IНСТРУКЦІЯ <= /o:p>

для медичного зас= тосування лікарського засобу

=

МАКСІГРА

(MAXIGRA)

Склад:

діюча речовина: силденафіл;

1 таблетка містить силденафілу цитрат, = що еквівалентно силденафілу 50 мг або 100 мг;

допоміжні речовини: маніт (Е 421), кросповідон (тип А), повідон К-30, крохмаль кукурудзяний, нат= рію лаурилсульфат, магнію стеарат, кремнію діоксид колоїдний безводний;

оболонка: гіпромелоз= а, магрогол 6000, титану діоксид (Е 171), тальк, індигокармін (Е 132).

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.<= o:p>

Основні фізико-хімічні властивості= : круглі, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою голубого кольору.=

Фармакотерапевтична група. Засоби, = що застосовуються при еректильній дисфункції. Силденафіл. Код АТХ G04B E03.

Фармакологічні властивості.=

Фармакод= инаміка.

Механізм дії. Силдена= філ є препаратом для перорального застосування, призначеним для лікування еректильної дисфункції. При сексуальному збудженні препарат відновлює зниже= ну еректильну функцію шляхом посилення притоку крові до пеніса.

Фізіологічний механізм, що зумовлює ерекцію, включ= ає вивільнення оксиду азоту (NO) у кавернозних тілах під час сексуального збудження. Вивільнений оксид азоту активує фермент гуанілатциклазу, що стим= улює підвищення рівня циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), що зі свого боку, викликає розслаблення гладкої мускулатури кавернозних тіл, сприяючи притоку крові.

Силденафіл є потужним та селективним інгібітором цГМФ-специфічної фосфодіестерази 5 (ФДЕ5) у кавернозних тілах, де ФДЕ5 відповідає за розпад цГМФ. Ефекти силденафілу на ерекцію мають периферичний характер. Силденафіл не чинить безпосередньої релаксуючої дії на ізольовані кавернозні тіла людини, але потужно посилює розслаблюючу дію NO на дану тканину. При активації метаболічного шляху NO/цГМФ, що відбувається при статевій стимуляції, інгібування силденафілом ФДЕ5 призводить до підвищення рівня цГМФ у кавернозних тілах. Таким чином, для того, щоб силденафіл викли= кав необхідний фармакологічний ефект, потрібне сексуальне збудження.=

Вплив на фармакодинаміку.= Дослідж= ення in vitro показали селективність впливу силденафілу на ФДЕ5, що бере активну участь у процесі ерекції. Ефект силденафілу на ФДЕ5 потужніший, ніж на інші відомі фосфодіестерази. Цей ефе= кт у 10 разів потужніший, ніж ефект на ФДЕ6, що бере участь у процесах фотоперетворення у сітківці. При застосуванні максимальних рекомендованих д= оз селективність силденафілу до ФДЕ5 у 80 разів перевищує його селективність до ФДЕ1, у 700 разів вища, ніж до ФДЕ2, ФДЕ3, ФДЕ4, ФДЕ7, ФДЕ8, ФДЕ9, ФДЕ10 та ФДЕ11. Зокрема, селективність силденафілу до ФДЕ5 у 4000 разів перевищує йо= го селективність до ФДЕ3 – цГМФ-специфічної ізоформи фосфодіестерази, що бере участь у регуляції серцевої скоротливості.

Фармакок= інетика.

Абсорбція. Силденафіл швидко абсорбується. Максимальна концентрація лікарського засобу у плазмі крові (C_max= ) досягається протягом 30–120 хвилин (із медіаною 60 хвилин) після його перорального застосування натще. Середня абсолютна біодоступність після перорального застосування становить 41 % (з діапазоном значень від 25 = до 63 %). У рекомендованому діапазоні доз (від 25 до 100 мг) показни= ки AUC (площа під фармакокінетичною кривою «концентрація-час») та С_{max
силденафілу після його перорального застосування підвищуються пропорційно до
дози.}

При застосуванні силденафілу під час вживання їжі ступінь абсорбції знижується із середнім подовженням T_max до 60 хвилин і середнім зниженням C_max на 29 %.

Розподіл. Середній рівноважний об’єм розподілу (V_d) становить 105 літрів, що свідчить про розподіл преп= арату в тканинах організму. Після одноразового перорального застосування силденаф= ілу в дозі 100 мг середня максимальна загальна плазмова концентрація силденафілу становить приблизно 440 нг/мл (коефіцієнт варіації станови= ть 40 %). Оскільки зв’язування силденафілу та його головного N-десметилметаболіту з білками плазми досягає 96 %, середня максимальна плазмова концентрація вільного силденафілу досягає 18 нг/мл (38 нмоль). Ступінь зв’язування з білками плазми не залежить від загал= ьних концентрацій силденафілу.

У здорових добровольців, які застосовували силдена= філ одноразово в дозі 100 мг, через 90 хвилин в еякуляті визначалося менше 0,0002 % (в середньому 188 нг) застосованої дози.

