ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

АЛВОБАК

(ALVOBAC<= /span>)

Ск= лад:

діюча речовина: = цефтриаксон;

1 флакон містить цефтриаксону динатрію гемігептагідрату еквівалентно цефтриаксону 1 г; допоміжні речовини: відсутні.

Лікарська форма. Порошок для розчину для ін’єкцій.

Основні фізико-хім= ічні властивості: кристалічн= ий порошок майже білого або жовтуватого кольору.

Фармакотерапевтична група. <= /b>Антибактеріальні засоби для системного застосування. Інші бета-лактам= ні антибіотики. Цефалоспорини III покоління. Цефтриаксон. Код АТХ J0= 1D D04.

Фармакологічні властивості<= /p>
Фармакодинаміка

Механізм дії<= /p>
Цефтриаксон пригнічує синтез клітинної стінки бактерій після приєднання= до пеніцилінзв’язуючих білків. У результаті припиняється біосинтез клітинної стінки (пептидоглікану), що, у свою чергу, призводить до лізису бактеріальн= ої клітини і її загибелі. Резистентність

Бактеріальна резистентність до цефт= риаксону може розвиватися внаслідок дії одного або декількох механізмів:<= /span>

•   гідролізу бета-лактамазами, включаючи бета-лактамази розширеного спектра, карбапенемази і ферменти Amp = C, які можуть бути індуковані або стійко пригнічені у деяких аеробних грамнега= тивних бактерій;

•   зниженої афінності пеніцилін= зв’язуючих білків до цефтриаксону;

•   непроникності зовнішньої мем= брани у грамнегативних бактерій;

•   бактеріального ефлюксного на= соса.

Граничні значення при визначенні чутливості

Граничні значення мінімальної інгібуючої концентрації визначені Європейським комітетом із тестування антимікробної чутливості (EUCAST):

Патоген

Метод розведень (мінімальна інгібуюча концентрація, мг/л)

Чутливий

Резистентний

Enteroba= cteriaceae

≤ 1

> 2

Staphylo= coccus spp.

^a

^a

Streptoc= occus spp. (групи A, B, C і G)

^b

^b

Streptoc= occus pneumoniae

≤ 0,5^c

> 2

Streptococci групи Viridans

≤ 0,5

> 0,5

Haemophi= lus influenzae

≤ 0,12^c

> 0,12

Moraxella catarrhalis

≤ 1

> 2

Neisseria gonorrhoeae

≤ 0,12

> 0,12

Neisseria meningitidis

≤ 0,12^c

> 0,12

Не пов’язані з видом

≤ 1^d

> 2

^a    Висновок про чутливість зроблено на основі чутливості до цефокситину.

^b    Висновок про чутливість зроб= лено на основі чутливості до пеніциліну.

^c    Рідко зустрічаються ізоляти з мінімальною інгібуючою концентрацією, що перевищує граничні значення чутливості; якщо таке спостерігається, слід провести повторне тестування, а= у разі підтвердження – відправити у референтну лабораторію.=

^d    Граничні значення стосуються добової внутрішньовенної дози 1 г × 1 і високої дози щонайменше 2 г × 1.

Загалом чутливі види

Грампозитив= ні аероби

Staphylococ= cus aureus (метициліно= чутливий)^£, коагулазонегативні стафілококи (метициліночутливі)^£, Streptococcus pyogenes (групи А), = Streptococcus agalactiae (групи В)= , Streptococcus pneumoniae, Streptococci групи Viridans.

Грамнегативні аероби

Borrelia burgdorferi, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Proteus mirabil= is, Providencia spp., Treponema pallidum.

Види, для яких набута резистентність може бути проблемою

Грампозитив= ні аероби

Staphylococ= cus epidermidis⁺, Staphylococcus haemolyticus⁺, Staphylococcus hominis⁺. Грамнегативні аероби

Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli%, Klebsiella pneumoniae^%, Klebsiella oxytoca^%, Morganel= la morganii, Proteus vulgaris, Serratia marcescens. Aнаероби=

Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens.= Початково резистентні мікроорганізми

Грампозитив= ні аероби

Enterococcus spp., Listeria monocytogenes.

Грамнегативні аероби

Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia.

Aнаероби

Clostridium difficile

Інші:

Chlamydia spp., Chlamydophila spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Ureaplasma urealyticum.<= /i>

^£ Всі метицилінорезистентні стафілококи резистент= ні до цефтриаксону.

⁺ Частота резистентності > 50 % щонайменше в одному регіоні.

^% Штами, що продукують бета-лактамазу розширеного спектра, завжди резистентні.

Фармакокінетика

Всмоктування=

Внутрішнь= ом’язове введення

Після внутрішньом’язової ін’єкції середній піковий рівень цефтриаксону у плазмі крові становить приблизно половину від такого, що спостерігається після внутрішньовенного введення еквівалентної дози. Максимальна концентрація у плазмі крові після одноразов= ого внутрішньом’язового введення 1 г препарату становить 81 мг/л та досягається через 2‑3 години після введення. Площа під кривою «концентрація-= час» у плазмі крові після внутрішньом’язового введення дорівнює такій після внут= рішньовенного введення еквівалентної дози.

Внутрішнь= овенне введення

Після внутрішньовенного болюсного введення цефтриаксону у дозі 1 г середній піковий рівень цефтриаксону у пла= змі крові становить приблизно 200 мг/л. Після внутрішньовенної інфузії цефтриаксону у дозі 1 г рівень цефтриаксону у плазмі крові становить прибли= зно 150 мг/л.

Розподіл

Об’єм розподілу цефтриаксону становить 7–12 л. Концентрації, що набагато перевищують мінімальні пригнічувальні концентрації для більшості значущих збудників інфекцій, виявляються у тканинах, включаючи легені, серце, жовчовивідні шляхи, печінку, мигдалики, середнє вухо та слиз= ову носа, кістки, а також спинномозкову, плевральну та синовіальну рідини, секр= ет простати. Збільшення середньої пікової концентрації у плазмі крові на 8–15&= nbsp;% (C_max) спостерігалося при повторному введенні; рівноважний стан досягався у більшості випадків протягом 48–72 годин залежно від шляху введе= ння.

