ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу=

ДОЛОКСЕН

(DOLOXEN)

Склад:

діючі речов= ини: парац= етамол, диклофенак натрію;=

1 таблетка містить парацетамолу 500 мг, диклофенаку натрію 50 мг;

допоміжні речовини: натрію кроскармелоза, целюлоза мікрокристалічна, повідон, метакрилатного сополімеру дисперсія, магнію стеарат, натрію крохмальгліколят (тип А), гідроксипропілметилцелюлоза, макрогол 4000, титану діоксид (Е 171), тальк очищений, дихлорметан, спирт ізопропіловий, вода очищена.

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: капсулоподібні двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, білого або майже білого кольору, з лі= нією для поділу з одного боку.

Фармакотера= певтична група.=

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.

Код АТХ М01А В55.=

Фармакологі= чні властивості.=

Фармакодина= міка.

Долоксен – комбінований препарат, який має виражену протизапальну, аналгетичну та антипіретичну дію. Фармакологічна активність лікарського засобу обумовлена властивостями диклофенаку та парацетамолу, які входять до складу Долоксену. Основний механізм дії диклофенаку полягає у гальмуванні синтезу простагланд= инів – ендогенних речовин, що відіграють важливу роль у генезі запалення, болю та лихоманки. Парацетамол належить до нестероїдних протизапальних засобів (НПЗ= З) з групи похідних пара-амінофенолу. Знеболювальна та жарознижувальна дії парац= етамолу зумовлені його впливом на гіпоталамічні центри головного мозку.

При ревмати= чних захворюваннях протизапальні та аналгетичні властивості Долоксену забезпечую= ть клінічний ефект, який характеризується зменшенням вираженості суглобового б= олю, ранкової скутості та набряку суглобів, а також поліпшенням функції останніх= .

При посттравматичних і післяопераційних запальних явищах Долоксен швидко усуває біль, зменшує запальний набряк післяопераційної рани.

Долоксен має аналгетичний ефект також при больовому синдромі неревматичного генезу, зокр= ема при первинній альгодисменореї та нападах мігрені.

Фармакокіне= тика.

Після внутрішнього застосування Долоксену диклофенак і парацетамол швидко та повн= істю абсорбуються. Їжа не впливає на абсорбцію препарату.

Концентраці= ї активних речовин у плазмі крові мають лінійну залежність від дози препарату, максима= льні рівні досягаються через 60–90 хв після прийому Долоксену.

Зв’язування диклофенаку з білками сироватки крові (переважно з альбуміном) досягає 99,7 %. Уявний об’єм розподілу становить 0,12–0,17 л/кг. Диклофенак проникає у синовіальну рідину, де його максимальна концентрація досягається= на 2–4 години пізніше, ніж у плазмі крові. Період напіввиведення із синовіальн= ої рідини становить 3–6 годин.

Диклофенак метаболізується шляхом глюкуронізації незміненої молекули та метоксилювання, яке призводить до утворення кількох фенольних метаболітів, біологічна активність яких значно поступається активності початкової речовини.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

Загальний системний плазмовий кліренс диклофенаку становить приблизно 300 мл/хв. Кінц= евий період напіввиведення – 1–2 години. 60 % введеної дози виводиться з сечею у вигляді глюкуронових кон’югатів незміненого диклофенаку, решта – з жовчю та калом.=

Парацетамол метаболізується у печінці та виводиться в основному з сечею.

Після повторного застосування Долоксену фармакокінетичні показники активних речов= ин не змінюються. За умов дотримання рекомендованих інтервалів між введеннями кумуляція препарату не відзначається.

Клінічні характеристики.=

Показання.<= /span>

Гострий біл= ь (м’язовий, головний, зубний, з локалізацією у хребті), при несуглобовому ревматизмі, ревматоїдному артриті, анкілозуючому спондиліті, остеоартрозі, спондилоартр= иті, гострих нападах подагри, первинній дисменореї, аднекситі, фаринготонзиліті, отиті. Посттравматичний та післяопераційний больовий синдром.

Протипоказа= ння.

Гіперчутлив= ість до диклофенаку, парацетамолу або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу.=

Гостра виразка шлунка або кишечнику; гастроінтестинальна кровотеча або перфорація.=

Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивна виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди діагностованої виразки або кровотечі).

Печінкова недостатність.

Ниркова недостатність.

Встановлена застійна серцева недостатність [функціональний клас ІІ= –ІV за класифікацією NYHA (Нью-Йоркська кардіологічна асоціація)], ішемічна хво= роба серця, захворювання периферичних артерій, цереброваскулярні захворювання.

Протипоказано пацієнтам, у яких у відповідь на застосування диклофенаку, парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти, ібупрофену або інших нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) виникають напади бронхіальної астми («аспірин= ова астма»), ангіоневротичний набряк, кропив’янка або гострий риніт, поліпи нос= а та інші алергічні симптоми.

Наявність в анамнезі пацієнта шлунково-кишкової кровотечі або перфораці= ї, пов’язаної із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

Тяжка серце= ва недостатність (функціональний клас III–IV).

Порушення кровотворення нез’ясованого генезу.

Лейкопенія.=

Анемія середнього та тяжкого ступенів.

Вроджена гіпербілірубінемія.=

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт).

Алкоголізм.=

Не застосовувати для лікування післяопераційного болю після операції ао= ртокоронарного шунтування (або використання апарату штучного кровообігу).

Лікарський засіб протипоказаний у період вагітності або годування груддю.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.<= /i>

Диклофенак.=

Літій, дигоксин. Препарат мо= же підвищувати концентрації літію та дигоксину у плазмі крові. Рекомендується моніторинг літію та дигоксину у плазмі крові.

Діуретичні та антигіпертензивні засоби. Препарат, я= к і інші НПЗЗ, при супутньому застосуванні з діуретиками або антигіпертензивним= и препаратами, наприклад бета-блокаторами кальцієвих каналів, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) може знижувати їх антигіпертензивний ефект. Тому комбінацію таких препаратів слід призначати з обережністю, а пацієнтам (особл= иво літнього віку) слід періодично контролювати артеріальний тиск. Пацієнтам сл= ід вживати достатню кількість води, а після початку та після закінчення супутньої терапії слід періодично контролювати функцію нирок, зокрема при застосуванні діуретиків та інгібіторів АПФ через підвищений риз= ик виникнення нефротоксичності.

Препарати, що спричиняю= ть гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може спричинити збільшення рівня калію у сироватці крові, рівень якого слід контролювати.=

Інші НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, та кортикостероїди. Супут= нє застосування диклофенаку та інших НПЗЗ або кортикостероїдів може підвищити частоту небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Слід уникати одноч= асного застосування препарату з іншими НПЗЗ, у тому числі селективними інгібіторами циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів можливої користі від синергічної дії.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'> Як і інші Н= ПЗЗ, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоциті= в.

Антикоагулянти та протитромбоцитарні препарати. Регуляр= не одночасне застосування диклофенаку з антикоагулянтам= и, особливо варфарином та іншими кумаринами, та антитромбоцитарними лікарськими засобами підвищує ризик кровотеч.

Хоча у клінічних дослідженнях не було доведено, що застосування диклофе= наку впливає на ефективність антикоагулянтів, є дані про підвищений ризик виникн= ення кровотечі у пацієнтів, які одночасно застосовували диклофенак і антикоагуля= нти. Тому рекомендований ретельний нагляд за пацієнтами, які одночасно застосову= ють диклофенак і антикоагулянти і, в разі необхідності, корекція дозування антикоагулянтів.=

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Одночасне застосування системних НПЗЗ та СІЗЗС може підви= щити ризик шлунково-кишкової кровотеч= і.

Протидіабетичні препарати. При од= ночасному застосуванні препарату та протидіабетичних засобів ефективність останніх не змінюється. Проте відомі окремі повідомлення про розвиток у таких випадках = як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що зумовлювало необхідність зміни дози цукрознижувальних засобів під час застосування = ;препарату. Тому під час терапії лікарським засобом Долоксен слід контролювати рівень глюкози у крові. Також відомо про окремі випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні протидіабетичних засобів з диклофенаком, особливо у пацієнтів з уже наявними порушеннями функції нирок.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрацій фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням експозиції фенітоїну.

Метотрексат= . Диклофенак = може пригнічувати тубулярний нирковий кліренс метотрексату, що підвищує рівень метотрексату. Слід з обережністю призначати НПЗЗ, включаючи диклофенак, у р= азі їх застосування менш ніж за 24 години перед застосуванням метотрексату, оскільки рівні метотрексату у крові можуть зростати і токсичність метотрекс= ату може посилюватись. Відомо про випадки серйозної токсичності, коли метотрекс= ат і НПЗЗ, включаючи диклофенак, застосовували з інтервалом у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату у результаті поруше= ння ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.

Препарати, які стимулюють ферменти, що метаболізують лікарські засоби. Препарати, які стимулюють ферменти, наприклад рифампіцин, карбамазепін, фенітоїн, звіробій (H= ypericum perforatum), теоретично здатні зменшувати концентрації диклофенаку у&nb= sp;плазмі крові.

Колестипол = та холестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення абсорбції диклофенаку. Зважаючи на це, рекомендується застосовува= ти диклофенак принаймні за 1 годину до або через 4–6 годин після введення колестиполу/холестираміну.