Біотрансформація. Метабол= ізм силденафілу здійснюється головним чином за участю мікросомальних ізофермент= ів печінки CYP3A4 (головний шлях) та CYP2C9 (другорядний шлях). Головний циркулюючий метаболіт утворюється шляхом N-деметилювання силденафілу. Селективність метаболіту щодо ФДЕ5 порівнянна зі селективністю силденафілу,= а активність метаболіту щодо ФДЕ5 становить приблизно 50 % активності вихідної речовини. Плазмові концентрації цього метаболіту становлять прибли= зно 40 % концентрацій силденафілу в плазмі крові. N-деметильований метабол= іт зазнає подальшого метаболізму, а період його напіввиведення становить прибл= изно 4 години.

Елімінація. Загальний кліренс силденафілу становить 41 л/годину, що зумовлює період його напіввиведення триваліс= тю 3-5 годин. Як після перорального, так і після внутрішньовенного застосування екскреція силденафілу у вигляді метаболітів здійснюється голов= ним чином із калом (приблизно 80 % введеної пероральної дози) та меншою мі= рою із сечею (приблизно 13 % введеної перорально дози).

Фармакок= інетика в особливих груп пацієнтів.

Пацієнти літнього віку. У здоро= вих добровольців літнього віку (віком від 65 років) відзначалося зниження кліре= нсу силденафілу, що зумовлювало підвищення плазмових концентрацій силденафілу та його активного N-деметильованого метаболіту приблизно на 90 % порівнян= о з відповідними концентраціями у здорових добровольців молодшого віку (18-45 років). У звʼязку з віковими відмінно= стями у звʼязуванні з білками плазми крові відповідне підвищення плазмової концентрації вільного силденафілу становило приблизно 40 %.<= o:p>

Ниркова недостатність. У добровольців із порушеннями функції нирок легкого та помірного ступеня (клі= ренс креатиніну від 30 до 80 мл/хв) фармакокінетика силденафілу залишалася незміненою після його одноразового перорального застосування у дозі 50 = ;мг. Середні
AUC та C_max N-деметильованого метаболіту підвищувалися на 126&nb= sp;% та 73 % відповідно порівняно з такими показниками у добровольців таког= о ж віку без порушень функції нирок. Однак через високу індивідуальну варіабельність ці відмінності не були статистично значущими. У добровольців= із тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну нижче 30 мл/хв) = кліренс силденафілу знижувався, що призводило до середніх підвищень AUC та C_ma=
x на 100 % та 88 % відповідно порівняно з добровольцями такого ж ві= ку без порушень функції нирок. Крім того, значення AUC та C_maxN-де= метильованого метаболіту значуще підвищувалися (на 200 % та 79 % відповідно).

Печінкова недостатність.<= /u> У добровольців із цирозом печінки легкого та помірного ступеня (класів А та В= за класифікацією Чайлда-Пʼю) кліренс силденафілу знижувався, що призводил= о до підвищення AUC (84 %) та C_max (47 %) порівняно з добро= вольцями такого ж віку без порушень функції печінки. Фармакокінетика силденафілу у п= ацієнтів із порушеннями функції печінки тяжкого ступеня не вивчалася.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування еректильної дисфункції, що визначається = як нездатність досягти або підтримати ерекцію статевого члена, необхідну для успішного статевого акту.

Для ефективної дії препарату Максігра потрібне сексуальне збудження.

&nb= sp;

Протипоказання.

-      =     Підвищена чутливість до активної речовини або до б= удь-якої з допоміжних речовин препарату.

-      =     Одночасне застосування з донорами оксиду азоту (та= кими як амілнітрит) або нітратами у будь-якій формі протипоказане, оскільки відо= мо, що силденафіл має вплив на шляхи метаболізму оксиду азоту/циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) та потенціює гіпотензивний ефект нітратів.<= /o:p>

-&nb= sp;         Одночасне застосування інгібіторів ФДЕ5 (у тому числі силденафілу) зі стимуляторами гуанілатциклази, такими як ріоцигуат, протипоказане, оскільки може призвести до симптоматичної гіпотензії (див. роз= діл «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

-      =     Стани, при яких не рекомендована сексуальна активн= ість (наприклад, тяжкі серцево-судинні розлади, такі як нестабільна стенокардія = та серцева недостатність тяжкого ступеня).

-      =     Втрата зору на одне око внаслідок неартеріальної передньої ішемічної нейропатії зорового нерва, незалежно від того, чи пов’я= зана ця патологія із попереднім застосуванням інгібіторів ФДЕ5, чи ні.

-      =     Порушення функції печінки тяжкого ступеня, артеріа= льна гіпотензія (артеріальний тиск нижче 90/50 мм рт. ст.), нещод= авно перенесений інсульт або інфаркт міокарда та відомі спадкові дегенеративні захворювання сітківки, такі як пігментний ретиніт (невелика кількість таких пацієнтів має генетичні розлади фосфодіестераз сітківки), оскільки безпечні= сть силденафілу не досліджувалася у пацієнтів з такими захворюваннями.

Взаємодія з іншими лікарськими зас= обами та інші види взаємодій.

Вплив ін= ших лікарських засобів на силденафіл.

Дослідження in vitro.

Метаболізм силденафілу відбувається переважно за участю ізоформи 3А4 (головний шлях) та ізоформи 2С9 (другорядний шлях) цитохрому Р450 (CYP). Тому інгібітори цих ізоферментів здатні знижувати клі= ренс силденафілу, а індуктори цих ізоферментів можуть підвищувати кліренс силденафілу.