Проникнення в окремі тканини=

Цефтриаксон проникає в оболонки головного мозку. Пенетрація більш вираж= ена при запаленні оболонок головного мозку. Середня пікова концентрація цефтриаксону у спинномозковій рідині у пацієнтів з бактеріальним менінгітом становить до 25 % від такої у плазмі крові порівняно з 2 % у пацієнтів без запалення оболонок головного мозку. Пікові концентрації цефтриаксону у спинномозковій рідині досягаються приблизно через 4‑6&= nbsp;годин після внутрішньовенної ін’єкції. Цефтриаксон проходить через плацентарний бар’єр, його наявність очікується у малих концентраціях у грудному молоці (= див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).=

Зв’язування з білками крові

Цефтриаксон оборотно зв’язується з альбуміном. Зв’язування з білками плазми крові становить близько 95 % при концентр= ації у плазмі крові менше 100 мг/л. Зв’язування насичуване, ступінь зв’язування зменшується зі зростанням концентрації (до 85 % при концентрації у пла= змі крові 300 мг/л).

Метаболізм

Цефтриаксон не піддається системному метаболізму, а перетворюється у неактивні метаболіти під дією кишкової флори.

Виведення

Загальний плазмовий кліренс цефтриаксону (зв’язаного і незв’язаного) становить 10‑22 мл/хв. Нирковий кліренс дорівнює 5= –12 мл/хв. 50–60 % цефтриаксону виводиться у незміненому вигляді нирками, насамперед шляхом гломерулярної фільтрації, 40–50 % – у незміненому вигляді з жовчю. Період напіввиведення цефтриаксону у дорослих становить близько 8 годин.

Пацієнти із нирковою або печінковою недостатністю

У пацієнтів із порушеннями функції нирок або печінки фармакокінетика цефтриаксону змінюється незначною мірою, відзначається лише незначне збільш= ення періоду напіввиведення (менше ніж у 2 рази), навіть у пацієнтів із тяжкими порушеннями функції нирок.

Відносно помірне збільшення періоду напіввиведення при порушенні функції нирок пояснюється компенсаторним збільшенням позаниркового кліренсу у результаті зменшення зв’язування з білками крові і відповідним збільшенням позаниркового кліренсу загального цефтриаксону.

У пацієнтів із порушеннями функції печінки період напіввиведення цефтриаксону не збільшується у зв’язку з компенсаторним збільшенням нирково= го кліренсу. Це відбувається також у результаті збільшення вільної фракції цефтриаксону у плазмі крові, що сприяє видимому парадоксальному збільшенню загального кліренсу препарату зі збільшенням об’єму розподілу паралельно та= кому загального кліренсу.<= /u>

Пацієнти літнього віку

У пацієнтів віком від 75 років середній період напіввиведення зазвичай у 2–3 рази вищий, ніж у дорослих молодого віку.

Діти

Період напіввиведення цефтриаксону подовжений у новонароджених віком до= 14 днів. Рівень вільного цефтриаксону може надалі зростати у результаті дії та= ких факторів як зменшення клубочкової фільтрації і порушення зв’язування з білк= ами крові. У дітей період напіввиведення менший, ніж у новонароджених або дорос= лих.

Плазмовий кліренс і об’єм розподілу загального цефтриаксону вищі у новонароджених, немовлят і дітей, ніж у дорослих.

Лінійність / нелінійність

Фармакокінетика цефтриаксону є нелінійною, і всі основні фармакокінетич= ні параметри, за винятком періоду напіввиведення, залежать від дози, що базуєт= ься на загальній концентрації препарату, зменшуючись менше ніж пропорційно дозі. Нелінійність спостерігається у результаті насичення зв’язування з білками плазми крові, тому для загального цефтриаксону це спостерігається у плазмі крові, а для вільного (незв’язаного) – ні.

Фармакокінетичний / фармакодинамічний взаємозв’язок

Як і в інших бета-лактамів, фармакокінетичний / фармакодинамічний індек= с, який демонструє найкращу кореляцію з ефективністю in vivo, є відсоток інтервалу дозування, при якому незв’язана концентрація залишається вище мінімальної інгібуючої концентрації цефтриакс= ону для окремих цільових видів (тобто % T > мінімальної інгібуючої концентрації).

Клінічні характеристики<= /o:p>

Показання

Лікування нижчевка= заних інфекцій у дорослих і дітей, у тому числі у доношених новонароджених (від народження):

–        = бактеріальний менінгіт;

–        = позалікарняна пневмонія;

–        = госпітальна пневмонія;

–        = гострий середній отит;

–        = внутрішньочеревні інфекції;

–        = ускладнені інфекції сечовивідних шляхів (включаючи пієлонефрит);

–        = інфекції кісток і суглобів;

–        = ускладнені інфекції шкіри і м’яких тканин;

–        = гонорея;

–        = сифіліс;

–        = бактеріальний ендокардит.

Алвобак можна застосовувати для:

–        = лікування гострого ускладнення хронічної обструктивної хвороби легень у дорослих;

–        = лікування дисемінованого бореліозу Лайма (раннього (ІІ стадія) і пізнього (ІІІ стадія)) у дорослих і дітей, включаючи новонароджених віком від 15 днів;

–        = передопераційної профілактики інфекцій у місці хірургічного втручання;

–        = ведення пацієнтів із нейтропенією, у яких розвинулася гарячка з підозрою на бактеріальну інфекцію;

–        = лікування пацієнтів із бактеріємією, яка виникла у зв’язку з будь-якою із вищезазначе= них інфекцій або якщо є підозра на будь-яку із вищезазначених інфекцій.

Алвобак слід призначати разом з іншими антибактеріальними препаратами у разі, якщо можли= вий діапазон бактеріальних збудників не підпадає під його спектр дії (див. розд= іл «Особливості застосування»).

Слід брати до уваги офіційні рекомендації щодо відповідного застосування антибактеріальних засо= бів.