Циклоспорин. Вплив НПЗЗ = на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспори= ну, тому препарат слід призначати у менших дозах, ніж при призначенні пацієнтам циклоспорину.=

Антибактеріальні засоби – похідні хінолону. Через взаєм= одію антибіотиків хінолонового ряду та НПЗЗ можлива поява судом. Це може спостерігатися як у пацієнтів з епілепсією або судомами в анамнезі, так і у пацієнтів без такого анамнезу. Таким чином, слід проявляти обережність, розглядаючи застосування хінолонів пацієнтам, які вже отримують НПЗЗ.

Потужні інгібітори CYP2C9. Рекомендовано з обережністю призначати ди= клофенак одночасно з потужними інгібіторами CYP2C9 (наприклад з вориконазолом), оскі= льки можливе значне збільшення максимальної концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку за рахунок пригнічення метаболізму диклофенаку.

Індуктори СYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з індукторами СYP2C9 (наприклад рифампіцином), оскільки можливе значне зниження концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.=

Такролімус.= Якщо = НПЗЗ призначати одночасно з такролімусом, підвищується ризик нефротоксичності. Це може бути опосередковано через механізм пригнічення ниркових простагландині= в як НПЗЗ, так і інгібітору кальциневрину, тому диклофенак слід застосовувати у нижчих дозах, ніж пацієнтам, які не отримують такролімус.

Серцеві глі= козиди. Одноч= асне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може сприяти посиленню серцевої недостатності, зниженню швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) і підвищенню концентрації глікозиду у плазмі крові.

Міфепристон= . НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8–12 днів після прийому міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити його ефект.=

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє застосування НПЗЗ та СІЗЗС збільшує ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Пробенецид. Лікарські засоби, що містять пробенецид, можуть затримувати виведення диклофенаку.

Парацетамол= .

Швидкість всмоктування парацетамолу може збільшуватися при застосуванні метоклопрамід= у та домперидону і зменшуватися при застосуванні холестираміну. Антикоагулятний ефект варфарину та інших кумаринів може бути посилений при одночасному довготривалому регулярному щоденному застосуванні парацетамолу з підвищенням ризику кровотечі. Періодичний прийом не має значного ефекту.

Барбітурати зменшують жарознижувальний ефект парацетамолу.

Протисудомні препарати (включаючи фенітоїн, барбітурати, карбамазепін), які стимулюють активність мікросомальних ферментів печінки, можуть посилювати токсичний вп= лив парацетамолу на печінку внаслідок підвищення ступеня перетворення препарату= на гепатотоксичні метаболіти. При одночасному застосуванні парацетамолу з гепатотоксичними засобами збільшується токсичний вплив препаратів на печінк= у.

Одночасне застосування високих доз парацетамолу з ізоніазидом, рифампіцином підвищує ризик розвитку гепатотоксичного синдрому. Парацетамол знижує ефективність діуретиків.=

Одночасний прийом парацетамолу та етанолу підвищує ризик розвитку гепатотоксичних ефек= тів і гострого панкреатиту.

Не застосовувати одночасно з алкоголем.

Барбітурати, рифампіцин, саліциламід, протиепілептичні препарати, карбамазепін, фенітоїн, етанол, фенілбутазон, трициклічні антидепресанти та інші стимулятори мікросомального окислювання – ці лік= арські засоби збільшують продукування гідроксильованих активних метаболітів, що впливають на функцію печінки, зумовлюючи можливість розвитку тяжких інтоксикацій при невеликих передозуваннях лікарського засобу.

Парацетамол може знижувати біодоступність ламотриджину, зменшуючи його ефект, імовірно, у зв’язку з індукцією його метаболізму в печінці.

При одночас= ному застосуванні парацетамолу та зидовудину підвищується ризик розвит= ку нейтропенії.=

Інгібітори мікросомального окислення (циметидин) – знижують ризик гепатотоксичної дії Долоксену.=

Метоклопрам= ід і домперидон – збільшують всмоктування парацетамолу.

Тривалий одночасний прийом лікарського засобу з ацетилсаліциловою кислотою = ;або іншими нестероїдними протизапальними засобами може призвести до ураження нирок.=

Похідні кумарину (варфарин) – при довготривалому застосуванні парацетамолу підвищує= ться ризик розвитку кровотеч. Прийом разових доз не чинить значного ефекту.

Холестирамі= н – знижує всмоктування парацетамолу.

Під впливом парацетамолу час виведення хлорамфеніколу збільшується в 5 разів.

Пробенецид&= nbsp;впливає на концентрацію парацетамолу в плазмі крові та його екскрецію.

При одночас= ному застосуванні парацетамолу з флуклоксациліном слід дотримуватися обережності, оскільки одночасний прийом цих препаратів був пов’язаний з метаболічним ацидозом із високим аніонним проміжком унаслідок = піроглутамінового ацидозу, особливо у пацієнтів із факторами ризику (див. розділ «Особлив= ості застосування»).=

Особливості застосування.=

Лікарський засіб містить парацетамол, тому не слід застосовувати його разом з іншими препаратами, що містять парацетамол та застосовуються, наприклад, для зниже= ння температури, лікування болю, симптомів грипу та застуди або безсоння. Одночасне застосув= ання разом з іншими препаратами, що містять парацетамол, може призвести до передозування. Передозування парацетамолу може спричинити печінкову недостатність, що може призвести до виникнення необхідності пересадження печінки або до летального кінця.

При захворюваннях печінки або нирок перед застосуванням лікарського засобу потр= ібно порадитися з лікарем.=

Слід враховувати, що в пацієнтів із захворюваннями печінки збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу; препарат може впливати на результати лабораторних досліджень щодо вмісту у крові глюкози та сечової кислоти. Пацієнтам, які приймають аналгетики щодня при артритах легкої форми, перед застосуванням парацетамолу необхідно проконсультуватися з лікарем.

Зафіксовано випадки порушення функції печінки/печінкової недостатності у пацієнтів, які мали знижений рівень глутатіону, наприклад при серйозному виснаженні органі= зму, анорексії, низькому індексі маси тіла або хронічному алкоголізмі.

Повідомлялося про випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним пром= іжком унаслідок піроглутамінового ацидозу у пацієнтів із тяжкими захворюваннями, такими як тяжке порушення функції нирок та сепсис, а також у пацієнтів, у я= ких було недостатнє харчування чи інші причини дефіциту глут= атіону (наприклад, хронічний алкоголізм ) та які тривалий час лікувалися парацетамолом у терапевтичних дозах або комбінацією парацетамолу і флуклоксациліну.

Якщо є підо= зра на метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжком унаслідок піроглутамінового ацидозу, рекомендується негайне припинення застосування парацетамолу та ретельний нагляд за станом пацієнта. Вимірювання рівня 5-оксопроліну в сечі може бути корисним для виявлення піроглутамінового аци= дозу як основної причини метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком у пацієнтів із множинними факторами ризику.=

У пацієнтів= зі зниженням рівня глутатіону, наприклад при тяжких інфекціях, таких як сепсис= , у разі прийому парацетамолу підвищується ризик виникнення метаболічного ацидозу. Симптомами метаболічного ацидозу є глибоке, прискорене або утруднене дихання, нудота, блювання, втрата апетиту. Слід негайно звернутис= я до лікаря у разі появи таких симптомів.

Якщо симпто= ми не зникають, слід звернутися до лікаря.

Якщо головн= ий біль стає постійним, слід звернутися до лікаря.

Перед застосуванням препарату необхідно порадитися з лікарем, якщо пацієнт застос= овує варфарин або подібні препарати, які мають антикоагулянтний ефект.

Не перевищу= вати зазначених доз.=

Шлунково-ки= шкові виразки, кровотечі або перфорації можуть виникнути у будь-який період лікув= ання НПЗЗ, незалежно від селективності ЦОГ-2, навіть у разі відсутності попереджувальних симптомів. Щоб мінімізувати цей ризик, слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого часу.

Існує підвищений ризик тромботичних серцево-судинних та цереброваскулярних усклад= нень з певними селективними інгібіторами ЦОГ-2. Невідомо, чи цей ризик прямо залежить від селективності ЦОГ-1/ЦОГ-2 окремих НПЗЗ. На даний час немає дос= тупних даних щодо тривалого лікування максимальною дозою диклофенаку, можливість аналогічно підвищеного ризику не може бути виключена. Поки такі дані стануть доступними, слід здійснювати ретельну оцінку співвідношення ризику і користі щодо застосування диклофенаку пацієнтам з клінічно підтвердженою ішемічною хворобою серця, цереброваскулярними розладами, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або значними факторами ризику (наприклад артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, тютюнопалінням). У зв’язк= у з цим слід застосовувати найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду лікування.=

Ниркові ефе= кти НПЗЗ включають затримку рідини з набряком та/або артеріальною гіпертензією. Тому диклофенак необхідно застосовувати із застереженням пацієнтам із серце= вою дисфункцією та іншими станами, що призводять до затримки рідини. Уваги також потребують пацієнти, які застосовують супутньо діуретики або інгібітори АПФ, або які мають підвищений ризик виникнення гіповолемії. Наслідки, як правило, більш серйозні у пацієнтів літнього віку. Якщо під час лікування НПЗЗ у пацієнтів виникають шлунково-кишкові кровотечі або виразки, лікарський засіб необхідно відмінити. Слід з обережністю призначати лікування пацієнтам віком від 65 років, ураховуючи рекомендації для цієї групи пацієнтів. Зокрема пацієнтам літнього віку зі слабким здоров’ям та пацієнтам із низькою масою тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефект= ивні дози.=

При застосуванні диклофенаку, як і інших НПЗЗ, можуть спостерігатися алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку. Реакції гіперчутливості можуть також прогресувати до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, яка може спричинити інфаркт міокарда. Симптоми таких реакцій можуть включати біль у грудях, що виникає в поєднанні з алергічною реакцією на диклофенак.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

У зв’язку із застосуванням НПЗЗ, у тому числі і диклофенаку, дуже рідко повідомлялося про серйозні реакції шкіри, деякі з них летальні, у тому числі ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Найвищий ризик цих реакцій існує на початку терапії, а розвиток цих реакцій відзначається у більшості випадків у 1-й місяць лікування. Препарат слід відмінити при перших проявах шкірного висипання, виразок слизової оболонки = або будь-яких інших проявах гіперчутливості. Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям препарат, як і інші НПЗЗ, може маскувати ознаки і симптоми інфекції.=

Необхідно порадитися з лікарем стосовно можливості застосування лікарського засобу пацієнтам із порушеннями функцій нирок і печінки.