Дослідження in vivo.

Популяційний фармакокінетичний аналіз даних клініч= них досліджень продемонстрував зниження кліренсу силденафілу при його одночасно= му застосуванні з інгібіторами CYP3A4 (такими як кетоконазол, еритроміцин, циметидин). Хоча при одночасному застосуванні силденафілу та інгібіторів CY= P3A4 зростання частоти побічних явищ не спостерігалося, рекомендована початкова = доза силденафілу становить 25 мг.

Одночасне застосування інгібітора ВІЛ-протеази ритонавіру, дуже потужного інгібітора Р450, у стані рівноважної концентрації (500 мг 1 раз на добу) та силденафілу (разова доза 100 мг) призво= дило до підвищення C_max силденафілу на 300 % (у 4 рази) та підвищення плазмової AUC силденафілу на 1000 % (у 11 разів). Через 24 години плазмові рівні силденафілу все ще становили приблизно 200 нг/мл порівняно з рівнем приблизно 5 нг/мл, характерним для застосування силденафілу окремо, що відповідає значному впливу ритонавіру на широкий спектр субстратів Р450. Силденафіл не впливає на фармакокінетику ритонавіру. З огляду на ці фармакокінетичні дані одночасне застосування силденафілу та ритонавіру не рекомендується (див. розділ «Особливості застосування»); у будь-якому випадку максимальна доза силденафілу за жодних обставин не повинна перевищувати 25 мг протягом 48 годин.

Одночасне застосування інгібітора ВІЛ-протеази саквінавіру, інгібітора CYP3A4, у дозі, що забезпечує рівноважну концентрац= ію (1200 мг 3 рази на добу), та силденафілу (100 мг разово) призводи= ло до підвищення C_max силденафілу на 140 % та збільшення AUC силденафілу на 210 %. Не виявлено впливу силденафілу на фармакокінетику саквінавіру. Передбачається, що більш потужні інгібітори CYP3A4, такі як кетоконазол та ітраконазол, будуть мати більш виражений вплив.

При застосуванні силденафілу (100 мг разово) = та еритроміцину, специфічного інгібітора CYP3A4, у рівноважному стані (500&nbs= p;мг 2 рази на добу протягом 5 днів) спостерігалося підвищення АUC силденафілу на 182 %. У здорових добровольців чоловічої статі не спостерігалося впливу азитроміцину (500 мг на добу протягом 3 діб) на AUC, С_max, = T_max, константу швидкості елімінації та подальший період напіввиведення силденафі= лу або його головного циркулюючого метаболіту. Циметидин (інгібітор цитохрому = Р450 та неспецифічний інгібітор CYP3A4) у дозі 800 мг при одночасному застосуванні із силденафілом у дозі 50 мг у здорових добровольців призводив до підвищення плазмових концентрацій силденафілу на 56 %.

Грейпфрутовий сік є слабким інгібітором CYP3A4 у стінці кишечнику і може викликати помірне підвищення плазмових рівнів силденафілу.

Одноразове застосування антацидних засобів (магнію гідроксиду/алюмінію гідроксиду) не впливає на біодоступність силденафілу.

Хоча досліджень специфічної взаємодії з усіма лікарськими засобами не проводилося, за даними популяційного фармакокінетич= ного аналізу, фармакокінетика силденафілу не змінювалася при його одночасному застосуванні з лікарськими засобами, що належать до групи інгібіторів CYP2C9 (толбутамід, варфарин, фенітоїн), групи інгібіторів CYP2D6 (таких як селект= ивні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти), г= рупи тіазидних та тіазидоподібних діуретиків, петльових та калійзберігаючих діуретиків, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністів кальцію, антагоністів бета-адренорецепторів або індукторів метаболізму CYP4= 50 (таких як рифампіцин, барбітурати).

Нікорандил являє собою гібрид активатора кальцієвих каналів та нітрату. Нітратний компонент зумовлює можливість його серйозної взаємодії з силденафілом.

У процесі дослідження за участю здорових добровольців-чоловіків одночасне застосування антагоніста ендотеліну босент= ану (помірний індуктор CYP3A4, CYP2C9 та, можливо, CYP2C19) у рівноважному стані (125 мг 2 рази на добу) та силденафілу у рівноважному стані (80 м= г з рази на добу) призводило до зниження AUC та C_max силденафілу на 62,6 % та 55,4 % відповідно. Тому одночасне застосування таких потужних індукторів CYP3A4, як рифампін, може призводити до більш вираженого зниження концентрації силденафілу в плазмі крові.

Вплив силденафілу на інші лікарські засоби.

Дослідження in vitro.

Силденафіл – слабкий інгібітор ізоформ 1А2, 2C9, 2= C19, 2D6, 2E1 та 3А4 (ІК₅₀ >150 мкмоль) цитохрому Р450. Оскіл= ьки пікові плазмові концентрації силденафілу дорівнюють приблизно 1 мкмоль, впл= ив препарату Максігра на кліренс субстратів цих ізоферментів малоймовірний.

Відсутні дані щодо взаємодії силденафілу та таких неспецифічних інгібіторів фосфодіестерази, як теофілін та дипіридамол.

Дослідження in vivo.