Протипоказання

Підвищена чутливість до цефтриаксону або до будь-якого іншого цефалоспорину. Наявність в анамнезі тяжких реакцій підвищеної чутлив= ості (наприклад анафілактичних реакцій) до будь-якого іншого типу бета-лактамних антибактеріальних засобів (пеніцилінів, монобактамів та карбапенемів).=

Цефтриаксон протипоказаний:

недоношеним новонародженим віком ≤ 41 тижд= ень з урахуванням терміну внутрішньоутробного розвитку (гестаційний вік + вік п= ісля народження)*;

доношеним новонародженим (віком ≤ 28 днів)= :

-      із гіпербілірубінемією, жовтяницею, гіпоальбумінемією або ацидозом, оскільки п= ри таких станах зв’язування білірубіну, ймовірно, порушене*;=

-      які потребують (або очікується, що потребуватимуть) внутрішньовенного введення препаратів кальцію або інфузій кальційвмісних розчинів, оскільки існує ризик утворення преципітатів кальцієвої солі цефтриаксону (див. розділи «Особливо= сті застосування» та «Побічні реакції»).

*   У дослідже= ннях іn vitro було показано, що цефтриа= ксон може витісняти білірубін зі зв’язку з альбуміном сироватки крові, що призво= дить до можливого ризику розвитку білірубінової енцефалопатії у таких пацієнтів.=

Перед внутрішньом’язовим введенням цефтриаксону слід обов’язково виключити наявність протипоказань до застосування лідокаїну, як= що його застосовувати як розчинник (див. розділ «Особливості застосування»). Д= ив. інструкцію для медичного застосування лідокаїну, особливо протипоказання.

Розчини цефтриаксону, що містять лідокаїн, ніколи не = слід вводити внутрішньовенно.

<= /b>

Взаємодія з іншими лікарськими засо= бами та інші види взаємодій

Розчинники, що містять кальцій, такі як розчин Рінгера або розчин Гартмана, не слід використовувати для відновлення препар= ату Алвобак у флаконах або для подальшого розведення відновленого розчину для внутрішньовенного введення, оскільки може утворитися преципітат. Преципітати кальцієвої солі цефтриаксону також можуть утворюватися при змішуванні цефтриаксону із кальційвмісними розчинами в одній інфузійній системі. Цефтриаксон не можна вводити одночасно з розчинами для внутрішньовенного введення, що містять кальцій, у тому числі з кальційвмісними розчинами для тривалих інфузій, такими як розчини для парентерального харчування, за допомогою Y‑подібної системи. Однак решті пацієнтів, крім новонародже= них, цефтриаксон та кальційвмісні розчини можна вводити послідовно, один після одного, якщо між інфузіями ретельно промити систему сумісною рідиною. У дослідженнях іn vitro із використанням плазми пуповинної крові дорослих та новонароджених було показ= ано, що у новонароджених існує підвищений ризик утворення преципітатів кальцієвої солі цефтриаксону (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування», «Спосіб застосування та дози», «Побічні реакції», «Несумісність»).

Сумісне застосування препарату з пероральними антикоагулянтами може посилювати ефект антагоніста вітаміну К та ризик кровотечі. Рекомендується часто перевіряти міжнародне нормалізоване співвідношення та належним чином корегу= вати дозу антагоніста вітаміну К як під час, так і після терапії цефтриаксоном (= див. розділ «Побічні реакції»).

Існують суперечливі дані щодо потенційного посилення токсичного впливу аміноглікозидів на нирки при їх застосуванні ра= зом із цефалоспоринами. У таких випадках слід ретельно дотримуватися рекомендац= ій із моніторингу рівня аміноглікозидів (та функції нирок) у клінічній практиц= і.

У дослідженні in vitro при застосуванні хлорамфеніколу у комбінації із цефтриаксоном спостерігалися антагоністичні ефекти. Клінічна значущість цих даних невідом= а.

Не було зареєстровано випадків взаємодії між цефтриаксоном та кальційвмісними препаратами для перорального застосування = або взаємодії між цефтриаксоном для внутрішньом’язового введення та кальційвміс= ними препаратами (для внутрішньовенного або перорального застосування).

У пацієнтів, які застосовують цефтриаксон, можл= иві хибнопозитивні результати тесту Кумбса.

Цефтриаксон, як і інші антибіотики, може спричи= няти хибнопозитивні результати аналізу на галактоземію.

Подібним чином при визначенні глюкози у сечі за допомогою неферментних методів результати можуть бути хибнопозитивними. З ц= ієї причини у період застосування цефтриаксону слід визначати рівень глюкози у = сечі за допомогою ферментних методів. Порушень функції нирок не спостерігалося п= ісля супутнього застосування великих доз цефтриаксону та потужних діуретиків (наприклад фуросеміду).

Одночасне застосування пробенециду не знижує виведення цефтриаксону.

Особливості застосування

Реакції підвищеної чутливості

Як і при застосуванні всіх бета-лактамних антибіотикі= в, повідомлялося про випадки серйозних реакцій підвищеної чутливості, іноді з = летальним наслідком (див. розділ «Побічні реакції»). Реакції гіперчутливості можуть т= акож прогресувати до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, що може призвести до інфаркту міокарда (див. розділ «Побічні реакції»). У разі тяжк= их реакцій підвищеної чутливості застосування цефтриаксону слід негайно припин= ити та вжити належних невідкладних заходів. Перед початком лікування слід встановити, чи є у пацієнта в анамнезі тяжкі реакції підвищеної чутливості = до цефтриаксону, інших цефалоспоринів або інших типів бета-лактамних засобів. = Слід з обережністю застосовувати цефтриаксон пацієнтам із наявністю в анамнезі нетяжкої підвищеної чутливості до інших бета-лактамних препаратів. Зареєстровані випадки тяжких небажаних реакцій з боку шкіри (синдром Стівен= са-Джонсона або синдром Лаєлла/токсичн= ий епідермальний некроліз, реакція на лікарський засіб з еозинофілією та системними симптомами (DRESS-синдром)), які можуть бути небезпечними для жи= ття або мати летальний наслідок; однак частота цих явищ невідома (див. розділ «Побічні реакції»). Взаємодія з лік= арськими засобами, що містять кальцій

У недоношених та доношених немовлят віком менше 1 міс= яця описано випадки утворення преципітатів кальцієвої солі цефтриаксону у леген= ях та нирках із летальним наслідком. Щонайменше одному з цих пацієнтів цефтриа= ксон та кальцій вводили у різний час та через різні внутрішньовенні інфузійні системи. Згідно з наявними науковими даними, не зареєстровано підтверджених випадків утворення внутрішньосудинних преципітатів, окрім таких у новонарод= жених, яким вводили цефтриаксон та кальційвмісні розчини або будь-які інші кальцій= вмісні препарати. У дослідженнях іn vitro<= /i> було показано, що новонародженим загрожує підвищений ризик утворення преципітатів кальцієвої солі цефтриаксону порівняно з пацієнтами інших віко= вих груп.