Слід враховувати, що у хворих, які мають захворювання печінки, збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу.

Під час лікування не можна вживати алкогольні напої. У дозах більше 6–8 г на добу парацетамол може бути токсичним для печінки, проте негативний вплив на печінку може виникати й при значно менших дозах у разі вживання алкоголю, застосування індукторів печінкових ферментів або інших речовин, які чинять токсичний вплив на печінку; також цей вп= лив вищий у пацієнтів із нециротичним алкогольним захворюванням печінки. Тривале вживання алкоголю значно підвищує ризик розвитку гепатотоксичних ефектів парацетамолу. У пацієнтів із порушенням функці= ї печінки, а також у тих, хто приймає великі дози парацетамолу протягом тривалого часу, рекомендується регулярно проводити функціональні печінкові проби.

Перед застосуванням лікарського засобу пацієнту необхідно порадитися з лікарем, я= кщо він приймає варфарин чи подібні препарати, які мають антикоагулянтний ефект. Обмеження щодо застосування лікарського засобу таким пацієнтам в першу чергу обумовлені вмістом парацетамолу.

При лікуван= ні пероральними антикоагулянтами з одночасним прийомом великих доз парацетамолу необхідний контроль протромбінового часу.

Лікарський засіб може впливати на результати лабораторних досліджень щодо вмісту в кро= ві глюкози та сечової кислоти.

Зафіксовані випадки порушення функції печінки/печінкової недостатності у пацієнтів, що = мали знижений рівень глутатіону, наприклад при серйозному виснаженні організму, анорексії, низькому індексі маси тіла, хронічному алкоголізмі або сепсисі. У пацієнтів зі зниженим рівнем глутатіону при прийомі парацетамолу підвищуєть= ся ризик виникнення метаболічного ацидозу. Симптомами метаболічного ацидозу є глибоке, прискорене чи утруднене дихання, нудота, блювання, втрата апетиту. Слід негайно звернутися до лікаря у разі появи цих симптомів.

Застереженн= я
Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефек= тивної дози протягом найменшого можливого терміну, необхідного для контролю (полегшення) симптомів.

Слід уникати одночасного застосування лікарського засобу із системними НПЗЗ, такими як селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-яких доказів синергічно= го ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.

Необхідна обережність щодо пацієнтів літнього віку. Зокрема рекомендується застосовув= ати найнижчу ефективну дозу слабким пацієнтам літнього віку або з низькою масою тіла.=

Бронхіальна= астма в анамнезі=

У пацієнтів, хворих на бронхіальну астму, із сезонним алергічним ринітом, з набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шл= яхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) част= іше виникають реакції на НПЗЗ, такі як загострення бронхіальної астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’ян= ка. У зв’язку з цим рекомендовані спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями (наприклад висипання, свербіж або кропив’янка) на інші речовини. Препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, зокрема диклофенак натрію та інші НПЗЗ, можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів, які страждають на бронхіальну астму, або пацієнті= в з бронхіальною астмою в анамнезі.

Вплив на травний тракт=

При застосуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю, мелена), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і спостерігатися у будь-який час у процесі лікування, незалежно від наявності попереджувальних симптомів або серйозних шлунково-кишкових явищ в анамнезі. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які застосовують диклофенак, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі = або утворення виразки, застосування лікарського засобу необхідно припинити.

При застосуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, пацієнти із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ) або з наявністю в анамнезі виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації, потребують медичного нагляд= у і особливої обережності. Ризик виникнення кровотечі у травному тракті збільшується з підвищенням дози, а також у хворих із виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку.=

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗ= З, особливо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальн= ими.

Щоб зменшити ризик такого токсичного впливу на травний тракт у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою крововиливом або перфорацією, та у людей похилого віку, лікування слід розпочинати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.=

Для таких пацієнтів, а також тих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або інших лікарських засобів, які, імовірно, підвищують ризик небажаної дії на ТТ, сл= ід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу). Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього ві= ку, слід повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі у травному тракті). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що підвищують ризик виразки або кровотечі, наприклад системні кортикостероїди, антикоагулянти, такі як варфарин, антитромботичні засоби, такі як ацетилсаліцилова кислота&nb= sp;або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

Ретельний м= едичний нагляд= і особлива обережність потрібні= пацієнтам з виразковим колітом або хворобою Крона, оскільки ці стани можуть посилюватися. Застосування НПЗЗ, включаючи диклофенак, пов’язане з підвищеним ризиком виникнення шлунково-кишкових анастоматичних кровоте= ч. Рекомендується ретельне медичне спостереження та обережність при призначенні диклофенаку після шлунково-кишкових операцій.

Вплив на печінку=

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли диклофенак необхідно призначити пацієнтам із порушенням функції печінки, оскільки їх стан може погіршитися.= Як і при застосуванні інших НПЗЗ, включаючи диклофенак, рівень одного або кіль= кох ферментів печінки може підвищуватися. Підвищені рівні ферменту, як правило, відновлюються після припинення застосування препарату.

Під час довготривалого лікування препаратом слід призначати регулярне спостереження= за функціями печінки та рівнями печінкових ферментів як застережні заходи. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються та якщо клінічні оз= наки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки а= бо якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, висипання), застосування препарату слід припинити.

Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Застереження необхідні у випадку, коли препарат застосовують пацієнтам із печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.

Вплив на ни= рки

Тривале лікування високими дозами НПЗЗ, включаючи диклофенак, часто (1–10 %) призво= дить до набряку та артеріальної гіпертензії. Особливу увагу слід приділити паціє= нтам із порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнез= і, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретика= ми або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприк= лад, до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках рекомендує= ться моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює поверненн= я до стану, що передував лікуванню.

Вплив на шк= іру

У зв’язку із застосуванням НПЗЗ, в тому числі диклофенаку, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса – Джонсона і токсичний епідермаль= ний некроліз. Найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку ку= рсу терапії, у більшості випадків – протягом першого місяця лікування.

Застосування диклофенаку необхідно припинити при першій появі шкірних висипів, уражень слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості= .

СЧВ і зміша= ні захворювання сполучної тканини

У пацієнтів= із системним червоним вовчаком (СЧВ) і змішаними захворюваннями сполучної ткан= ини спостерігається підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Серцево-суд= инні та цереброваскулярні ефекти

Пацієнтам із застійною серцевою недостатністю (функціональний клас І за класифікацією NYHA) і пацієнтам зі значними факторами ризику серцево-судинн= их ускладнень (наприклад: гіпертонія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) лікування диклофенаком слід проводити лише після ретельної оцінки.<= /p>

Для пацієнт= ів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності помірного ступеня тяжкості необхідний відповідний моніторинг = та консультації, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗЗ, включаючи диклофена= к, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Дані клініч= них досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому лікуванні, деякою мі= рою збільшує ризик розвитку артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).

Оскільки кардіоваскулярні ризики при застосуванні диклофенаку зростають зі збільшенн= ям дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі.

Необхідно періодично повторно оцінювати потребу пацієнта у симптоматичному полегшенні стану та відповідь на терапію.

Пацієнтів с= лід проінформувати про необхідність контролю появи симптомів серйозних артеріал= ьних тромбоемболічних явищ (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовленн= я). У разі виникнення такого явища пацієнти повинні негайно звернутися до лікар= я.=

Вплив на гематологічні показники

Лікарський засіб рекомендується лише для короткочасного лікування.=

При тривало= му застосуванні даного препарату, як і інших НПЗЗ, рекомендується моніторинг повного аналізу крові.

Як і інші Н= ПЗЗ, лікарський засіб може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушенням гемостазу, геморагічн= им діатезом або гематологічними порушеннями.

Не перевищу= вати зазначених доз.

Враховувати= , що у хворих на алкогольні нециротичні ураження печінки збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу; препарат може впливати на результати лабораторних досліджень щодо вмісту в крові глюкози та сечової кислоти.=

Не приймати препарат одночасно з іншими засобами, що містять парацетамол чи диклофенак.= =

Застосуванн= я у період вагітності або годування груддю.