Оскільки відомо, що силденафіл впливає на метаболі= зм NO/цГМФ, б= уло встановлено, що цей препарат потенціює гіпотензивну дію нітратів, тому його одночасне застосування з донорами оксиду азоту або з нітратами в будь-якій формі протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).

Ріоцигуат. Доклініч= ні дослідження продемонстрували адитивний системний ефект зниження артеріального тиску при одночасному застосуванні інгібіторів ФДЕ5 з ріоцигуатом. Клінічні дослідження продемонстрували, що ріоцигуат посилює гіпотензивну дію інгібіторів ФДЕ5. У пацієн= тів, які брали участь у дослідженні, не спостерігалося позитивного клінічного еф= екту при одночасному застосуванні інгібіторів ФДЕ5 з ріоцигуатом. Протипоказане одночасне застосування ріоцигуату з інгібіторами= ФДЕ5, у тому числі із силденафілом (див. розділ «Протипоказ= ання»).

Додавання разової дози силденафілу до сакубітрил/валсартан в рівноважному стані у пацієнтів з артеріальною гіпертензією було пов’язано зі значно більшим зниженням артеріального тиску порівняно із застосуванням сакубітрилу/валсартану окремо. Тому слід з обережністю розпочинати застосування силденафілу пацієнтам, які отримують сакубітрил/валсартан.

Одночасне застосування силденафілу та блокаторів альфа-адренорецепторів може призвести до розвитку симптоматичної гіпотензії= у деяких, схильних до цього пацієнтів. Така реакція найчастіше виникала протя= гом 4 годин після застосування силденафілу (див. розділи «Особливості застосування» та «Спосіб застосування та дози»). У процесі 3 досліджень специфічної взаємодії лікарських засобів блокатор альфа-адренорецепторів доксазозин (4 мг та 8 мг) та силденафіл (25 мг, 50 мг та 100 мг) застосовувалися одночасно пацієнтам із доброякісною гіперплазі= єю передміхурової залози, стабілізація стану = яких була досягнута при застосуванні доксазозину. У цих популяціях спостерігалося середнє додаткове зниження артеріального тиску у положенні л= ежачи на 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт. ст. та 8/4 мм рт. ст. та середнє зниження артеріального тиску у положенні стоячи на 6/6 мм рт. ст., 11/4 мм рт.&nb= sp;ст., 4/5 мм рт. ст. відповідно. При одночасному застосуванні силденафілу та доксазозину пацієнтам, стаб= ілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину, іноді повідомлялося= про розвиток симптоматичної ортостатичної гіпотензії. У цих повідомленнях йшлося про випадки запаморочення та стан перед непритомністю, але без синкопе.

Не спостерігалося жодних значущих взаємодій при одночасному застосуванні силденафілу (50 мг) і толбутаміду (250 м= г) або варфарину (40 мг), що метаболізуються CYP2C9.
Силденафіл (50 мг) не призводив до подовження часу кровотечі, спричиненої застосуванням ацетилсаліцилової кислоти (150&nb= sp;мг).

Силденафіл (50 мг) не потенціював гіпотензивну дію алкоголю у здорових добровольців при середніх максимальних рівнях етано= лу в крові 80 мг/дл.

У пацієнтів, які застосовували силденафіл, не спостерігалося жодних відмінностей профілю побічних ефектів порівняно з пла= цебо при одночасному застосуванні таких класів гіпотензивних лікарських засобів,= як діуретики, блокатори бета-адренорецепторів, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензину ІІ, антигіпертензивні лікарські засоби (судинорозширювальні та центральної дії), блокатори адренергічних нейронів, блокатори кальцієвих каналів та блокатори альфа-адренорецепторів. У спеціальному дослідженні взаємодії при одночасному застосуванні силденафілу (100 мг) та амлодип= іну пацієнтам з артеріальною гіпертензією спостерігалося додаткове зниження систолічного артеріального тиску в положенні лежачи на 8 мм рт.&n= bsp;ст. Відповідне зниження діастолічного артеріального тиску становило 7 мм&n= bsp;рт. ст. За величиною ці додаткові зниження артеріального тиску були порівнянними з тими, що спостерігалися при застосуванні лише силденафілу у здорових добровольців (див. розділ «Фармакологічні властивості»).

Силденафіл у дозі 100 мг не впливав на фармакокінетичні показники інгібіторів ВІЛ-протеази, саквінавіру та ритонав= іру, які є субстратами CYP3A4.

У здорових добровольців чоловічої статі застосуван= ня силденафілу у рівноважному стані (80 мг 3 рази на добу) призводило до підвищення AUC та C_max босентану (125 мг 2 рази на день) на 49,8 % та 42 % відповідно.

Особливості застосування.

До початку терапії слід зібрати медичний анамнез пацієнта та провести фізикальне обстеження для діагностики еректильної дисфункції та визначення її можливих причин.

