігати.

Щоб мінімізувати ризик розвитку побічних кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів, які застосовують НПЗЗ, слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого проміжку часу. Кеторолаку трометамін призна= чати пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або судин головного мозку тільки після ретельного обмірковування всіх переваг та недоліків такого лікування. Так само необхід= но зважувати доцільність призначення кеторолаку перед початком тривалого лікув= ання пацієнтів групи ризику розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад, з артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, а також курц= ів).

Респіраторна система= .

Слід контролювати стан пацієнта у зв’язку з імовірністю розвитку бронхоспазму.

Застосування пацієнт= ам із порушенням функції печінки.

Кеторолаку трометамін слід з обережністю призначати пацієнтам із поруше= нням функції печінки або із захворюваннями печінки в анамнезі. Значне підвищення (більше ніж втричі вище за норму) рівня аланінамінотрансферази (АЛТ) та асп= артатамінорансферази (АСТ) у сироватці крові спостерігалося у менше ніж 1 % пацієнтів. Крім того, були повідомлення про поодинокі випадки тяжких печінкових реакцій, включаючи жовтяницю та летальний фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, у деяких випадках – летальні. Кеторолак слід відміняти у вип= адку появи клінічних симптомів розвитку захворювання печінки або системних прояв= ів (наприклад, еозинофілія, висипання).

Слід з обережністю застосовувати нестероїдні протизапальні засоби паціє= нтам з хворобою Крона та виразковим колітом в анамнезі через можливість погіршен= ня перебігу захворювання. Клінічні дослідження та епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування деяких нестероїдних протизапальних засобів, особлив= о у високих дозах та протягом тривалого часу, може асоціюватися із незначним підвищенням ризику артеріальних тромбоемболічних ускладнень, таких як інфар= кт міокарда або інсульт. Не можна виключити такий ризик і для кеторолаку. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, кеторолак пригнічує синтез простагландинів та може виявляти токсичний вплив на нирки, тому його слід з обережністю застосовувати пацієнтам з порушенням функції нирок або з хвороб= ами нирок в анамнезі. До групи ризику належать пацієнти з порушеною функцією ни= рок, гіповолемією, серцевою недостатністю, з порушенням функції печінки, пацієнт= и, які застосовують діуретики, та пацієнти літнього віку. Гіповолемію слід скорегувати перед тим, як починати застосування кеторолаку. Застосування препарату пацієнтам, хворим на системний червоний вовчак або захворювання сполучної тканини, може асоціюватися із підвищеним ризиком розвитку асептич= ного менінгіту. Були повідомлення про серйозні реакції шкіри, такі як ексфоліати= вний дерматит, синдром Стівенса – Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. Найвищий ризик цих реакцій виникає на початку курсу лікування, причому перші прояви з’являються у більшості випадків упродовж першого місяця лікування. Пацієнтам слід припинити лікування препаратом при першій появі висипу, пошкодженні слизових оболонок чи при інших проявах гіперчутливості. При лікуванні пацієнтів із серцевою, нирковою або печінковою недостатністю, які приймають діуретики, або після хірургічного втручання у пацієнтів з гіповолемією, необхідно проводити ретельний контроль діурезу та функцій нир= ок. Загальна доза для пацієнтів віком старше 65 років не повинна перевищувати 60 мг. При застосуванні кеторолаку повідомлялося про випадки затримки рідини, набряку, затримки NaCl, олігурії, підвищення рівнів азоту сечовини сироватки крові та креатиніну, тому кеторолак слід з обережністю застосовувати пацієн= там із декомпенсацією серцевої діяльності, артеріальною гіпертензією та подібни= ми станами.

Цей лікарський засіб містить невелику кількість етанолу (алкоголю), мен= ше 100 мг/дозу.

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.

Застосування у період вагітності або годуван= ня груддю.

Вагітність

Лікарський засіб протипоказаний під час вагітності.
Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування кеторолаку може спричи= нити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок, несприятливо впливати на серцев= о-судинну систему плода. Ця патологія може виникнути невдовзі після початку лікування= і зазвичай є оборотною після припинення лікування.

Протягом першого та другого триместру вагітності не слід призначати лікарський засіб, якщо в цьому немає потреби. Якщо препарат застосовується жінкою, яка намагається завагітніти, або протягом першого і другого тримест= ру вагітності, доза повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування — яком= ога коротшою.

Допологовий моніторинг олігогідрамніону слід розглянути після впливу лікарського засобу протягом кількох днів, починаючи з 20-го гестаційного ти= жня. Застосування лікарського засобу слід припинити, якщо виявлено олігогідрамні= он.