Велика кількість даних про вагітних жінок = не вказує на мальформативну та фето/неонатальну токсичність. Результати епідеміологічних досліджень нейророзвитку у дітей, які піддавалися дії парацетамолу внутрішньоутробно, невизначені. Лікарський засіб протипоказани= й у період вагітності або годування гру= ддю. З 20= -го тижня вагітності застосування диклофенаку натрію може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може спостерігатися невдовзі після початку лікув= ання і зазвичай є оборотним після припинення застосування препарату. Крім того, повідомлялося про випадки звуження артеріальної протоки після лікування у другому триместрі вагітності, більшість з яких пройшли після припинення лік= ування.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.=

Пацієнтам, в яких під час лікування препаратом спостерігаються порушення зору, = запаморочення, вертиго, сонливість або інші порушення з боку центральної нервової системи, слід утримуватися від керування автотранспортом або ро= боти з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Дозу визнач= ає лікар для кожного хворого індивідуально, залежно від віку пацієнта, характе= ру та перебігу захворювання, індивідуальної переносимості та лікувальної ефективності препарату.

Дорослим та дітям віком від 14 років – по 1 таблетці 2–3 рази на добу після їди.=

Тривалість лікування становить не більше 5–7 днів та залежить від перебігу захворюванн= я.

Максимальна добова доза препарату для дорослих та дітей віком від 14 років становить не більше 3 таблеток.=

Діти. Лікарський засіб протипоказаний дітям віком до 14 років.

Передозуван= ня.

Диклофенак.=

Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує. Пер= едозування може спричинити блювання, шлунково-кишкову кровотечу, діарею, запаморочення, шум у вухах та судоми. Гостра ниркова недостатність та ураження печінки мож= ливі у випадку тяжкої інтоксикації.

Парацетамол= .

Ураження печінки може виникнути у дорослих, які прийняли 10 г і більше парацетамолу, та у дітей, які прийняли понад 150 мг/кг маси тіла. У пацієнт= ів із факторами ризику (тривалий прийом карбамазепіну, фенобарбітону, фенітоїн= у, примідону, рифампіцину, звіробою або інших препаратів, що індукують печінко= ві ферменти; зловживання алкоголем; недостатність глутатіонової системи, наприклад неправильне харчування, СНІД, голодування, муковісцидоз, кахексія) прийом 5 г або більше парацетамолу може призвести до ураження печінки.=

Симптоми передозування у перші 24 години: блідість, нудота, блювання, анорексія та абдомінальний біль. Ураження печінки може стати явним через 12–48 годин піс= ля передозування. Можуть виникати порушення метаболізму глюкози та метаболічний ацидоз. При тяжкому отруєнні печінкова недостатність може прогресувати в енцефалопатію, крововиливи, гіпоглікемію, кому та призвести до летального наслідку. Гостра ниркова недостатність із гострим некрозом канальців може проявлятися сильним болем у ділянці попереку, гематурією, протеїнурією і розвинутися навіть при відсутності тяжкого ураження печінки. Відзначалася т= акож серцева аритмія і панкреатит.

При тривало= му застосуванні препарату у великих дозах з боку органів кровотворення може розвинутись апластична анемія, панцитопенія, агранулоцитоз, нейтропені= я, лейкопенія, тромбоцитопенія. При прийомі великих доз з боку нерво= вої системи − запаморочення, психомоторне збудження і порушення орієнтаці= ї; з боку сечовидільної системи − нефротоксичність (ниркова коліка, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз); з боку системи травлення – гепатонекроз.=

Лікування: термінові заходи підтримуючої= і симптоматичної терапії.

Якщо надмірна доза препарату була прийнята у межах 1 години, слід розглянути доцільність застосування активованого вугілля. Концентрацію парацетамолу у плазмі крові слід вимірювати через 4 години або пізніше після прийому (більш ранні концентрації є недостовірними). Лікування N-ацетилцистеїном може бути застосовано протягом 24 годин після прийому препарату, але максимальний захисний ефект можна отримати при його застосув= анні протягом 8 годин після прийому. Ефективність антидоту різко знижується після цього часу. При необхідності пацієнту внутрішньовенно вводять N-ацетилцисте= їн згідно зі встановленим переліком доз. У разі відсутності блювання може бути= застосований перорально метіонін як відповідна альтернатива у віддалених районах поза лікарнею.=

Підтримуюче і симптоматичне лікування показане при таких ускладненнях як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, порушення з боку шлунково-кишкового тракту і пригнічення дихання. Малоймовірно, що форсований діурез, гемодіаліз або гемоперфузія є ефективними для виведення нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), оскільки активні речовини препарату значною мірою зв’язуються з білками плазми крові і піддаються інтенсивному метаболі= зму.

Побічні реакції.=

З боку системи крові та лімфатичної системи: тромбоцитоп= енiя; нейтропенія; лейкопенія; анемія, включаючи апластичну анемію, гемолітичну анемію (особливо у хворих із дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази), сульфгемоглобінемію і метгемоглобінемію (ціаноз, задишка, біль у серці); агранулоцитоз; панцитопенія.

З боку імунної системи: реакції гіперчутливості, анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи артеріальну гіпотензію, бронхоспазм та анафілактичний шок; ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).=

Психічні порушення: дезорієнтація, депресія, порушення сну, безсоння, нічні жахи, дратівливість, занепокоєність, відчуття страху, психотичні розлади, сплутаність свідомості, психомоторне збудження.=

З боку нерв= ової системи: головний біль; запаморочення; порушення чутливо= сті, включаючи парестезії; порушення сну; нічні жахи; сонливість; безсоння; порушення пам’яті; дезорієнтація; судоми; депресія; підвищена дратівливість; тривожність; тремор; асептичний менінгіт; розлади смаку; порушення мозкового кровообігу; психотичні реакції; підвищена втомлюваність; сплутаність свідомості; галюцинації; порушення чутливості; загальне нездужання.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

З боку органів зору: зорові порушення, затуманення зору, диплопія, нечіткість зору; неврит зорового нерва.

З боку органів слуху: вертиго, дзвін у вухах, шум у вухах, розлади слуху.

З боку серцево-судинної системи: *відчуття&nb= sp;серцебиття, тахікардія, задишка, біль у ділянці серця, серцева недостатність, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія; артеріальна гіпотензія; васкуліт;= синдром Коуніса.=

З боку дихальної системи: бронхіальна астма (включ= аючи задишку), бронхоспазм (особливо у пацієнтів, чутливих до ацетилсаліцилової кислоти), біль у грудях, пневмоніти.

З боку травного тракту: нудота, блювання, діарея, диспепсія, абдомінальний біль, метеоризм, анорексія, гастрити, гастроінтестинальна кровотеча, блювання з домішками крові, геморагічна діар= ея, мелена, виразка шлунка або кишечнику (з/без кровотечі чи перфорації), коліт= и (у тому числі геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороби Крона), запор, стоматит (у т. ч. афтозний), глосит, розлади з боку стравохо= ду, діафрагмоподібні стриктури кишечнику, спазми кишечнику, панкреатит,<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'> шлунково-ки= шковий стеноз або перфорація (іноді летальні, особливо у пацієнтів літнього віку),= які можуть призвести до перитоніту, проктити, ішемічний коліт.

З боку гепатобіліарної системи: підвищений рівень трансаміназ, печінкова недостатність, гепатит, некроз печінки, жовтяниця, розлади печінки, блискавичний гепатит.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: відчуття свербежу, шкірні висипання, еритема, висипання на слизових оболонках, кропив’янка, бульозні висипи, екзема, ексудативна мультиформна еритема, син= дром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла), еритродермія, ексфоліативний дерматит, алергічний дерматит, втрата волосся, реакції фоточутливості, пурпура, алергічна пурпура, свербіж, пурпура Шенляйна — Геноха.=

З боку сечовидільної системи: гостра нирк= ова недостатність, гематурія, протеїнурія, нефротичний синдром, інтерстиціальний нефрит, нирковий папілярний некроз, набряки, затримка рідини, тубулоінтер= стиціальний нефрит.=

Загальні розлади: набряк, загальна слабкість, посилене потовиділення, гіпоглікемія, аж до коми.

Диклофенак, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому застосуванні, підвищ= ує ризик виникнення артеріальної тромбоемболії (наприклад інфаркту міокарда чи інсульту).=

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: імпотенція.=

Порушення о= бміну речовин, метаболізму: метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжком (частота невідома)**.=

*Інформація базується на даних довгострокового застосування у високій дозі (150 мг/доба). Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркту міокарда або інсульту), пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокре= ма у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні.=

**У післяреєстраційний період, при одночасному застосуванні парацетамолу з флуклоксациліном; зазвичай, за наявності факторів ризику.

Опис окремих побічних реакцій=

Зорові порушення =

Такі зорові порушення, як погіршення зору і диплопія, є ефектами класу НПЗЗ і, як прави= ло, є оборотними після відміни лікарського засобу. Найбільш імовірним механізмом порушень зору є інгібування синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які, порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, сприяють розвитку вказаних порушень. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофена= ком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших можливих причин.=

Якщо матиму= ть місце тяжкі побічні ефекти, лікування слід припинити.

Метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжком

При застосуванні парацетамолу спостерігалися ви= падки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком внаслідок піроглутамінов= ого ацидозу у пацієнтів із факторами ризику (див. розділ «Особливості застосування»). Піроглутаміновий ацидоз може виникати через низький рівень глутатіону у цих пацієнтів.

Термін придатності. 3 роки.

=

Умови зберігання.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

Зберігати в оригінальній упаковці при температу= рі не вище 25 °С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 10 таблеток у блістері; по 2 або 10 блістері= в у картонній коробці.=

Категорія відпуску. За рецептом.=

Виробник.=

Індоко Ремедіс Лімітед.

Місцезнаход= ження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

Л-14, Верна Індастріал Еріа, Верна, Гоа ІН-403 722, Індія.