Фактори ризику серцево-судинних захворювань. Оскільки сексуальна активність супроводжується пев= ним ризиком з боку серця, до початку будь-якого лікування еректильної дисфункції лікар повинен оцінити стан серцево-судинної системи пацієнта. Силденафіл ви= являє судинорозширювальний ефект, що проявляється легким та короткочасним зниженн= ям артеріального тиску (див. розділ «Фармакодинаміка»). До призначення силдена= філу лікар повинен ретельно зважити, чи може такий ефект чинити несприятливий вп= лив на пацієнтів із певними основними захворюваннями, особливо у комбінації із сексуальною активністю. До пацієнтів із підвищеною чутливістю до вазодилата= торів належать пацієнти з обструкцією вивідного тракту лівого шлуночка (наприклад, стеноз аорти, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія) або пацієнти з рідкісним синдромом мультисистемної атрофії, одним із проявів якої є тяжке порушення регуляції артеріального тиску з боку вегетативної нервової систем= и.

Максігра потенціює гіпотензивний ефект нітратів (д= ив. розділ «Протипоказання»).

У постмаркетинговому періоді повідомлялося про тяж= кі побічні реакції з боку серцево-судинної системи, включаючи інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію, раптову серцеву смерть, шлуночкову аритмію, цереброваскулярні крововиливи, транзиторну ішемічну атаку, артеріальну гіпе= ртензію та артеріальну гіпотензію, які за часом збігалися із застосуванням препарату Максігра. У більшості пацієнтів, але не у всіх, існували фактори ризику серцево-судинних захворювань. Багато таких побічних реакцій спостерігалося = під час або одразу після статевого акту і лише кілька трапилося невдовзі після застосування препарату Максігра без сексуальної активності. Тому неможливо визначити, чи пов’язаний розвиток таких побічних реакцій безпосередньо із факторами ризику, чи їх розвиток зумовлений іншими чинниками.

Пріапізм= . Засоби д= ля лікування еректильної дисфункції, у тому числі й силденафіл, слід призначат= и з обережністю пацієнтам з анатомічною деформацією пеніса (наприклад, ангуляці= я, кавернозний фіброз або хвороба Пейроні) або пацієнтам зі станами, що спричи= няють розвиток пріапізму (серпоподібноклітинна анемія, множинна мієлома або лейкемія).

Після виходу препарату на ринок повідомлялося про випадки подовженої ерекції та пріапізму. Якщо ерекція триває більше ніж 4 години, пацієнтам слід негайно звернутись за медичною допомогою. За відсутн= ості негайного лікування пріапізм може призвести до пошкодження тканин пеніса та= до стійкої втрати потенції.

Одночасне застосування з іншими інгібіторами ФДЕ5 або іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції. Безпека та ефективність одночасного застосування силденафілу з іншими інгібіторами ФДЕ5 або іншими препаратами для лікування гіпертензії легеневої артерії, які містять силденафіл (наприклад, Ревацио),= чи з іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції не вивчалися, тому застосування таких комбінацій не рекомендується.

Вплив на зір. Спонтанні повідомлення про виникнення дефектів зору надходили асоційовано із застосуванням силденафілу та інших інгібіторів ФДЕ5 (див. розділ «Побічні реакції»). Про випадки неартеріальної передньої ішемічної нейропатії, що є рідкісним станом, надходили спонтанні повідомлення та повідомлялося у наглядовому дослідженні асоційованого із застосуванням силденафілу та інших інгібіторів ФДЕ5 (див. розділ «Побічні реакції»). Пацієнтів слід попередити= , що у разі раптового порушення зору застосування препарату Максігра слід припин= ити та негайно звернутися до лікаря (див. розділ «Протипоказання»).<= /span>

Одночасне застосування з ритонавіром. Одночасне застосування силденафілу та ритонавіру не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Одночасне застосування з блокаторами альфа-адренорецепторів. Пацієнтам, які застосовують блокатори альфа-адренорецепторів, застосовувати силденафіл слід з обережніс= тю, оскільки така комбінація може призвести до симптоматичної гіпотензії у деяк= их схильних до цього пацієнтів. Симптоматична гіпотензія зазвичай виникає прот= ягом 4 годин після застосування силденафілу. З метою мінімізації ризику розвитку ортостатичної гіпотензії терапію силденафілом можна розпочинати лише у гемодинамічно стабільних пацієнтів, які застосовують блокатори альфа-адренорецепторів. Рекомендована початкова доза таким пацієнтам станов= ить 25 мг силденафілу (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Крім то= го, слід проінформувати пацієнтів, як діяти у разі появи симптомів ортостатичної гіпотензії.

Вплив на кровотечі. Дослідже= ння тромбоцитів людини продемонстрували, що in vitro силденафіл потенціює антиагрегаційні ефекти натрію нітропрусиду. = Немає жодної інформації щодо безпеки застосування силденафілу пацієнтам із порушеннями згортання крові або гострою пептичною виразкою. Таким чином, за= стосування силденафілу пацієнтам цієї групи можливе лише після ретельної оцінки співвідношення користі та ризиків.

Після застосування дози 100 = мг здоровими добровольцями не спостерігалося впливу на морфологію або рухомість сперматозоїдів (див. розділ «Фармакодинаміка»).<= /span>

Втрата слуху. Лікарям слід порадити пацієнтам припинити застосування інгібіторів ФДЕ5, включаючи препарат Максігра, та негайно звернутися за медичною допомогою у разі рапто= вого зниження чи втрати слуху. Про ці явища, які також можуть супроводжуватися дзвоном у вухах та запамороченням, повідомлялося з асоціацією у часі із застосуванням інгібіторів ФДЕ5, включаючи препарат Максігра. Визначити, чи = ці явища прямо пов’язані із застосуванням інгібіторів ФДЕ5 чи з іншими фактора= ми неможливо.