При застосуванні цефтриаксону пацієнтам будь-якого ві= ку препарат не можна змішувати або вводити одночасно з будь-якими розчинами для внутрішньовенного введення, що містять кальцій, навіть при використанні різ= них інфузійних систем або введенні препаратів у різні інфузійні ділянки. Проте пацієнтам віком від 28 днів цефтриаксон та кальційвмісні розчини можна ввод= ити послідовно, один після одного, за умови введення препаратів через різні інфузійні системи у різні ділянки тіла або заміни чи ретельного промивання інфузійної системи між введенням цих засобів фізіологічним сольовим розчино= м, щоб запобігти утворенню преципітату. Пацієнтам, які потребують постійних інфузій кальційвмісних розчинів для повного парентерального харчування (ППХ= ), медичні працівники можуть призначити альтернативні антибактеріальні засоби, застосування яких не пов’язане з подібним ризиком утворення преципітатів. Я= кщо застосування цефтриаксону пацієнтам, які потребують постійного харчування, визнано необхідним, розчини для ППХ та цефтриаксон можна вводити одночасно,= але через різні інфузійні системи та у різні ділянки тіла. Також введення розчинів для ППХ можна призупинити на час інфузії цефтриаксону та промити інфузійні системи між введенням розчинів (див. розділи «Фармакокінетика», «Протипоказання», «Побічні реакції», «Несумісність»).

Діти=

Безпека та ефективність застосування препарату Алвобак новонародженим, немовлятам та дітям були встановлені для доз, описаних у розділі «Спосіб застосування та дози». У дослідженнях було показано, що цефтриаксон, як деякі інші цефалоспорини, може витісняти білірубін зі зв’яз= ку з альбуміном сироватки крові. Алвобак протипоказаний недоношеним та доношеним новонародженим, яким загрожує ризик розвитку білірубінової енцефалопатії (див. розділ «Протипоказання»).

Імуноопосер= едкована гемолітична анемія

Випадки імуноопосередкованої гемолітичної анемії спостерігалися у пацієнтів, які отримували антибактеріальні засоби класу цефалоспоринів, у тому числі Алвобак (див. розділ «Побічні реакції»). Тяжкі випадки гемолітичної анемії, в тому числі з летальним наслідком, були зареєстровані у період лікування препаратом Алвобак як у дорослих, так і у дітей.

Якщо під час застосування цефтриаксону у пацієнта вин= икає анемія, слід розглянути діагноз анемії, асоційованої із застосуванням цефалоспорину, та припинити застосування цефтриаксону до встановлення етіол= огії захворювання.

Довготривале лікування

При довготривалому лікуванні слід регулярно проводити розгорнутий аналіз крові. Коліт&nbs= p;/ надмірний ріст нечутливих мікроорганізмів

Випадки коліту та псевдомембранозного коліту, асоційованих із застосуванням антибактеріальних засобів, були зареєстровані= на тлі застосування майже всіх антибактеріальних засобів, у тому числі цефтриаксону. Тяжкість цих захворювань може коливатися від легкої до загрозливої для життя. Тому важливо враховувати можливість такого діагнозу у пацієнтів, у яких під час або після застосування цефтриаксону виникла діарея (див. розділ «Побічні реакції»). Слід розглянути доцільність припинення тер= апії цефтриаксоном та застосування відповідних засобів проти Clostridium difficile. Лікарські засоби, що пригнічують перистальтику, застосовувати не слід.

Як і при застосуванні інших антибактеріальних засобів, можуть виникати суперінфекції, спричинені нечутливими до препарату мікроорганізмами.

Тяжка нирко= ва та печінкова недостатність

У разі тяжкої ниркової та печінкової недостатності рекомендований ретельний клінічний моніторинг безпеки та ефективності застосування препарату (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Вплив на результати серологічних досліджень

При застосуванні препарату Алвобак тест Кумбса може давати хибнопозитивні результати. Також препарат Алвобак може спричиняти хибнопозитивні результати аналізу на наявність галактоземії (див. розділ «П= обічні реакції»). При визначенні глюкози у сечі неферментними методами можуть бути отримані хибнопозитивні результати. Протягом застосування препарату Ал= вобак рівні глюкози у сечі слід визначати за допомогою ферментних методів аналізу (див. розділ «Побічні реакції»).

Спектр антибактеріальної активності

Цефтриаксон має обмежений спектр антибактеріальної активності і може бути непридатним для застосування як монотерапія при лікуванні певних типів інфекції, крім випадків, коли збудник вже підтвердже= ний (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). У разі полімікробних інфекцій, коли серед підозрюваних збудників є резистентні до цефтриаксону мікроорганізми, слід розглянути застосування додаткових антибіотиків.<= /o:p>

Застосування лідокаїну=

Якщо як розчинник застосовувати розчин лідокаїну, цефтриаксон можна вводити лише внутрішньом’язово. Перед введенням препарату слід обов’язково врахувати протипоказання до застосування лідокаїну, застереження та іншу відповідну інформацію, наведену в інструкції для медич= ного застосування лідокаїну (див. розділ «Протипоказання»). Розчин лідокаїн= у у жодному випадку не можна вводити внутрішньовенно.