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу=

ДОЛОКСЕН

(DOLOXEN)

Склад:

діючі речов= ини: парац= етамол, диклофенак натрію;=

1 таблетка містить парацетамолу 500 мг, диклофенаку натрію 50 мг;

допоміжні речовини: натрію кроскармелоза, целюлоза мікрокристалічна, повідон, метакрилатного сополімеру дисперсія, магнію стеарат, натрію крохмальгліколят (тип А), гідроксипропілметилцелюлоза, макрогол 4000, титану діоксид (Е 171), тальк очищений, дихлорметан, спирт ізопропіловий, вода очищена.

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: капсулоподібні двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, білого або майже білого кольору, з лі= нією для поділу з одного боку.

Фармакотера= певтична група.=

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.

Код АТХ М01А В55.=

Фармакологі= чні властивості.=

Фармакодина= міка.

Долоксен – комбінований препарат, який має виражену протизапальну, аналгетичну та антипіретичну дію. Фармакологічна активність лікарського засобу обумовлена властивостями диклофенаку та парацетамолу, які входять до складу Долоксену. Основний механізм дії диклофенаку полягає у гальмуванні синтезу простагланд= инів – ендогенних речовин, що відіграють важливу роль у генезі запалення, болю та лихоманки. Парацетамол належить до нестероїдних протизапальних засобів (НПЗ= З) з групи похідних пара-амінофенолу. Знеболювальна та жарознижувальна дії парацетамолу зумовлені його впливом на гіпоталамічні центри головного мозку= .

При ревмати= чних захворюваннях протизапальні та аналгетичні властивості Долоксену забезпечую= ть клінічний ефект, який характеризується зменшенням вираженості суглобового б= олю, ранкової скутості та набряку суглобів, а також поліпшенням функції останніх= .

При посттравматичних і післяопераційних запальних явищах Долоксен швидко усуває біль, зменшує запальний набряк післяопераційної рани.

Долоксен має аналгетичний ефект також при больовому синдромі неревматичного генезу, зокр= ема при первинній альгодисменореї та нападах мігрені.

Фармакокіне= тика.

Після внутрішнього застосування Долоксену диклофенак і парацетамол швидко та повн= істю абсорбуються. Їжа не впливає на абсорбцію препарату.

Концентрації активних речовин у плазмі крові мають лінійну залежність від дози препарату, максимальні рівні досягаються через 60–90 хв після прийому Долоксену.

Зв’язування диклофенаку з білками сироватки крові (переважно з альбуміном) досягає 99,7 %. Уявний об’єм розподілу становить 0,12–0,17 л/кг. Диклофенак проникає у синовіальну рідину, де його максимальна концентрація досягається= на 2–4 години пізніше, ніж у плазмі крові. Період напіввиведення із синовіальн= ої рідини становить 3–6 годин.

Диклофенак метаболізується шляхом глюкуронізації незміненої молекули та метоксилювання, яке призводить до утворення кількох фенольних метаболітів, біологічна актив= ність яких значно поступається активності початкової речовини.

Загальний системний плазмовий кліренс диклофенаку становить приблизно 300 мл/хв. Кінц= евий період напіввиведення – 1–2 години. 60 % введеної дози виводиться з сечею у вигляді глюкуронових кон’югатів незміненого диклофенаку, решта – з жовчю та калом.=

Парацетамол метаболізується у печінці та виводиться в основному з сечею.

Після повторного застосування Долоксену фармакокінетичні показники активних речов= ин не змінюються. За умов дотримання рекомендованих інтервалів між введеннями кумуляція препарату не відзначається.

Клінічні характеристики.=

Показання.<= /span>

Гострий біль (м’язовий, головний, зубний, з локалізацією у хребті), при несуглобовому ревматизмі, ревматоїдному артриті, анкілозуючому спондиліті, остеоартрозі, спондилоартриті, гострих нападах подагри, первинній дисменореї, аднекситі, фаринготонзиліті, отиті. Посттравматичний та післяопераційний больовий синд= ром.

Протипоказа= ння.

Гіперчутлив= ість до диклофенаку, парацетамолу або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу.=

Гостра виразка шлунка або кишечнику; гастроінтестинальна кровотеча або перфорація.=

Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивна виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди діагностованої виразки або кровотечі).

Печінкова недостатність.

Ниркова недостатність.

Встановлена застійна серцева недостатність [функціональний клас ІІ= –ІV за класифікацією NYHA (Нью-Йоркська кардіологічна асоціація)], ішемічна хво= роба серця, захворювання периферичних артерій, цереброваскулярні захворювання.

Протипоказано пацієнтам, у яких у відповідь на застосування диклофенаку, парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти, ібупрофену або інших нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) виникають напади бронхіальної астми («аспірин= ова астма»), ангіоневротичний набряк, кропив’янка або гострий риніт, поліпи нос= а та інші алергічні симптоми.

Наявність в анамнезі пацієнта шлунково-кишкової кровотечі або перфораці= ї, пов’язаної із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

Тяжка серце= ва недостатність (функціональний клас III–IV).

Порушення кровотворення нез’ясованого генезу.

Лейкопенія.=

Анемія середнього та тяжкого ступенів.

Вроджена гіпербілірубінемія.=

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт).

Алкоголізм.=

Не застосовувати для лікування післяопераційного болю після операції аортокоронарного шунтування (або використання апарату штучного кровообігу).=

Лікарський засіб протипоказаний у період вагітності або годування груддю.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

=

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.<= /i>

Диклофенак.=

Літій, дигоксин. Препарат мо= же підвищувати концентрації літію та дигоксину у плазмі крові. Рекомендується моніторинг літію та дигоксину у плазмі крові.

Діуретичні та антигіпертензивні засоби. Препарат, я= к і інші НПЗЗ, при супутньому застосуванні з діуретиками або антигіпертензивними препаратами, наприклад бета-блокаторами кальцієвих каналів, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) може знижувати їх антигіпертензивний ефект. Тому комбінацію таких препаратів слід призначати з обережністю, а пацієнтам (особл= иво літнього віку) слід періодично контролювати артеріальний тиск. Пацієнтам сл= ід вживати достатню кількість води, а після початку та після закін= чення супутньої терапії слід періодично контролювати функцію нирок, зокрема при застосуванні діуретиків та інгібіторів АПФ через підвищений ризик виникнення нефротоксичності.=

Препарати, що спричиняю= ть гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може спричинити збільшення рівня калію у сироватці крові, рівень якого слід контролювати.=

Інші НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, та кортикостероїди. Супут= нє застосування диклофенаку та інших НПЗЗ або кортикостероїдів може підвищити частоту небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Слід уникати одночасного застосування препарату з іншими НПЗЗ, у тому числі селективними інгібіторами циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів можливої користі від синергічної дії.= Як і інші Н= ПЗЗ, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоциті= в.

Антикоагулянти та протитромбоцитарні препарати. Регуляр= не одночасне застосування диклофенаку з антикоагулянтам= и, особливо варфарином та іншими кумаринами, та антитромбоцитарними лікарськими засобами підвищує ризик кровотеч.

Хоча у клінічних дослідженнях не було доведено, що застосування диклофе= наку впливає на ефективність антикоагулянтів, є дані про підвищений ризик виникн= ення кровотечі у пацієнтів, які одночасно застосовували диклофенак і антикоагуля= нти. Тому рекомендований ретельний нагляд за пацієнтами, які одночасно застосову= ють диклофенак і антикоагулянти і, в разі необхідності, корекція дозування антикоагулянтів.=

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Одночасне застосування системних НПЗЗ та СІЗЗС може підви= щити ризик шлунково-кишкової кровотеч= і.

Протидіабетичні препарати. При од= ночасному застосуванні препарату та протидіабетичних засобів ефективність останніх не змінюється. Проте відомі окремі повідомлення про розвиток у таких випадках = як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що зумовлювало необхідність зміни дози цукрознижувальних засобів під час застосування = ;препарату. Тому під час терапії лікарським засобом Долоксен слід контролювати рівень глюкози у крові. Також відомо про окремі випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні протидіабетичних засобів з диклофенаком, особливо у пацієнтів з уже наявними порушеннями функції нирок.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрацій фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням експозиції фенітоїну.

Метотрексат= . Диклофенак = може пригнічувати тубулярний нирковий кліренс метотрексату, що підвищує рівень метотрексату. Слід з обережністю призначати НПЗЗ, включаючи диклофенак, у р= азі їх застосування менш ніж за 24 години перед застосуванням метотрексату, оскільки рівні метотрексату у крові можуть зростати і токсичність метотрекс= ату може посилюватись. Відомо про випадки серйозної токсичності, коли метотрекс= ат і НПЗЗ, включаючи диклофенак, застосовували з інтервалом у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату у результаті поруше= ння ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.

Препарати, які стимулюють ферменти, що метаболізують лікарські засоби. Препарати, які стимулюють ферменти, наприклад рифампіцин, карбамазепін, фенітоїн, звіробій (H= ypericum perforatum), теоретично здатні зменшувати концентрації диклофенаку у&nb= sp;плазмі крові.

Колестипол = та холестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення абсорбції диклофенаку. Зважаючи на це, рекомендується застосовува= ти диклофенак принаймні за 1 годину до або через 4–6 годин після введення коле= стиполу/холестираміну.

