MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; boundary="----=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0" Данный документ является веб-страницей в одном файле, также называемой файлом веб-архива. Если вы видите это сообщение, значит данный браузер или редактор не поддерживает файлы веб-архива. Скачайте браузер, поддерживающий веб-архивы, например Windows® Internet Explorer®. ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="windows-1251"

ІНС= ТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

 

ТРІУМЕК

(TRIUMEQ)

 

Склад:

дію= чі речовини: долутегравір, абакавір та ламівудин;

1 таблетка містить 50 мг долутегравіру (у формі долутегравіру натрію), 600 мг абакавіру (у формі абакавіру сульфату) і 300 = мг ламівудину;

доп= оміжні речовини: маніт (E 421), целюлоза мікрокристалічна, повідон K29/32, натрію крохмальгліколят, магнію стеарат, Opadry ІІ purple 85F90057, що містить: спирт полівініловий, частково гідролізований; титану діоксид (Е 171); поліетиленгліколь; = тальк; заліза оксид чорний (Е 172); заліза оксид червоний (Е 172).

 

Лік= арська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Осн= овні фізико-хімічні властивості: пурпурові, двоопуклі, вкриті плівковою оболонкою, овальні таблетки з маркуванням «572 Trı» з одного боку.

 

Фар= макотерапевтична група. Противірусні засоби для системного застосування. Противірусні засоби прямої дії. Противірусні засоби для лікування ВІЛ-інфекції, комбінації.

Код АТX J05A R13.

 

Фармакологічні властивості.<= /i>

Фар= макодинаміка.

= Механізм дії.

Долутегравір пригнічує ВІЛ-інтегразу, зв’язуюч= ись з активним центром ферменту інтегрази і блокуючи етап інтеграції ретровірус= ної ДНК, який є основним для циклу реплікації вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ)= .

Абакавір і ламівудин є потужними селективними інгібіторами ВІЛ-1 і ВІЛ-2. Як абакавір, так і ламівудин послідовно метаболізуються внутрішньоклітинними кіназами до відповідних 5’-трифосфатів (TP), які є діючими речовинами з розширеним внутрішньоклітинним періодом напіврозпаду, за умови застосування 1 раз на добу (див. «Фармакокінетика»). Ламівудин-TP (аналог цитидину) і карбовір-TP (активна трифосфатна форма абакавіру, аналог гуанозину) є субстратами і конкурентними інгібіторами зворотної транскриптази ВІЛ (ЗТ). Проте їхня головна антивірусна активність здійснюється через включення монофосфатної форми у ланку ДНК вірусу, що призводить до обриву ланки. Трифосфати абакавіру і ламівудину демонструють значно меншу афінність до полімераз ДНК клітин господаря.

Антивірусна дія in vitro.

Долутегравір, абакавір і ламівудин продемонстрували пригнічення реплікації лабораторних штамів і клінічних ізолятів ВІЛ у деякій кількості типів клітин, включаючи трансформовані лінії T-лімфоцитів, лінії, отримані з моноцитів/макрофагів, первинні культури активованих мононуклеарних клітин периферичної крові і моноцитів/макрофагів. Концентрація лікарського засобу, необхідна для пригнічення вірусної репліка= ції на 50 % (IC50 – напівмаксимальна пригнічувальна концентрація), змінюється відповідно до типу вірусу і типу тканини-господаря.

IC50 для долутегравіру у різних лабораторних штамах із використанням мононуклеарних клітин периферичної кро= ві становила 0,5 нМ, а з використанням клітин MT-4 її діапазон становить 0,7–2= нМ. Подібні IC50 були помічені для клінічних ізолятів без будь-якої великої різниці між субтипами; у наборі 24 ізолятів ВІЛ-1 груп A, B, C, D, = E, F і G і групи O середнє значення IC50 становило  0,2 нМ (діапазон 0,02–2,14). Середнє зна= чення IC50 для 3 ізолятів ВІЛ-2 становило 0,18 нМ (діапазон 0,09–0,61)= .