Жовчокам’яна хвороба=

У разі наявності на сонограмі тіней слід зважити на можливість утворення преципітатів кальцієвої солі цефтриаксону. Затінення, = що помилково вважалися жовчними каменями, спостерігалися на сонограмах жовчного міхура, частота їх виникнення зростала при застосуванні цефтриаксону у дозі= 1 г на добу та вище. Особливої обережності слід дотримуватися при застосуванні препарату дітям. Такі преципітати зникають після припинення терапії цефтриаксоном. У рідкісних випадках утворення преципітатів кальцієвої солі цефтриаксону супроводжувалося симптоматикою. За наявності симптомів рекомендується консервативне нехірургічне лікування, і лікар повинен прийня= ти рішення про припинення застосування препарату, спираючись на результати оці= нки користі-ризику в конкретному випадку (див. розділ «Побічні реакції»).<= /o:p>

Жовчний ста= з

Випадки панкреатиту, можливо, спричинені непрохідністю жовчних шляхів, були зареєстровані у пацієнтів, які отримували препарат Алв= обак (див. розділ «Побічні реакції»). Більшість із таких пацієнтів мали фактори ризику розвитку холестазу та утворення біліарного сладжу, такі як попередня значна терапія, тяжка хвороба та повне парентеральне харчування. Не можна виключати, що ініціюючим або додатковим фактором розвитку цього порушення м= оже бути утворення у жовчних шляхах преципітатів внаслідок застосування препара= ту Алвобак.

Реакція Яриша-Герксгеймера (JHR)

У деяких пацієнтів зі спірохетовими інфекціями може виникнути реакція Яриша-Герксгеймера (JHR) невдовзі після початку лікування цефтриаксоном. JHR, як правило, є станом, який проходить без лікування, або його можна усунути за допомогою симптоматичної терапії. Лікування антибіоти= ком не слід припиняти, якщо виникає JHR. Нирковокам’яна хвороба

Зареєстровані випадки утворення ниркових каменів, що зникали після припинення застосування цефтриаксону (див. розділ «Побічні реакції»). У разі наявності симптомів слід зробити ультразвукове обстеження. Рішення щодо застосування препарату пацієнтам із наявністю в анамнезі нирко= вих каменів або гіперкальціурії приймає лікар, спираючись на результати оцінки користі-ризику конкретного випадку.

Енцефалопат= ія

Повідомлялося про енцефалопатію при застосуванні цефт= риаксону (див. розділ «Побічні реакції»), особливо у пацієнтів літнього віку з тяжкою нирковою недостатністю (див. розділ «Спосіб застосування та дози») або захворюваннями центральної нервової системи. При підозрі на цефтриаксон-асоційовану енцефалопатію (наприклад, зниження рівня свідомості, зміна психічного стану, міоклонус, судоми) слід розглянути можливість відмі= ни цефтриаксону.

Утилізація невикористаного препарату та протермінованого препарату.<= /i>

Надходження лікарського засобу у зовнішнє середовище = необхідно звести до мінімуму. Лікарський засіб не слід викидати у стічні води і побут= ові відходи. Для утилізації необхідно використовувати так звану «систему з= бору відходів» при наявності такої.

Важлива інформація про допоміжні речовини

Натрій

Один грам препарату Алвобак містить 2,28 ммоль натрію= . Це слід враховувати пацієнтам, які дотримуються дієти із контрольованим вмістом натрію.

Застосування у період вагітності або годування груддю=

Вагітність<= o:p>

Цефтриаксон проникає через плацентарний бар’єр. Існую= ть обмежені дані щодо застосування цефтриаксону вагітним жінкам. Дослідження на тваринах не свідчать про безпосередній або опосередкований шкідливий вплив = на ембріон/плід, пери- та постнатальний розвиток. У період вагітності, зокрема= у І триместрі, цефтриаксон можна застосовувати, лише якщо користь перевищує риз= ик.

Період годування груддю

Цефтриаксон проникає у грудне молоко у низьких концентраціях, але при застосуванні препарату у терапевтичних дозах не очікується жодного впливу на немовлят, яких годують груддю. Проте не можна виключати ризик розвитку діареї та грибкової інфекції слизових оболонок. Сл= ід враховувати можливість сенсибілізації. Потрібно прийняти рішення про припин= ення годування груддю або припинення / відмови від застосування цефтриаксону з у= рахуванням користі від грудного годування для дитини та користі від терапії для жінки.= Фертильність

У дослідженнях репродуктивної функції не було виявлено ознак небажаного впливу на чоловічу або жіночу фертильність.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Під час лікування цефтриаксоном можуть виникати такі побічні реакції як запаморочення, що може впливати на здатність керувати транспортними засобами або працювати зі складними механізмами (див. розділ «Побічні реакції»). Пацієнтам слід бути обережними при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози=

Дозування

Доза препарату залежить від тяжкості, чутливості, локалізації і типу інфекції, а також від віку і функції печінки та нирок пацієнта.<= /span>

Нижче наведені дози є загально рекомендованими для цих показань. В особ= ливо тяжких випадках слід застосовувати найвищу дозу з рекомендованого діапазону= .

Таблиця 1

Дорослі та = діти віком від 12 років (≥ 50 кг)

Доза цефтриаксо= ну*

Частота введенн= я**

Показання<= /o:p>

1–2 г

Один раз на доб= у

Позалікарняна пневмонія.

Гостре ускладнення хронічної обструктивної хвороби легень.

Внутрішньочеревні інфекції.=

Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів (включаючи пієлонефрит)

2 г<= /span>

Один раз на доб= у

Госпітальна пневмонія.=

Ускладнені інфекції шкіри і м’яких тканин.

Інфекції кісток і суглобів<= o:p>

2–4 г

Один раз на доб= у

Ведення пацієнтів із нейтропенією, у яких розвинулася гарячка і є підозра на бактеріальну інфекцію.

Бактеріальний ендокардит.

Бактеріальний менінгіт=

*   При документально підтвердже= ній бактеріємії слід розглянути питання про застосування найвищої дози із рекомендованого діапазону.

** У разі застосування доз, що перевищують 2 г на добу, слід розглянути питання про введення препарату дві= чі на добу (з 12-годинним інтервалом).

Показання у дорослих і дітей віком від 12 років (X= 05; 50 кг), що потребують особливих схем дозування.

Гострий середній отит

Може бути застосована одноразова внутрішньом’язова доза 1–2 г лікарсько= го засобу Алвобак.

Деякі дані свідчать, що у разі, коли стан пацієнта тяжкий або попередня терапія була неефективною, Алвобак може бути ефективним при внутрішньом’язо= вому введенні у дозі 1–2 г на добу протягом 3 днів.

Передопераційна профілактика інфекц= ій у місці хірургічного втручання

2 г одноразово перед операцією.