Одночасне застосування з гіпотензивними препаратами. Максігра чинить системну судинорозширювальну дію та може в подальшому знижувати артеріальний тиск у пацієнтів, які застосовують гіпотензивні лікарські засоби. У окремому дослідженні лікарської взаємодії одночасне застосування амлодипіну (5 = мг або 10 мг) та силденафілу (100 мг) перорально спостерігалося сере= днє додаткове зниження систолічного тиску на 8 мм рт. ст. та діастолічного на 7 мм рт. ст.

Захворюв= ання, що передаються статевим шляхом. Застосування препарату Максігра не захищає від захворювань, що передаються статевим шляхом. Слід проінструктувати пацієнтів щодо необхідності запобіжних засобів для захисту від захворювань, що передаються статевим шляхом, включаючи вірус імунодефіциту людини.

Застосування у період вагітності або годування гру= ддю.

Препарат Максігра не призначений для застосування жінками.

Здатні= сть впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Досліджень впливу препарату на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами не проводилося.

Оскільки у клінічних дослідженнях застосування сил= денафілу повідомлялося про випадки запаморочення та порушення з боку органів зору, п= еред тим, як сідати за кермо транспортного засобу або працювати з іншими механіз= мами, пацієнтам необхідно з’ясувати, якою є їхня індивідуальна реакція на застосування препарату Максігра.

Спосіб застосування та дози.=

Препарат застосовують перорально.

Для ефективної дії препарату Максігра потрібне сексуальне збудження.

Дорослі.=

Рекомендована доза препарату Максігра становить 50 мг та застосовується у разі необхідності приблизно за годину до статевого акту. Залежно від ефективності та переносимості препарату дозу мо= жна збільшити до 100 мг або знизити до 25 мг*. Максимальна рекомендов= ана доза становить 100 мг.

Максимальна рекомендована частота застосування препарату становить 1 раз на добу. При застосуванні препарату Максігра під = час прийому їжі дія препарату може наставати пізніше, ніж при його застосуванні натще.

Пацієнти літнього віку.

Необхідність у корекції дози пацієнтам літнього ві= ку (≥ 65 років) відсутня.

Пацієнти= з нирковою недостатністю.

Пацієнтам із нирковою недостатністю легкого та помірного ступеня (кліренс креатиніну від 30 до 80 мл/хв) рекомендована доза препарату аналогічна дозі, наведеній вище у розділі «Дорослі».

Оскільки у пацієнтів з нирковою недостатністю тяжк= ого ступеня (кліренс креатиніну нижче 30 мл/хв) кліренс силденафілу знижен= ий, рекомендована доза препарату становить 25 мг. Залежно від ефективності= та переносимості препарату дозу можна збільшити до 50 мг та 100 мг.<= o:p>

Пацієнти= з печінковою недостатністю.

Оскільки у пацієнтів із печінковою недостатністю (наприклад із цирозом) кліренс силденафілу знижений, рекомендована доза препарату становить 25 мг*. Залежно від ефективності та переносимості препарату дозу можна збільшити до 50 мг та 100 мг.

Пацієнти, які застосовують інші лікарські засоби (наприклад, кетоконазол, еритроміцин, циметидин, ритонавір).

Рекоменд= ована початкова доза препарату пацієнтам, які застосовують інгібітори CYP3A4, за винятком ритонавіру, застосування якого разом із силденафілом не рекомендує= ться, становить 25 мг* (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобам= и та інші види взаємодій» та «Особливості застосування»).

З метою мінімізації ризику розвитку ортостатичної гіпотензії стан пацієнтів, які застосовують блокатори альфа-адренорецепторі= в, повинен бути стабілізований до початку застосування силденафілу. Рекомендована початкова доза силденафілу становить 25 мг* (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та «Особливості застосування»).

* Застосовувати у відповідному дозуванні або лікарсь= кій формі.

Діти.<= o:p>

Препарат Максігра не показаний для застосування особами віком до 18 років.

Передозування.

У клінічних дослідженнях за участю добровольців під час застосування разової дози силденафілу до 800 мг побічні реакції бу= ли подібними до тих, що спостерігалися при застосуванні силденафілу у нижчих дозах, але зустрічалися частіше та були більш тяжкими. Застосування силдена= філу у дозі 200 мг не призводило до підвищення ефективності, але спричиняло зростання кількості випадків розвитку побічних реакцій (головного болю, припливів крові, запаморочення, диспепсії, закладеності носа, порушень з бо= ку органів зору).

У разі передозування при необхідності вдаються до звичайних підтримуючих заходів. Прискорення кліренсу силденафілу при гемодіалізі малоймовірне внаслідок високого ступеня зв’язування препарату з білками плазми крові та відсутності елімінації силденафілу із сечею.

Побічні реакції.

Усі клінічно значущі побічні реакції, що спостерігалися у клінічних дослідженнях частіше, ніж при застосуванні плаце= бо, наведено нижче відповідно до класифікації «Система–орган–клас» та частоти: = дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 100 та < 1/10), неча= сто (≥ 1000 та < 1/100) та рідко (≥ 10000 та < 1/1000). Крім того, частота клінічно значущих побічних реакцій, п= ро які повідомлялося у рамках постмаркетингового досвіду, визначена як невідом= а.