Циклоспорин. Вплив НПЗЗ = на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспори= ну, тому препарат слід призначати у менших дозах, ніж при призначенні пацієнтам циклоспорину.=

Антибактеріальні засоби – похідні хінолону. Через взаєм= одію антибіотиків хінолонового ряду та НПЗЗ можлива поява судом. Це може спостерігатися як у пацієнтів з епілепсією або судомами в анамнезі, так і у пацієнтів без такого анамнезу. Таким чином, слід проявляти обережність, розглядаючи застосування хінолонів пацієнтам, які вже отримують НПЗЗ.

Потужні інгібітори CYP2C9. Рекомендовано з обережністю призначати диклофенак одночасно з потужними інгібіторами CYP2C9 (наприклад з вориконазолом), оскільки можливе значне збільшення максимальної концентраці= ї у плазмі крові та експозиції диклофенаку за рахунок пригнічення метаболізму диклофенаку.=

Індуктори СYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з індукторами СYP2C9 (наприклад рифампіцином), оскільки можливе значне зниження концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.=

Такролімус.= Якщо = НПЗЗ призначати одночасно з такролімусом, підвищується ризик нефротоксичності. Це може бути опосередковано через механізм пригнічення ниркових простагландині= в як НПЗЗ, так і інгібітору кальциневрину, тому диклофенак слід застосовувати у нижчих дозах, ніж пацієнтам, які не отримують такролімус.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може сприяти посиленню серцевої недостатності, зниженню швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) і підвищенню концентрації глікозиду у плазмі крові.

Міфепристон= . НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8–12 днів після прийому міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити його ефект.=

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє застосування НПЗЗ та СІЗЗС збільшує ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Пробенецид. Лікарські засоби, що містять пробенецид, можуть затримувати виведення диклофенаку.

Парацетамол= .

Швидкість всмоктування парацетамолу може збільшуватися при застосуванні метоклопрамід= у та домперидону і зменшуватися при застосуванні холестираміну. Антикоагулятний ефект варфарину та інших кумаринів може бути посилений при одночасному довготривалому регулярному щоденному застосуванні парацетамолу з підвищення= м ризику кровотечі. Періодичний прийом не має значного ефекту.

Барбітурати зменшують жарознижувальний ефект парацетамолу.

Протисудомні препарати (включаючи фенітоїн, барбітурати, карбамазепін), які стимулюють активність мікросомальних ферментів печінки, можуть посилювати токсичний вп= лив парацетамолу на печінку внаслідок підвищення ступеня перетворення препарату= на гепатотоксичні метаболіти. При одночасному застосуванні парацетамолу з гепатотоксичними засобами збільшується токсичний вплив препаратів на печінк= у.

Одночасне застосування високих доз парацетамолу з ізоніазидом, рифампіцином підвищує ризик розвитку гепатотоксичного синдрому. Парацетамол знижує ефективність діуретиків.=

Одночасний прийом парацетамолу та етанолу підвищує ризик розвитку гепатотоксичних ефек= тів і гострого панкреатиту.

Не застосовувати одночасно з алкоголем.

Барбітурати, рифампіцин, саліциламід, протиепілептичні препарати, карбамазепін, фенітоїн, етанол, фенілбутазон, трициклічні антидепресанти та інші стимулятори мікросомального окислювання – ці лікарські засоби збільшують продукування гідроксильованих активних метаболітів, що впливають на функцію печінки, зумовлюючи можливість розвитку тяжких інтоксикацій при невеликих передозуваннях лікарського засобу.

Парацетамол може знижувати біодоступність ламотриджину, зменшуючи його ефект, імовірно, у зв’язку з індукцією його метаболізму в печінці.

При одночас= ному застосуванні парацетамолу та зидовудину підвищується ризик розвит= ку нейтропенії.=

Інгібітори мікросомального окислення (циметидин) – знижують ризик гепатотоксичної дії Долоксену.=

Метоклопрам= ід і домперидон – збільшують всмоктування парацетамолу.

Тривалий одночасний прийом лікарського засобу з ацетилсаліциловою кислотою = ;або іншими нестероїдними протизапальними засобами може призвести до ураження нирок.=

Похідні кумарину (варфарин) – при довготривалому застосуванні парацетамолу підвищує= ться ризик розвитку кровотеч. Прийом разових доз не чинить значного ефекту.

Холестирамі= н – знижує всмоктування парацетамолу.

Під впливом парацетамолу час виведення хлорамфеніколу збільшується в 5 разів.

Пробенецид&= nbsp;впливає на концентрацію парацетамолу в плазмі крові та його екскрецію.

При одночас= ному застосуванні парацетамолу з флуклоксациліном слід дотримуватися обережності, оскільки одночасний прийом цих препаратів був пов’язаний з метаболічним ацидозом із високим аніонним проміжком унаслідок піроглутамінового ацидозу, особливо у пацієнтів із факторами ризику (див. розділ «Особливості застосування»).=

Особливості застосування.=

Лікарський засіб містить парацетамол, тому не слід застосовувати його разом з іншими препаратами, що містять парацетамол та застосовуються, наприклад, для зниже= ння температури, лікування болю, симптомів грипу та застуди або безсоння. Одноч= асне застосування разом з іншими препаратами, що містять парацетамол, може призв= ести до передозування. Передозування парацетамолу може спричинити печінкову недостатність, що може призвести до виникнення необхідності пересадження печінки або до летального кінця.

При захворюваннях печінки або нирок перед застосуванням лікарського засобу потр= ібно порадитися з лікарем.=

Слід враховувати, що в пацієнтів із захворюваннями печінки збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу; препарат може впливати на результати лабораторних досліджень щодо вмісту у крові глюкози та сечової кислоти. Пацієнтам, які приймають аналгетики щодня при артритах легкої форми, перед застосуванням парацетамолу необхідно проконсультуватися з лікарем.

Зафіксовано випадки порушення функції печінки/печінкової недостатності у пацієнтів, які мали знижений рівень глутатіону, наприклад при серйозному виснаженні органі= зму, анорексії, низькому індексі маси тіла або хронічному алкоголізмі.

Повідомляло= ся про випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком унаслідок піроглутамінового ацидозу у пацієнтів із тяжкими захворюваннями, такими як тяжке порушення функції нирок та сепсис, а також у пацієнтів, у яких було недостатнє харчування чи інші причини дефіциту глутатіону (наприклад, хроні= чний алкоголізм) та які тривалий час лікувалися парацетамолом у терапевтичних до= зах або комбінацією парацетамолу і флуклоксациліну.

Якщо є підо= зра на метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжком унаслідок піроглутамінового ацидозу, рекомендується негайне припинення застосування парацетамолу та ретельний нагляд за станом пацієнта. Вимірювання рівня 5-оксопроліну в сечі може бути корисним для виявлення піроглутамінового аци= дозу як основної причини метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком у пацієнтів із множинними факторами ризику.

У пацієнтів= зі зниженням рівня глутатіону, наприклад при тяжких інфекціях, таких як сепсис= , у разі прийому парацетамолу підвищується ризик виникнення метаболічного ацидозу. Симптомами метаболічного ацидозу є глибоке, прискорене або утруднене дихання, нудота, блювання, втрата апетиту. Слід негайно звернутис= я до лікаря у разі появи таких симптомів.

Якщо симпто= ми не зникають, слід звернутися до лікаря.

Якщо головн= ий біль стає постійним, слід звернутися до лікаря.

Перед застосуванням препарату необхідно порадитися з лікарем, якщо пацієнт застос= овує варфарин або подібні препарати, які мають антикоагулянтний ефект.

Не перевищу= вати зазначених доз.=

Шлунково-ки= шкові виразки, кровотечі або перфорації можуть виникнути у будь-який період лікув= ання НПЗЗ, незалежно від селективності ЦОГ-2, навіть у разі відсутності попереджувальних симптомів. Щоб мінімізувати цей ризик, слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого часу.

Існує підвищений ризик тромботичних серцево-судинних та цереброваскулярних усклад= нень з певними селективними інгібіторами ЦОГ-2. Невідомо, чи цей ризик прямо залежить від селективності ЦОГ-1/ЦОГ-2 окремих НПЗЗ. На даний час немає доступних даних щодо тривалого лікування максимальною дозою диклофенаку, можливість аналогічно підвищеного ризику не може бути виключена. Поки такі = дані стануть доступними, слід здійснювати ретельну оцінку співвідношення ризику і користі щодо застосування диклофенаку пацієнтам з клінічно підтвердженою ішемічною хворобою серця, цереброваскулярними розладами, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або значними факторами ризику (наприклад артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, тютюнопалінн= ям). У зв’язку з цим слід застосовувати найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду лікування.

Ниркові ефе= кти НПЗЗ включають затримку рідини з набряком та/або артеріальною гіпертензією. Тому диклофенак необхідно застосовувати із застереженням пацієнтам із серце= вою дисфункцією та іншими станами, що призводять до затримки рідини. Уваги також потребують пацієнти, які застосовують супутньо діуретики або інгібітори АПФ, або які мають підвищений ризик виникнення гіповолемії. Наслідки, як правило, більш серйозні у пацієнтів літнього віку. Якщо під час лікування НПЗЗ у пацієнтів виникають шлунково-кишкові кровотечі або виразки, лікарський засіб необхідно відмінити. Слід з обережністю призначати лікування пацієнтам віком від 65 років, ураховуючи рекомендації для цієї групи пацієнтів. Зокрема пацієнтам літнього віку зі слабким здоров’ям та пацієнтам із низькою масою тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефект= ивні дози.=

При застосуванні диклофенаку, як і інших НПЗЗ, можуть спостерігатися алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку. Реакції гіперчутливості можуть також прогресувати до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, яка може спричинити інфаркт міокарда. Симптоми таких реакцій можуть включати біль у грудях, що виникає в поєднанні з алергічною реакцією на диклофенак.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

У зв’язку із застосуванням НПЗЗ, у тому числі і диклофенаку, дуже рідко повідомлялося про серйозні реакції шкіри, деякі з них летальні, у тому числі ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Найвищий ризик цих реакцій існує на початку терапії, а розвиток цих реакцій відзначається у більшості випадків у 1-й місяць лікування. Препарат слід відмінити при перших проявах шкірного висипання, виразок слизової оболонки = або будь-яких інших проявах гіперчутливості. Завдяки своїм фармакодинамічним вл= астивостям препарат, як і інші НПЗЗ, може маскувати ознаки і симптоми інфекції.=

Необхідно порадитися з лікарем стосовно можливості застосування лікарського засобу пацієнтам із порушеннями функцій нирок і печінки.