Гонорея

Разова доза 500 мг внутрішньом’язово.

Сифіліс

Загальнорекомендованими дозами є 500 мг – 1 г один раз на добу зі збільшенням дози до 2 г один раз на добу при нейросифілісі протягом 10= –14 днів. Рекомендації щодо дозування при сифілісі, включаючи нейросифіліс, базуються на обмежених даних. Слід також враховувати національні або місцеві рекомендації.

Дисемінований бореліоз Лайма (ранній (ІІ стадія) і пізній (ІІІ стадія))

По 2 г один раз на добу протягом 14–21 дня. Рекомендована тривалість лікування варіює, слід також враховувати національні або місцеві рекомендац= ії.

Діти

Новонароджені, немовлята та діти ві= ком від 15 днів до 12 років (< 50 кг)

Дітям з масою тіла 50 кг або більше слід застосувати звичайні дози для дорослих.

Таблиця 2

Доза цефтриаксо= ну*

Частота введенн= я**

Показання<= /o:p>

50–80 мг/кг

Один раз на доб= у

Внутрішньочеревні інфекції.=

Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів (включаючи пієлонефрит).

Позалікарняна пневмонія.

Госпітальна пневмонія<= /o:p>

50–100 мг/кг

(максимально – = 4 г)

Один раз на доб= у

Ускладнені інфекції шкіри і м’яких тканин.

Інфекції кісток і суглобів.=

Ведення пацієнтів із нейтропенією, у яких розвинулася гарячка і є підозра на бактеріальну інфе= кцію

80–100 мг/кг

(максимально 4 = г)

Один раз на доб= у

Бактеріальний менінгіт=

100 мг/кг<= /o:p>

(максимально 4 = г)

Один раз на доб= у

Бактеріальний ендокардит

*     При документально підтверд= женій бактеріємії слід розглянути питання про застосування найвищої дози із рекомендованого діапазону.

**   У разі застосування доз, що перевищують 2 г на добу, слід розглянути питання про введення препарату дві= чі на добу (з 12-годинним інтервалом).

Показання у новонароджених, немовлят та дітей віком від 15 днів до 12 р= оків (< 50 кг), що потребують особливих схем дозування:

Гострий середній отит

Для початкового лікування гострого середнього отиту може бути застосова= на одноразова внутрішньом’язова ін’єкція препарату Алвобак у дозі 50 мг/кг. Де= які дані свідчать, що у разі, коли стан дитини тяжкий або попередня терапія бул= а неефективною, Алвобак може бути ефективним при внутрішньом’язовому введенні у дозі 50 мг/кг на добу протягом 3 днів.

Передопераційна профілактика інфекц= ій у місці хірургічного втручання

50–80 мг/кг одноразово перед операцією.

Сифіліс

Загально рекомендованими дозами є 75–100 мг/кг (максимально – 4 г) один р= аз на добу протягом 10–14 днів. Рекомендації щодо дозування при сифілісі, включаючи нейросифіліс, базуються на дуже обмежених даних. Слід також враховувати національні або місцеві рекомендації.

Дисемінований бореліоз Лайма (ранній (ІІ стадія) і пізній (ІІІ стадія))

50–80 мг/кг один раз на добу протягом 14–21 дня. Рекомендована триваліс= ть лікування варіює, слід також враховувати національні або місцеві рекомендац= ії.

Новонароджені віком 0–14 днів<= /o:p>

Алвобак протипоказаний для застосування недоношеним новонародженим віко= м до 41 тижня (гестаційний вік + календарний вік).

Таблиця 3

Доза цефтриаксо= ну*

Частота введенн= я

Показання<= /o:p>

20–50 мг/кг

Один раз на доб= у

Внутрішньочеревні інфекції.=

Ускладнені інфекції шкіри і м’яких тканин.

Ускладнені інфекції сечовив= ідних шляхів (включаючи пієлонефрит).

Позалікарняна пневмонія.

Госпітальна пневмонія.=

Інфекції кісток і суглобів.=

Ведення пацієнтів з нейтропенією, у яких розвинулася гарячка і є підозра на бактеріальну інфе= кцію

50 мг/кг

Один раз на доб= у

Бактеріальний менінгіт.

Бактеріальний ендокардит

*     При документально підтверд= женій бактеріємії слід розглянути питання про застосування найвищої дози із рекомендованого діапазону.

Не слід перевищувати максимальну добову дозу 50 мг/кг= .

Показання у новонароджених віком 0–14 днів, що потребують особливих схем дозування: Гострий середній отит

Для початкового лікування гострого середнього отиту може бути застосова= на одноразова внутрішньом’язова ін’єкція Алвобаку у дозі 50 мг/кг.<= /span>

Передопераційна профілактика інфекц= ій у місці хірургічного втручання

20–50 мг/кг одноразово перед операцією.

Сифіліс

Загальнорекомендованою дозою є 50 мг/кг один раз на добу протягом 10–14 днів. Рекомендації щодо дозування при сифілісі, включаючи нейросифіліс, базуються на дуже обмежених даних. Слід також враховувати національні або місцеві рекомендації. Тривалість= лікування

Тривалість лікування залежить від перебігу хвороби. Враховуючи загальні рекомендації щодо антибіотикотерапії, застосування цефтриаксону слід продовжувати протягом 48₋72 годин після зникнення гаряч= ки або підтвердження досягнення ерадикації бактеріальної інфекції.<= /span>

Пацієнти літнього віку

За умови задовільної функції нирок і печінки корекція дози пацієнтам літнього віку не потрібна.

Пацієнти з печінковою недостатністю=

Наявні дані свідчать про відсутність необхідності коригувати дозу паціє= нтам з легкою чи помірною печінковою недостатністю, якщо функція нирок не поруше= на. Немає даних досліджень щодо пацієнтів із тяжкою печінковою недостатністю (д= ив. розділ «Фармакокінетика»).

Пацієнти з нирковою недостатністю

Пацієнтам із порушеннями функції нирок немає необхідності знижувати дозу цефтриаксону, якщо функція печінки не порушена. Лише в разі ниркової недостатності у передтермінальній стадії (кліренс креатиніну менше 10 мл/хв) добова доза цефтриаксону не повинна перевищувати 2 г.