Під час третього триместру вагітності всі інгібітори синтезу простаглан= динів можуть спричинити:

Ризики для плода:

– серцево-легенева токсичність (передчасне закриття артеріальної протоки та легенева гіпертензія);

– ниркова дисфункція (яка може розвинутися в ниркову недостатність з олігогідрамніоном (див. вище);

Ризики для матері наприкінці вагітності та для новонародженого:

– можливе подовження часу кровотечі, антиагрегаційний ефект, який може виникати навіть при дуже низьких дозах;

– пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки чи подовження пологів.

Годування груддю

Кеторолак протипоказаний під час годування груддю. Препарат екскретуєть= ся в грудне молоко.

Не застосовувати у період годування груддю через можливий негативний вп= лив інгібіторів синтезу простагландину на немовлят.

Здатність впливати на швидкість ре= акції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

На період лікування необхідно утримуватися в= ід потенційно небезпечних видів діяльності, що потребують підвищеної уваги і швидкості психомоторних реакцій (керування автомобілем, обладнанням тощо), у зв’язку з можливим розвитком побічних реакцій з боку нервової системи (таки= х як сонливість, запаморочення, втома, порушення зору, головний біль, вертиго, безсоння або депресія).

Спосіб застосування = та дози.

Рекомендовано застосовувати в умовах стаціонару. Тільки для внутрішньом’язового або внутрішньовенного застосування. Кеторолаку трометам= ін не можна застосовувати епідурально або інтраспінально.

Після внутрішньом’язового та внутрішньовенного введення аналгезуюча дія спостерігається приблизно чере= з 30 хв, а максимальне знеболювання настає через 1—2 години. У цілому середня тривалість аналгезії становить 4—6 годин. Дозу слід коригувати залежно від ступеня тяжкості болю та реакції пацієнта на лікування. Постійне внутрішньом’язове введення багаторазових добових доз кеторолаку не повинно тривати більше 2 днів, оскільки при тривалому застосуванні підвищується риз= ик розвитку побічних реакцій. Досвід тривалого застосування обмежений, оскільки переважну більшість пацієнтів переводили на пероральний прийом препарату аб= о після періоду внутрішньом’язового введення пацієнти більше не мали потреби у знеболювальній терапії. Імовірність виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів. Препарат не можна вводит= и епідурально або інтраспінально.

Дорослі.<= /span>

Рекомендована початкова доза кеторолаку трометаміну, розчину для внутрішньом’язових ін’єкцій, становить 10 мг із наступним введенням по 10—3= 0 мг кожні 4—6 годин (при необхідності). У початковому післяопераційному періоді кеторолаку трометамін при необхідності можна вводити кожні 2 години. Слід призначати мінімальну ефективну дозу.

Внутрішньом’язове застосування.

Застосовувати шляхом глибокої внутрішньом’язової ін’єкції. Дорослим пацієнтам віком до 65 років без порушень функції нирок – 10–30 мг, дал= і по 10–30 мг кожні 4–6 годин. Пацієнтам віком від 65 років і пацієнтам з поруше= нням функції нирок (з кліренсом креатиніну більше 30 мл/хв – див. розділ «Протипоказання») – 10–15 мг кожні 4–6 годин.

Внутрішньовенне застосування.

Дорослим пацієнтам віком до 65 років без порушень функції нирок – 10–30= мг у вигляді повільної (не менше 15 секунд) внутрішньовенної ін’єкції, далі по 10–30 мг кожні 6 годин. У разі застосування інфузійного насоса для постійної внутрішньовенної інфузії початкова доза становить 30 мг, далі – інфузія зі швидкістю 5 мг/год.

Для пацієнтів віком від 65 років і пацієнтів з порушенням функції нирок= (з кліренсом креатиніну більше 30 мл/хв – див. розділ «Протипоказання») – 10–1= 5 мг у вигляді повільної внутрішньовенної ін’єкції кожні 6 годин.