У межах кожної частотної групи побічні реакції наведені у порядку зменшення ступеня їх тяжкості.

Інфекцій= ні та інвазивні захворювання.

Нечасто: риніт.

З боку імунної системи.

Нечасто: підвищена чутливість.

З боку нервової системи.

Дуже часто: головний біль.

Часто: запаморочення.

Нечасто: сонливість, гіпестезія.

Рідко: інсульт, транзиторна ішемічна атака, судоми*, рецидиви судом*, синкопе.

З боку о= рганів зору.

Часто: порушення сприйняття кольору**, розлади зору, затьмарення зору.

Нечасто: розлади сльозовиділення***, біль в очах, фотофобі= я, фотопсія, гіперемія очей, яскравість зору, кон’юнктивіт.<= /p>
Рідко: неартеріальна передня ішемічна нейропатія зорового нерва*, оклюзія судин сітківки*, ретинальний крововилив, артеріосклеротична ретинопатія, порушення з боку сітківки, глаукома, дефекти поля зору, диплоп= ія, зниження гостроти зору, міопія, астенопія, плаваючі помутніння склоподібного тіла, порушення з боку райдужної оболонки, мідріаз, поява сяючих кругів нав= коло джерела світла (гало) у полі зору, набряк очей, припухлість очей, порушення= з боку очей, гіперемія кон’юнктиви, подразнення очей, аномальні відчуття в оч= ах, набряк повік, знебарвлення склери.

З боку органів слуху та вестибулярного апарату.

Нечасто: запаморочення, дзвін у вухах.
Рідко: глухота.

З боку серця.

Нечасто: тахікардія, посилене серцебиття.

Рідко: раптова серцева смерть*, інфаркт міокарда, шлуноч= кова аритмія*, фібриляція передсердь, нестабільна стенокардія.=

З боку судин.

Часто: припливи крові до обличчя, припливи жару.

Нечасто: артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія.<= o:p>

Розлади з боку респіраторної системи, органів грудної клітки та середостіння.

Часто: закладеність носа.

Нечасто: носова кровотеча, закладеність придаткових пазух носа.

Рідко: відчуття стиснення у горлі, набряк слизової оболо= нки носа, сухість у носі.

З боку шлунково-кишкового тракту.

Часто: нудота, диспепсія.

Нечасто: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, блювання, б= іль у верхній частині живота, сухість у роті.

Рідко: гіпестезія ротової порожнини.
З боку ш= кіри та підшкірної тканини.

Нечасто: висипання.

Рідко: синдром Стівенса-Джонсона*, токсичний епідермальн= ий некроліз*.

З боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини.

Нечасто: міалгія, біль у кінцівках.

З боку сечовидільної системи.

Нечасто: гематурія.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз.

Рідко: кровотеча зі статевого члена, пріапізм*, гематоспермія, подовжена ерекція.

Загальні розлади та реакції у місці введення.

Нечасто: біль у грудях, підвищена стомлюваність, відчуття жару.

Рідко: подразнення.

Обстежен= ня.

Нечасто: підвищена частота серцевих скорочень.<= /span>

* Повідомлялося лише під час дослідження після виходу препарату на ринок.

** Порушення сприйняття кольору: хлоропсія, хроматопсія, ціанопсія, еритропсія, ксантопсія.

*** Порушення сльозовиділення: сухість в очах, порушення сльозовиділення та підвищення сльозовиділення.

Нижчезаз= начені явища спостерігалися у < 2 % пацієнтів у процесі контрольованих клінічних досліджень; причинний взаємозв’язок не визначений. Повідомлення включали явища, що мали вірогідний зв’язок із застосуванням препарату. Явищ= а, які не були зазначені, були легкими та повідомлення були дуже неточними, щоб мати значення.

Загальні. Набряк обличчя, реакції фоточутливості, шок, асте= нія, біль, раптове падіння, біль у животі, раптове пошкодження.

З боку серцево-судинної системи: стенокардія, АV-блокада, мігрень, постуральна гіпотензія, ішемія міокарда, тромбоз судин головного мозку, раптова зупинка= серця, порушення результатів на ЕКГ, кардіоміопатія.

З боку шлунково-кишкового тракту: глосит, коліт, дисфагія, гастрит, гастроентерит, езофагіт, стоматит, порушення результатів печінкових проб, ректальна кровотеча, гінгівіт.

З боку системи крові та лімфатичної системи: анемія, лейкопенія.

Розлади метаболізму та харчування: спрага, набряк, подагра, нестабільний діабет, гіперглікемія, периферичні набряки, гіперурикемія, гіпоглікемія, гіпернатріємія.

З боку скелетно-мʼязової системи:<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:UK'> артрит, артроз, розрив сухожилля, теносиновіт, біль у кістках, міастенія, синовіт.<= o:p>

З боку нервової системи: атаксія, невралгія, нейропатія, парестезія, тремор, вертиго, депресія, безсоння, аномальні сновидіння, зниж= ення рефлексів.

З боку дихальної системи: астма, диспное, ларингіт, фарин= гіт, синусит, бронхіт, посилене слиновиділення, посилення кашлю.