Пацієнтам, які знаходяться на діалізі, немає потреби у додатковому введ= енні препарату після діалізу. Цефтриаксон не видаляється з організму шляхом перитонеального діалізу або гемодіалізу. Рекомендується ретельний клінічний моніторинг безпеки та ефективності препарату.

Пацієнти з тяжкими порушеннями функ= ції печінки і нирок

При одночасному тяжкому порушенні функції нирок та печінки рекомендуєть= ся ретельний клінічний моніторинг безпеки та ефективності препарату.

Спосіб введення

Внутрішньом’язове введення

Лікарський засіб Алвобак можна вводити шляхом глибокої внутрішньом’язов= ої ін’єкції. Внутрішньом’язову ін’єкцію слід робити у центр відносно великого = м’яза. Рекомендується вводити не більше 1 г в одну ділянку.

Якщо лідокаїн застосовувати як розчинник, отриманий розчин ніколи не сл= ід вводити внутрішньовенно (див. розділ «Протипоказання»). Для детальної інформації рекомендується ознайомитися з інструкцією для медичного застосув= ання лідокаїну. Застосування лідокаїну передбачає попереднє проведення проби для визначення індивідуальної чутливості до цього лікарського засобу.

Внутрішньовенне введення=

Лікарський засіб Алвобак можна вводити шляхом внутрішньовенної інфузії тривалістю не менше 30 хвилин (шлях, якому віддається перевага) або шляхом повільної внутрішньовенної ін’єкції тривалістю більше 5 хвилин. Внутрішньов= енне переривчасте введення слід здійснювати протягом 5 хвилин переважно у великі вени. Внутрішньовенні дози по 50 мг/кг або більше слід вводити шляхом інфуз= ії немовлятам і дітям віком до 12 років. Новонародженим внутрішньовенні д= ози слід вводити протягом 60 хвилин з метою зменшення потенційного ризику білірубінової енцефалопатії (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»). Питання про внутрішньом’язове введення слід розглядати, коли внутрішньовенний шлях введення неможливий або менш прийнятний для пацієнта. Дози, що перевищують 2 г, слід вводити внутрішньовенно. Цефтриаксон протипоказаний новонародженим (≤ 28 днів), якщо їм потрібне (або очікується, що буде потрібне) лікування кальційвмісними внутрішньовенними розчинами, включаючи інфузійні розчини, які містять кальцій, такі як парентеральне харчування, у зв’язку з ризиком утворення преципітатів кальці= євих солей цефтриаксону (див. розділ «Протипоказання»). Не можна використовувати розчинники, які містять кальцій, такі як розчин Рінгера або розчин Гартмана, для розчинення цефтриаксону у флаконах або для подальшого розведення відновленого розчину для внутрішньовенного введення, оскільки мо= же утворитися преципітат. Виникнення преципітатів кальцієвих солей цефтриаксону також може відбуватися при змішуванні цефтриаксону з розчинами, які містять кальцій в одній інфузійній системі для внутрішньовенного введення. Тому не можна змішувати або одночасно вводити цефтриаксон із розчинами, які містять кальцій (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування» та «Несумісність»).

З метою передопераційної профілактики інфекцій у місці хірургічного втручання цефтриаксон слід вводити за 30–90 хвилин до хірургічного втручанн= я.

= ;

Діти

Препарат застосовувати дітям згідно з дозуванням, вказаним у розділі «Спосіб застосування та дози».

=

Передозування

У разі передозування гемодіаліз або перитонеальний ді= аліз не зменшить надмірні концентрації препарату у плазмі крові. При передозуван= ні можливі нудота, блювання, діарея. Специфічного антидоту не існує. Лікування передозування симптоматичне.

Побічні реакції

Побічні реакції, що найчастіше спостерігалися при застосуванні цефтриаксону: еозинофілія, лейкопенія, тромбоцитопенія, діарея= , висипання та підвищення рівня печінкових ферментів. Частоту виникнення небажаних реак= цій на цефтриаксон визначали за даними клінічних досліджень.<= /p>
За частотою явища класифіковані таким чином: дуже поширені (≥ 1/10); поширені (≥ 1/100 < 1/10);= непоширені (≥ 1/1000 < 1/100); рідко поширені (≥ 1/10000 < 1/1000); частота невідома (неможливо оцінити за наявними даними).=

Інфекції та інвазії: непоширені= – грибкові інфекції статевих органів; рідко поширені – псевдомембранозний кол= іт^b; частота невідома^a – суперінфекції^b.=

З боку сист= еми крові та лімфатичної системи: поширені – еозинофілія, лейкопенія, тромбоцитопенія; непоширені – гранулоцитопенія, анемія, розлади коагуляції; частота невідома= ^a – гемолітична анемія^b, агранулоцитоз.

З боку імун= ної системи: частота невідома^a– анафілактичний шок, анафілактичні реакції, анафілактоїдні реакції, реакції підвищеної чутливості^b, реакція Яриш= а-Герксгеймера (JHR)^b. З боку нервової системи: непоширен= і – головний біль, запаморочення; рідко поширені – енцефалопатія; частота невід= ома^a – судоми.

З боку серц= я: частота невідома^a – синдром Коуніса.

З боку орга= нів слуху і рівноваги: частота невідома^a – вертиго.

З боку орга= нів дихання, грудної клітки та середостіння: рідко поширені – бронхоспазм. З боку шлунково-кишкового тракту= : поширені – діарея^b, рідкі випорожнення; непоширені – нудота, блювання; частота невідома^a – панкреатит^b, стоматит, глосит.

З боку гепатобіліарної системи: поширені – підвищення рівня печінкових ферментів; частота невідома^a – преципітати у жовчному міхурі^b, ядерна жовтяниця, гепатит¹, холестатичний гепатит¹, <= sup>2.

З боку шкір= и і підшкірної клітковини: поширені – висипання; непоширені – свербіж; рідко поширені – кропив’янка; частота невідома^a – синдром Стівенса-Джонсона^b, токсичний епідермальний некроліз^b, мультиформна еритема, гострий генералізований екзантематозний пустульоз, реакції на препарат з еозинофілі= єю та системними симптомами (DRESS)^b.