Слід враховувати, що у хворих, які мають захворювання печінки, збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу.

Під час лікування не можна вживати алкогольні напої. У дозах більше 6–8 г на добу парацетамол може бути токсичним для печінки, проте негативний вплив на печі= нку може виникати й при значно менших дозах у разі вживання алкоголю, застосува= ння індукторів печінкових ферментів або інших речовин, які чинять токсичний впл= ив на печінку; також цей вплив вищий у пацієнтів із нециротичним алкоголь= ним захворюванням печінки. Тривале вживання алкоголю значно підвищує ризик розвитку гепатотоксичних ефектів парацетамолу. У пацієнтів із порушенн= ям функції печінки, а також у тих, хто приймає великі дози парацетамолу протяг= ом тривалого часу, рекомендується регулярно проводити функціональні печінкові = проби.

Перед застосуванням лікарського засобу пацієнту необхідно порадитися з лікарем, я= кщо він приймає варфарин чи подібні препарати, які мають антикоагулянтний ефект. Обмеження щодо застосування лікарського засобу таким пацієнтам в першу чергу обумовлені вмістом парацетамолу.

При лікуван= ні пероральними антикоагулянтами з одночасним прийомом великих доз парацетамолу необхідний контроль протромбінового часу.

Лікарський засіб може впливати на результати лабораторних досліджень щодо вмісту в кро= ві глюкози та сечової кислоти.

Зафіксовані випадки порушення функції печінки/печінкової недостатності у пацієнтів, що = мали знижений рівень глутатіону, наприклад при серйозному виснаженні організму, анорексії, низькому індексі маси тіла, хронічному алкоголізмі або сепсисі. У пацієнтів зі зниженим рівнем глутатіону при прийомі парацетамолу підвищуєть= ся ризик виникнення метаболічного ацидозу. Симптомами метаболічного ацидозу є глибоке, прискорене чи утруднене дихання, нудота, блювання, втрата апетиту. Слід негайно звернутися до лікаря у разі появи цих симптомів.

Застереженн= я
Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого можливого терміну, необхідного для конт= ролю (полегшення) симптомів.

Слід уникати одночасного застосування лікарського засобу із системними НПЗЗ, такими як селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-яких доказів синергічно= го ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.

Необхідна обережність щодо пацієнтів літнього віку. Зокрема рекомендується застосовув= ати найнижчу ефективну дозу слабким пацієнтам літнього віку або з низькою масою тіла.=

Бронхіальна астма в анамнезі=

У пацієнтів, хворих на бронхіальну астму, із сезонним алергічним ринітом, з набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шл= яхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) част= іше виникають реакції на НПЗЗ, такі як загострення бронхіальної астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’ян= ка. У зв’язку з цим рекомендовані спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями (наприклад висипання, свербіж або кропив’янка) на інші речовини. Препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, зокрема диклофенак натрію та інші НПЗЗ, можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів, які страждають на бронхіальну астму, або пацієнті= в з бронхіальною астмою в анамнезі.

Вплив на травний тракт=

При застосуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю, мелена), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і спостерігатися у будь-який час у процесі лікування, незалежно від наявності попереджувальних симптомів або серйозних шлунково-кишкових явищ в анамнезі. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які зас= тосовують диклофенак, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки, застосування лікарського засобу необхідно припинити.

При застосуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, пацієнти із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ) або з наявністю в анамнезі виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації, потребують медичного нагляд= у і особливої обережності. Ризик виникнення кровотечі у травному тракті збільшується з підвищенням дози, а також у хворих із виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку.=

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗ= З, особливо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальн= ими.

Щоб зменшити ризик такого токсичного впливу на травний тракт у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою крововиливом або перфорацією, та у людей похилого віку, лікування слід розпочинати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.=

Для таких пацієнтів, а також тих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або інших лікарських засобів, які, імовірно, підвищують ризик небажаної дії на ТТ, сл= ід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу). Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього ві= ку, слід повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі у травному тракті). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що підвищують ризик виразки або кровотечі, наприклад системні кортикостероїди, антикоагулянти, такі як варфарин, антитромботичні засоби, такі як ацетилсаліцилова кислота&nb= sp;або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

Ретельний медичний нагляд= і особлива обережність потрібні= пацієнтам з виразковим колітом або хворобою Крона, оскільки ці стани можуть посилюватис= я. Застосування НПЗЗ, включаючи диклофенак, пов’язане з підвищеним ризиком виникнення шлунково-кишкових анастоматичних кровотеч. Рекомендується ретельне медичне спостереження та обережність при призначенні диклофенаку після шлунково-кишкових операцій.

Вплив на печінку=

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли диклофенак необхідно призначити пацієнтам із порушенням функції печінки, оскільки їх стан може погіршитися.= Як і при застосуванні інших НПЗЗ, включаючи диклофенак, рівень одного або кіль= кох ферментів печінки може підвищуватися. Підвищені рівні ферменту, як правило, відновлюються після припинення застосування препарату.

Під час довготривалого лікування препаратом слід призначати регулярне спостереження= за функціями печінки та рівнями печінкових ферментів як застережні заходи. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються та якщо клінічні оз= наки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки а= бо якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, висипання), застосування препарату слід припинити.

Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Застереження необхідні у випадку, коли препарат застосовують пацієнтам із печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.

Вплив на ни= рки

Тривале лікування високими дозами НПЗЗ, включаючи диклофенак, часто (1–10 %) призво= дить до набряку та артеріальної гіпертензії. Особливу увагу слід приділити паціє= нтам із порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнез= і, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретика= ми або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприк= лад, до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках рекомендує= ться моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює поверненн= я до стану, що передував лікуванню.

Вплив на шк= іру

У зв’язку із застосуванням НПЗЗ, в тому числі диклофенаку, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса – Джонсона і токсичний епідермаль= ний некроліз. Найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку ку= рсу терапії, у більшості випадків – протягом першого місяця лікування.

Застосування диклофенаку необхідно припинити при першій появі шкірних висипів, уражень слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості= .

СЧВ і зміша= ні захворювання сполучної тканини

У пацієнтів= із системним червоним вовчаком (СЧВ) і змішаними захворюваннями сполучної ткан= ини спостерігається підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Серцево-суд= инні та цереброваскулярні ефекти

Пацієнтам із застійною серцевою недостатністю (функціональний клас І за класифікацією NYHA) і пацієнтам зі значними факторами ризику серцево-судинн= их ускладнень (наприклад: гіпертонія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) лікування диклофенаком слід проводити лише після ретельної оцінки.

Для пацієнт= ів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності помірного ступеня тяжкості необхідний відповідний моніторинг = та консультації, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗЗ, включаючи диклофена= к, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Дані клініч= них досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому лікуванні, деякою мі= рою збільшує ризик розвитку артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).

Оскільки кардіоваскулярні ризики при застосуванні диклофенаку зростають зі збільшенн= ям дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі.

Необхідно періодично повторно оцінювати потребу пацієнта у симптоматичному полегшенні стану та відповідь на терапію.

Пацієнтів с= лід проінформувати про необхідність контролю появи симптомів серйозних артеріал= ьних тромбоемболічних явищ (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовленн= я). У разі виникнення такого явища пацієнти повинні негайно звернутися до лікар= я.=

Вплив на гематологічні показники

Лікарський засіб рекомендується лише для короткочасного лікування.=

При тривало= му застосуванні даного препарату, як і інших НПЗЗ, рекомендується моніторинг повного аналізу крові.

Як і інші Н= ПЗЗ, лікарський засіб може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушенням гемостазу, геморагічн= им діатезом або гематологічними порушеннями.

Не перевищу= вати зазначених доз.

Враховувати= , що у хворих на алкогольні нециротичні ураження печінки збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу; препарат може впливати на результати лабораторних досліджень щодо вмісту в крові глюкози та сечової кислоти.=

Не приймати препарат одночасно з іншими засобами, що містять парацетамол чи диклофенак.= =

=

Застосуванн= я у період вагітності або годування груддю.

Велика кількість даних про вагітних жінок = не вказує на мальформативну та фето/неонатальну токсичність. Результати епідеміологічних досліджень нейророзвитку у дітей, які піддавалися дії парацетамолу внутрішньоутробно, невизначені. Лікарський засіб протипоказани= й у період вагітності або годування гру= ддю. З 20= -го тижня вагітності застосування диклофенаку натрію може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може спостерігатися невдовзі після початку лікув= ання і зазвичай є оборотним після припинення застосування препарату. Крім того, повідомлялося про випадки звуження артеріальної протоки після лікування у другому триместрі вагітності, більшість з яких пройшли після припинення лікування.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.=

Пацієнтам, в яких під час лікування препаратом спостерігаються порушення зору, = запаморочення, вертиго, сонливість або інші порушення з боку центральної нервової системи, слід утримуватися від керування автотранспортом або ро= боти з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Дозу визнач= ає лікар для кожного хворого індивідуально, залежно від віку пацієнта, характе= ру та перебігу захворювання, індивідуальної переносимості та лікувальної ефективності препарату.