З боку шкіри: кропив’янка, герпес, свербіж, п= ідвищена пітливість, виразки шкіри, контактний дерматит, ексфоліативний дерматит.

Специфічні відчуття: раптове зниження чи втрата слух= у, біль у вухах, крововилив у око, катаракта, сухість в очах.

З боку урогенітальної системи: цистит, ніктурія, підвищена частота сечовипускань, збільшення молочних залоз, нетримання сечі, порушення еякуляції, набряк статевих органів, аноргазмія.<= o:p>

Досвід застосування після виходу на ринок.<= /u> Після виходу препарату на ринок були ідентифіковані нижчезазначені побічні реакці= ї. Оскільки про такі реакції повідомляють добровільно та повідомлення надходять від невідомої кількості пацієнтів, не завжди можна достовірно оцінити їх частоту та встановити причинний зв’язок із експозицією лікарського засобу. = Ці явища були зазначені як через їх серйозність, частоту повідомлення, відсутн= ість чіткого альтернативного зв’язку, так і через комбінацію цих факторів.<= /o:p>

Серцево-судинні та цереброваскулярні явища.= Повідомлялося про серйозні серцево-судинні, цереброваскулярні та судинні яв= ища, включаючи цереброваскулярну кровотечу, субарахноїдальну та внутрішньоцеребральну кровотечу та легеневу кровотечу, що були пов’язані у = часі із застосуванням силденафілу. Більшість пацієнтів, але не всі, мали існуючі фактори серцево-судинного ризику. Повідомлялося, що багато з цих явищ виник= ли під час або відразу після сексуальної активності та декілька явищ виникли відразу під час застосування силденафілу без сексуальної активності. Інші я= вища виникли протягом декількох годин чи днів після застосування силденафілу та сексуальної активності. Неможливо встановити, чи мають ці явища прямий зв’я= зок із застосуванням препарату, із сексуальною активністю, з наявними факторами ризику чи з комбінацією цих факторів, чи з іншими факторами.

Кровоносна та лімфатична системи. Вазоокл= юзивний криз. У невеликому завчасно припиненому дослідженні застосування силденафілу пацієнтам із легеневою артеріальною гіпертензією, вторинною щодо серпоподібноклітинної анемії, при застосуванні силденафілу про розвиток вазооклюзивних кризів, що потребували госпіталізації, повідомлялося частіше, ніж при застосуванні плацебо. Клінічне значення цієї інформації для пацієнт= ів, які застосовують препарат Максігра з метою лікування еректильної дисфункції, невідоме.

Нервова система. Тривога, транзиторна глобальна амнезія.

Специфічні відчуття.

Слух. Після виходу препарату на ринок повідомлялося про випадки раптового зниження чи втрати слуху, пов’язані у часі із застосуванн= ям силденафілу. У деяких випадках повідомлялося про наявність медичних станів = та інших факторів, що могли відіграти роль у розвитку побічних реакцій з боку слуху. У багатьох випадках інформація щодо подальшого медичного спостережен= ня відсутня. Визначити, чи ці явища прямо повʼязані із застосуванням препарату Максігра, з наявними факторами ризику втрати слуху, з комбінацією= цих факторів чи з іншими факторами, неможливо.

Зір. Тимчасова втрата зору, почервоніння очей, печіння= в очах, підвищення внутрішньоочного тиску, набряк сітківки, судинні захворюва= ння сітківки або кровотеча, відшарування склистого тіла.

Після виходу препарату на ринок рідко повідомлялося про випадки неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, що є причиною зниження зору, включаючи постійну втрату зору, які були пов’язані у часі із застосуванням інгібіторів ФДЕ5, включаючи силденафіл. Багато з пацієнтів, а= ле не всі, мали наявні анатомічні або судинні фактори ризику розвитку неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, включаючи (але необов’язково обмежуючись) такі: низьке співвідношення діаметра екскавації = та диска зорового нерва (застійний диск зорового нерва), вік більше ніж 50 років, артеріальна гіпертензія, захворювання коронарних артерій, гіперліпідемія та паління. Неможливо визначити, чи ці явища прямо повʼязані із застосуванням інгібіторів ФДЕ5 чи з наявними анатомічними= або судинними факторами ризику, чи з комбінацією цих всіх факторів, чи з іншими факторами.

Звітування про підозрювані побіч= ні реакції. Звітува= ння про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важ= ливе значення. Це дає змогу проводити безперервний моніторинг співвідношення між користю і ризиками, пов’язаними із застосуванням цього лікарського засобу. Лікарям слід звітувати про будь-які підозрювані побічні реакції відповідно = до вимог законодавства.=

&nb= sp;

Термін придатності.= 4 роки.

Умови зберігання.

Не потребує спеціальних умов зберігання.

Зберігати у місцях, недоступних для дітей.

Упаковка.

По 1 або по 4 таблет= ки у блістері; по 1 блістеру в картонній упаковці.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник/заявник.

Фармацевтичний завод „ПОЛЬФАРМА” С.А./

Pharmaceutical Works “POLPHARMA” S.A.

Місцезнаходження виробника та адре= са місця провадження його діяльності.

вул. Пельплиньска 19, 83-200, Старогард Гданьски, Польща/

19, Pelplinska Str., 83-200 Starogard Gdanski, Poland.