Тривалість внутрішньовенного застосування не має перевищувати 24 годин.=

Загальна добова доза не має перевищувати 90 мг для пацієнтів молодого в= іку, 60 мг – для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із нирковою недостатністю та масою тіла менше 50 кг. Макс= имальна тривалість лікування не має перевищувати 2 дні. Пацієнтам із масою тіла мен= ше 50 кг дозу необхідно зменшити. Можливе супутнє застосування опіоїдних аналгетиків (морфіну, петидину). Кеторолак не має негативного впливу на зв’язування опіоїдних рецепторів і не посилює пригнічення дихання або седативну дію опіоїдних препаратів. Для пацієнтів, які парентерально отримують препарат і яких переводять на пероральне застосування таблеток кеторолаку трометаміну, зага= льна комбінована добова доза не має перевищувати 90 мг (60 мг для пацієнтів літн= ього віку, пацієнтів із порушеннями функції нирок та з масою тіла менше 50 = кг), а в той день, коли змінюють лікарську форму, доза перорального компонента не має перевищувати 40 мг. На прийом пероральної форми пацієнтів слід переводити якнайшвидше.

Розчин кеторолаку для ін’єкцій не слід застосовувати в одному шприці з сульфатом морфіну, прометазином або гідроксизином через утворення осаду.

Продукт є фармацевтично несумісним з розчином трамадолу, літієвими продуктами.

Розчин для ін’єкцій Кеторолак сумісний з фізіологічним розчином, 5 % розчином декстрози, розчином Рінгера та лактатним розчином Рінгера, водним розчином «Плазма-Літ 148», а також із інфузійними розчинами, що містять амінофілін, гідрохлорид лідокаїну, гідрохлорид дофаміну, інсулін короткої д= ії та гепарину натрієву сіль.

Пацієнти літнього ві= ку.

Пацієнтам віком від 65 років рекомендовано призначати найнижчу можливу дозу. Загальна добова доза не має перевищувати 60 мг.

Пацієнти із порушенн= ям функції нирок.

Кеторолак протипоказаний при порушенні функції нирок помірного та тяжко= го ступеня. При менш виражених порушеннях необхідно зменшувати дозу (не вище 60 мг/добу внутрішньом’язово).

Діти. Не = застосовувати дітям віком до 16 років.

Передозування.

Симптоми: загальмований стан, летаргія, збу= дженість, дезорієнтованість, дзвін у вухах, непритомність, cудоми, сонливість, нудота, блювання, головний біль, біль в епігастральній ділянці, біль в животі, прис= корене дихання, пептичні виразки та/або ерозивний гастрит, діарея, шлунково-кишкова кровотеча, артеріальна гіпертензія, порушення функції нирок, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання та кома. Повідомлялося про розвиток анафілактоїдних реакцій. Після умисного передозування спостерігався метаболічний ацидоз.

Лікування. Терапія симптомат= ична та підтримуюча. Специфічний антидот відсутній. За станом пацієнта потрібно спостерігати в умовах лікувального закладу. Діаліз у незначній кількості видаляє кеторолак з кровотоку. Доцільним є забезпечення достатнього діурезу. Слід контролювати функцію нирок та печінки. У випадку частих або пролонгова= них судом можливе застосування діазепаму внутрішньовенно.

За наявності симптомів передозування після застосування препарату або після значного передозування (при прийомі пероральної дози, яка у 5—10 разів більша за звичайну) протягом 4 годи= н необхідно викликати у пацієнта блювання, застосувати активоване вугілля (60—100 г для дорослих) т= а/або осмотичний проносний засіб. Застосування форсованого діурезу, алкілування сечі, гемодіалізу або переливання крові неефективні через високе зв’язування препарату з білками плазми крові. Одноразові передозування кеторолаку у різ= ний час спричиняли біль у животі, нудоту, блювання, гіпервентиляцію, пептичні в= иразки та/або ерозивний гастрит, порушення функції нирок, що минали після відміни препарату.

Побічні реакції.

З боку травної системи: ерозивно-виразкові ураження ШКТ, перфорація виразки, кровотеча (гематемезис, мелена), іноді з летальним наслідком (особливо у людей літнього віку) (див. розділ «Особливо= сті застосування»). Отримано повідомлення про такі побічні ефекти: нудота, блювання, диспепсія, відчуття дискомфорту у животі, абдомінальний біль, спа= зм або печіння в епігастральній ділянці, зміни смаку, діарея, сухість у роті, відчуття спраги, метеоризм, закреп, гострий панкреатит, відчуття переповнен= ня шлунка, езофагіт, відрижка, загострення виразкового коліту та хвороби Крона, виразковий стоматит, гастрит, холестатична жовтяниця, гепатит, гепатомегалі= я.