З боку ниро= к та сечовидільної системи: рідко поширені – гематурія, глюкозурія; частота неві= дома^a – олігурія, утворення преципітатів у нирках (оборотні).
Загальні розлади та реакції у місці введення препарату: непоширені – флебіт, біль у місці інʼєкції, пропасниця; рідко поширені – набряк, озноб.

Дані лабораторних аналізів: непоширені – підвищення рівня креатиніну у крові; час= тота невідома^a – хибнопозитивні результати тесту Кумбса^b, хибнопозитивні результати аналізу на галактоземію^b, хибнопозитив= ні результати неферментних методів визначення глюкози^b.<= /span>

^{a   На основі
постмаркетингових звітів. Оскільки інформація про ці реакції добровільно на=
дходить
від населення невизначеної кількості, неможливо достовірно оцінити їх часто=
ту,
у зв’язку з цим вона характеризується як невідома.}

^b Див. розділ «Особливості застосування».

¹Зазвичай має оборотний характер при припиненні прийому цефтриаксону.

²Див. розділ «Особливості застосування»

Інфекції та інвазії

Випадки діареї після застосування цефтриаксону можуть бути пов’язані з Clostridium diffic= ile. Слід призначити відповідну кількість рідини та електролітів (див. розділ «Особливості застосування»).

Преципітати кальцієвої солі цефтриаксону

Рідкісні випадки тяжких небажаних реакцій, іноді з летальними наслідками, зареєстровані у недоношених та доношених новонародже= них (віком < 28 днів), яким внутрішньовенно вводили цефтриаксон та препарати кальцію. При аутопсії у легенях та нирках були виявлені преципіта= ти кальцієвої солі цефтриаксону. Високий ризик утворення преципітатів у новонароджених є наслідком малого об’єму крові та довшого, ніж у дорослих, періоду напіввиведення цефтриаксону (див. розділи «Фармакодинаміка», «Протипоказання», «Особливості застосування»).

Зареєстровані випадки утворення преципітатів у нирках, переважно у дітей віком від 3 років, які отримували великі добові дози препарату (наприклад ≥ 80 мг/кг/добу) або загальні дози понад 10= г, а також мали додаткові фактори ризику (наприклад обмежене споживання рідини= або постільний режим). Ризик утворення преципітатів зростає у пацієнтів, позбавлених рухливості, або у хворих у стані зневоднення. Преципітати можуть супроводжуватися симптомами або бути асимптоматичними, можуть призводити до ниркової недостатності та анурії і зникають після припинення застосування цефтриаксону (див. розділ «Особливості застосування»).

Зареєстровані випадки утворення преципітатів кальцієв= ої солі цефтриаксону у жовчному міхурі, переважно у пацієнтів, яким препарат вводили у дозах, вищих за стандартну рекомендовану дозу. У дітей, за даними проспективних досліджень, частота утворення преципітатів при внутрішньовенн= ому введенні препарату була різною, у деяких дослідженнях ₋ понад 30 %. При повільному введенні препарату (протягом 20‑30 хвилин) частота утворення преципіт= атів нижча. Утворення преципітатів зазвичай не супроводжується симптомами, але у рідкісних випадках виникали такі клінічні симптоми як біль, нудота і блюван= ня. У таких випадках рекомендується симптоматичне лікування. Після припинення застосування цефтриаксону преципітати зазвичай зникають (див. розділ «Особливості застосування»).

Пов= ідомлення про підозрювані побічні реакції=

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значенн= я. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь / ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівник= ам, а також пацієнтам або їх законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарсько= го засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

Термін придатності. 3 роки.

Приготовлений розчин зберігати не більше 6 годин при температурі не вище 25 °С і не більше 24 годин при температурі 2-8 °С.

Умови зберігання

Не потребує особливих умов зберігання. Зберігат= и у недоступному для дітей місці.

Несумісність

Цефтриаксон не можна змішувати з кальційвмісними розчинами, такими як розчин Рінгера або розчин Гартмана.

Цефтриаксон несумісний з амсакрином, ванкоміцином, флуконазолом і аміноглікозидами. Не слід змішувати з іншими розчинниками, крім тих, що зазначені у розділі «Спосіб застосування та дози».

Упаковка

По 1 г порошку у скляному флаконі; по 1 або 10 флаконів у картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник

АЦС ДОБФАР С.П.А.

Місцезнаходження виробника та адрес= а місця провадження його діяльності

НУКЛЕО ІНДУСТРІАЛЕ С. АТТО (ЛОК. С. НІКОЛО' А ТОРДІНО), 64100 ТЕРАМО (ТЕ), Італія або ВІА АЛЕССАНДРО ФЛЕМІНГ, 2, ВЕРОНА (ВР), 37135, Італія.

Патоген	Метод розведень (мінімальна інгібуюча концентрація, мг/л)
Чутливий	Резистентний
Enteroba= cteriaceae	≤ 1	> 2
Staphylo= coccus spp.	^a	^a
Streptoc= occus spp. (групи A, B, C і G)	^b	^b
Streptoc= occus pneumoniae	≤ 0,5^c	> 2
Streptococci групи Viridans	≤ 0,5	> 0,5
Haemophi= lus influenzae	≤ 0,12^c	> 0,12
Moraxella catarrhalis	≤ 1	> 2
Neisseria gonorrhoeae	≤ 0,12	> 0,12
Neisseria meningitidis	≤ 0,12^c	> 0,12
Не пов’язані з видом	≤ 1^d	> 2

Доза цефтриаксо= ну*	Частота введенн= я**	Показання<= /o:p>
1–2 г	Один раз на доб= у	Позалікарняна пневмонія. Гостре ускладнення хронічної обструктивної хвороби легень. Внутрішньочеревні інфекції.= Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів (включаючи пієлонефрит)
2 г<= /span>	Один раз на доб= у	Госпітальна пневмонія.= Ускладнені інфекції шкіри і м’яких тканин. Інфекції кісток і суглобів<= o:p>
2–4 г	Один раз на доб= у	Ведення пацієнтів із нейтропенією, у яких розвинулася гарячка і є підозра на бактеріальну інфекцію. Бактеріальний ендокардит. Бактеріальний менінгіт=