Дорослим та дітям віком від 14 років – по 1 таблетці 2–3 рази на добу після їди.=

Тривалість лікування становить не більше 5–7 днів та залежить від перебігу захворюванн= я.

Максимальна добова доза препарату для дорослих та дітей віком від 14 років становить не більше 3 таблеток.=

Діти. Лікарський засіб протипоказаний дітям віком до 14 років.

Передозуван= ня.

Диклофенак.=

Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує. Передозування може спричинити блювання, шлунково-кишкову кровотечу, діарею, запаморочення, шум у вухах та судоми. Гостра ниркова недостатність та ураже= ння печінки можливі у випадку тяжкої інтоксикації.

Парацетамол= .

Ураження печінки може виникнути у дорослих, які прийняли 10 г і більше парацетамолу, та у дітей, які прийняли понад 150 мг/кг маси тіла. У пацієнт= ів із факторами ризику (тривалий прийом карбамазепіну, фенобарбітону, фенітоїн= у, примідону, рифампіцину, звіробою або інших препаратів, що індукують печінко= ві ферменти; зловживання алкоголем; недостатність глутатіонової системи, наприклад неправильне харчування, СНІД, голодування, муковісцидоз, кахексія) прийом 5 г або більше парацетамолу може призвести до ураження печінки.=

Симптоми передозування у перші 24 години: блідість, нудота, блювання, анорексія та абдомінальний біль. Ураження печінки може стати явним через 12–48 годин піс= ля передозування. Можуть виникати порушення метаболізму глюкози та метаболічний ацидоз. При тяжкому отруєнні печінкова недостатність може прогресувати в енцефалопатію, крововиливи, гіпоглікемію, кому та призвести до летального наслідку. Гостра ниркова недостатність із гострим некрозом канальців може проявлятися сильним болем у ділянці попереку, гематурією, протеїнурією і розвинутися навіть при відсутності тяжкого ураження печінки. Відзначалася також серцева аритмія і панкреатит.=

При тривало= му застосуванні препарату у великих дозах з боку органів кровотворення може розвинутись апластична анемія, панцитопенія, агранулоцитоз, нейтропені= я, лейкопенія, тромбоцитопенія. При прийомі великих доз з боку нерво= вої системи − запаморочення, психомоторне збудження і порушення орієнтаці= ї; з боку сечовидільної системи − нефротоксичність (ниркова коліка, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз); з боку системи травлення – гепатонекроз.=

Лікування: термінові заходи підтримуючої= і симптоматичної терапії.

Якщо надмірна доза препарату була прийнята у межах 1 години, слід розглянути доцільність застосування активованого вугілля. Концентрацію парацетамолу у плазмі крові слід вимірювати через 4 години або пізніше після прийому (більш ранні концентрації є недостовірними). Лікування N-ацетилцист= еїном може бути застосовано протягом 24 годин після прийому препарату, але максимальний захисний ефект можна отримати при його застосуванні протягом 8 годин після прийому. Ефективність антидоту різко знижується після цього час= у. При необхідності пацієнту внутрішньовенно вводять N-ацетилцистеїн згідно зі встановленим переліком доз. У разі відсутності блювання може бути застосова= ний перорально метіонін як відповідна альтернатива у віддалених районах поза лікарнею.=

Підтримуюче і симптоматичне лікування показане при таких ускладненнях як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, порушення з боку шлунково-кишкового тракту і пригнічення дихання. Малоймовірно, що форсований діурез, гемодіаліз або гемоперфузія є ефективними для виведення нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), оскільки активні речовини препарату значною мірою зв’язуються з білками плазми крові і піддаються інтенсивному метаболі= зму.

Побічні реакції.=

З боку системи крові та лімфатичної системи: тромбоцитоп= енiя; нейтропенія; лейкопенія; анемія, включаючи апластичну анемію, гемолітичну анемію (особливо у хворих із дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази), сульфгемоглобінемію і метгемоглобінемію (ціаноз, задишка, біль у серці); агранулоцитоз; панцитопенія.

З боку імунної системи: реакції гіперчутливості, анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи артеріальну гіпотензію, бронхоспазм та анафілактичний шок; ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).=

Психічні порушення: дезорієнтація, депресія, порушення сну, безсоння, нічні жахи, дратівливість, занепокоєність, відчуття страху, психотичні розлади, сплутаність свідомості, психомоторне збудження.=

З боку нерв= ової системи: головний біль; запаморочення; порушення чутливо= сті, включаючи парестезії; порушення сну; нічні жахи; сонливість; безсоння; порушення пам’яті; дезорієнтація; судоми; депресія; підвищена дратівливість; тривожність; тремор; асептичний менінгіт; розлади смаку; порушення мозкового кровообігу; психотичні реакції; підвищена втомлюваність; сплутаність свідомості; галюцинації; порушення чутливості; загальне нездужання.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

З боку органів зору: зорові порушення, затуманення зору, диплопія, нечіткість зору; неврит зорового нерва.

З боку органів слуху: вертиго, дзвін у вухах, шум у вухах, розлади слуху.

З боку серцево-судинної системи: *відчуття&nb= sp;серцебиття, тахікардія, задишка, біль у ділянці серця, серцева недостатність, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія; артеріальна гіпотензія; васкуліт;= синдром Коуніса.=

З боку дихальної системи: бронхіальна астма (включ= аючи задишку), бронхоспазм (особливо у пацієнтів, чутливих до ацетилсаліцилової кислоти), біль у грудях, пневмоніти.

З боку травного тракту: нудота, блювання, діарея, диспепсія, абдомінальний біль, метеоризм, анорексія, гастрити, гастроінтестинальна кровотеча, блювання з домішками крові, геморагічна діар= ея, мелена, виразка шлунка або кишечнику (з/без кровотечі чи перфорації), коліт= и (у тому числі геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороби Крона), запор, стоматит (у т. ч. афтозний), глосит, розлади з боку стравохо= ду, діафрагмоподібні стриктури кишечнику, спазми кишечнику, панкреатит,<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'> шлунково-ки= шковий стеноз або перфорація (іноді летальні, особливо у пацієнтів літнього віку),= які можуть призвести до перитоніту, проктити, ішемічний коліт.

З боку гепатобіліарної системи: підвищений рівень трансаміназ, печінкова недостатність, гепатит, некроз печінки, жовтяниця, розлади печінки, блискавичний гепатит.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: відчуття свербежу, шкірні висипання, еритема, висипання на слизових оболонках, кропив’янка, бульозні висипи, екзема, ексудативна мультиформна еритема, син= дром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла), еритродермія, ексфоліативний дерматит, алергічний дерматит, втрата волосся, реакції фоточутливості, пурпура, алергічна пурпура, свербіж, пурпура Шенляйна — Геноха.=

З боку сечовидільної системи: гостра нирк= ова недостатність, гематурія, протеїнурія, нефротичний синдром, інтерстиціальний нефрит, нирковий папілярний некроз, набряки, затримка рідини, тубулоінтер= стиціальний нефрит.=

Загальні розлади: набряк, загальна слабкість, посилене потовиділення, гіпоглікемія, аж до коми.

Диклофенак, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому застосуванні, підвищ= ує ризик виникнення артеріальної тромбоемболії (наприклад інфаркту міокарда чи інсульту).=

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: імпотенція.=

Порушення обміну речовин, метаболізму: метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжком (частота невідома)**.=

*Інформація базується на даних довгострокового застосування у високій дозі (150 мг/доба). Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркту міокарда або інсульту), пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокре= ма у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні.=

**У післяреєстраційний період, при одночасному застосуванні парацетамолу з флуклоксациліном; зазвичай, за наявності факторів ризику.

Опис окремих побічних реакцій=

Зорові порушення =

Такі зорові порушення, як погіршення зору і диплопія, є ефектами класу НПЗЗ і, як прави= ло, є оборотними після відміни лікарського засобу. Найбільш імовірним механізмом порушень зору є інгібування синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які, порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, сприяють розвитку вказаних порушень. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофена= ком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших можливих причин.=

Якщо матиму= ть місце тяжкі побічні ефекти, лікування слід припинити.

Метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжком

При застосуванні парацетамолу спостерігалися випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком внаслідок піроглутамінового ацидозу у пацієнтів із факторами ризику (див. розділ «Особливості застосування»). Піроглутаміновий ацидоз може виникати через ни= зький рівень глутатіону у цих пацієнтів.

=

Термін придатності. 3 роки.

=

Умови зберігання.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: Calibri;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:RU'>

Зберігати в оригінальній упаковці при температу= рі не вище 25 °С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 10 таблеток у блістері; по 2 або 10 блістері= в у картонній коробці.=

Категорія відпуску. За рецептом.=

Виробник.

Галфа Лабораторіз Лтд. Юніт 1.

Місцезнаход= ження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

Вілледж-Тха= на (Бадді), Техсіл-Налагарх, Дістрікт-Солан, Хімачал Прадеш, 173205, Індія.

=

&n= bsp;