З боку центральної нервової системи: сонливість, порушення концентрації уваги, ейфорія, головний біль, запаморочення, тривожність, астенічний синдром, парестезія, безсоння, нездужання, підвищена втомлюваність, збудження, незвичні сновидіння, сплутаність свідомості, вертиго, гіперкінезія, судоми; асептичний менінгіт (гарячка, сильний головний біль, судоми, ригідність м’язів шиї і/або спини), гіперактивність (зміни настрою, неспокій), галюцинації, депресія, психоз, непритомні стани, патологічне мислення.

З боку серцево-судинної системи: брадикардія, припливи, пурпура, блідість, прискорене серцебиття, біль у грудях. Були повідомлення про розвиток набряків, гіпертензії та серцевої недостатності, пов’язаних із застосуванням нестероїдних протизапальних засо= бів, набряк легень. Зростання ризику артеріальних тромбоемболічних ускладнень, наприклад інфаркту міокарда або інсульту.

З боку органів кровотворення: анемія, апластична анемія, гемолітична анемія, агранулоцитоз, лейкопен= ія, еозинофілія, тромбоцитопенія, нейтропенія.

З боку респіраторного тракту: бронхоспазм, риніт, диспное, набряк легень, набряк гортані, бронхіальн= а астма, загострення бронхіальної астми.

З боку сечовидільної системи: нефротичний синдром, олігурія, дизурія, підвищення або зменшення часто= ти сечовипускання, гіпонатріємія, гіперкаліємія, підвищення рівня креатиніну та сечовини, інтерстиціальний нефрит, затримка сечі, біль у боці/попереку, з г= ематурією, азотемією або без таких, гостра ниркова недостатність, гематурія, азотемія, гемолітико-уремічний синдром (гемолітична анемія, ниркова недостатність, тромбоцитопенія, пурпура), набряки ниркового генезу.

З боку шкіри: шкірн= і висипи (включаючи макуло-папульозні висипи), пурпура, ексфоліативний дерматит (лих= оманка з ознобом або без, гіперемія, ущільнення або лущення шкіри, збільшення і/або болючість піднебінних мигдаликів), кропив’янка, фотосенсибілізація, синдром Стівенса –Джонсона (злоякісна ексудативна еритема), синдром Лаєлла (токсичн= ий епідермальний некроліз), бульозні реакції.

З боку опорно-рухової системи: міалгія, функціональні розлади.

З боку системи гемостазу: кровотеча з післяопераційної рани, носова кровотеча, ректальна кровотеча, підвищення часу кровотечі.

З боку репродуктивної системи: жіноче безпліддя.

Алергічні реакції: анафілак= сія (може мати летальний наслідок) або анафілактоїдні реакції (зміна кольору шк= іри обличчя, шкірні висипи, кропив’янка, свербіж, почервоніння шкіри, тахіпное = або диспное, набряки повік, періорбітальний набряк, гіпотензія, набряк гортані,= задишка, утруднене дихання, тяжкість у грудній клітці, свистяче дихання. Ці реакції = можуть виникати у людей з ангіоневротичним набряком, бронхоспастичною реактивністю (наприклад астмою, носовими поліпами).

З боку органів чуття: зниження слуху, втрата слуху, дзвін у вухах, вертиго, порушення зору, нечіткість зорового сприйняття, неврит зорового нерва, порушення смаку.

Загальні порушення: пітлив= ість, набряки, міалгія, болючість, зміни у місці введення.

Реакції у місці ін’єкції: печіння, біль у місці введення препарату.

Зміна лабораторних показників: подовження часу кровотечі, збільшення рівня сечовини в сироватці крові, збільшення рів= ня креатиніну, еозинофілія, підвищення активності печінкових трансаміназ.

Інші порушення: набряки обличчя, гомілок, пальців, ступень, набряк язика, збільшення маси тіла, під= вищене потовиділення, гарячка з ознобом або без, анорексія, гематоми, гіперкаліємі= я, гіпонатріємія.

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їх законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутнос= ті ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: <= span lang=3DUK style=3D'color:windowtext;mso-ansi-language:UK'>https://aisf.dec.= gov.ua/.

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 ºС.=

Несумісність. Не змішувати в одній ємності з іншими лікарськими засобами. Продукт є фармацевтично несумісним з розчином трамадолу, літієвими продуктами.

Упаковка. По 1 мл в ампулах= із темного скла. По 10 а= мпул разом з інструкцією для медичного застосування у блістері. Блістери в груповій упаковці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.=

Д-р Редді’с Лабораторіс Лімітед.

Місцезнаходження виробника та його адреса мі= сця провадження діяльності.

Виробнича дільниця – VI с. Кх= ол, Налагар роад, Бадді, округ Солан, Хімачал Прадеш, 173205, Індія.