Середнє значення IC50 для абакавіру порівняно з лабораторними штамами ВІЛ-1IIIB і ВІЛ-1HXB2 коливалося у діапаз= оні від 1,4 до 5,8 мкM. Медіана середніх значень IC50 для ламівудину порівняно з лабораторними штамами ВІЛ-1 коливалася в діапазоні від 0,007 до 2,3 мкM. Середнє значення IC50 порівняно з лабораторними штамами ВІЛ-2 (LAV2 і EHO) колив= алося в діапазоні від 1,57 до 7,5 мкM для абакавіру і від 0,16 до 0,51 мкM для ламівудину.

Значення IC50 абакавіру порівняно з підтипами групи M ВІЛ-1 (A–G) коливалися у діапазоні від 0,002 до 1,179&nbs= p;мкM порівняно з групою O – від 0,022 до 1,21 мкM і порівняно з ізолятами В= ІЛ-2 – від 0,024 до 0,49 мкM. Для ламівудину значення IC50 порів= няно з підтипами ВІЛ-1 (A–G) коливалися у діапазоні 0,001–0,170 мкM порівня= но з групою  O – 0,030–0,160 мкM і порівняно з ізолятами ВІЛ-2 – від 0,002 до 0,120 мкM у мононуклеарних клітин периферичної крові.

Ізоляти ВІЛ-1 (CRF01_AE, n = =3D 12; CRF02_AG, n =3D 12 і підтип C або CRF_AC, n =3D 13) від 37 нелікованих паці= єнтів в Африці і Азії продемонстрували чутливість до дії абакавіру (<= /a>IC50 кратність вимірюв= ання < 2,5) і= ламівудину (IC<= /span>50 кратність вимірювання < 3,0), = окрім двох ізолятів CRF02_AG з кратністю вимірювання = 2,9 і 3,4 для абакавіру. Ізоляти O групи від пацієнтів, які не отримували лікув= ання антивірусними препаратами, були перевірені на дію ламівудину і показали вис= оку чутливість.

Комбінація абакавіру і ламівудину продемонстру= вала антивірусну активність у клітинних культурах проти ізолятів не підтипу B та ізолятів ВІЛ-2 з еквівалентною антивірусною активністю для ізолятів підтипу= B.

= Антивірусна дія у комбінації з іншими антивірусними препаратами.

Жодного антагоністичного ефекту in vitro не було помічено при застосуванні долутегравіру або інших антиретровірусних препаратів (випробув= ані засоби: ставудин, абакавір, ефавіренз, невірапін, лопінавір, ампренавір, енфувіртид, маравірок, адефовір і ралтегравір). Окрім цього, рибавірин знач= ущо не вплинув на дію долутегравіру.

Антивірусна дія абакавіру у культурі клітин не була антагонізована при комбінації з нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (НІЗТ), а саме такими засобами, як диданозин, емтрицитабін, ламівудин, ставудин, тенофовір, зальцитабін або зидовудин, та ненуклеозидни= ми інгібіторами зворотної транскриптази (ННІЗТ), а саме такими засобами, як невірапін або інгібітор протеази (ІП) ампренавір.

Жодного антагоністичного ефекту in vitro не було помічено при застосуванні ламівудину або інших антиретровірусних препаратів (випробувані засоби: абакавір, диданозин, невірапін, зальцитабін і зидовудин).

= Вплив сироватки людини.

У 100 % людської сироватки середнє зміщення кратності дії долутегравіру становило 75 разів, = що призвело до коригування IC90 протеїну до 0,064 мкг/мл. Досліджен= ня зв’язування з протеїнами плазми in = vitro вказують, що абакавір зв’язується тільки у низько-помірному діапазоні значе= нь (~ 49 %) з протеїнами плазми людини у терапевтичних концентраціях. Ламівудин продукує лінійну фармакокінетику в рамках терапевтичного діапазону і демонс= трує низьке зв’язування з протеїнами плазми (менше ніж 36 %).<= /p>

Резистентність.

Ре= зистентність in vitro(долутегравір).

Серійний пасаж використовується для вивчення еволюції резистентності in vitro= . У разі застосування лабораторного штаму HIVIII в ході пасажу протягом 112 діб обрані мутації з’являються повільно, із замінами в позиціях S153Y і F. Ці мутації не були відмічені у пацієнтів, які отримували долутегравір у клініч= них дослідженнях. За допомогою штаму NL432 були відмічені мутації E92Q (кратніс= ть зміни 3) і G193E (кратність зміни 3). Ці мутації були відмічені у пацієнтів= з попередньо існуючою резистентністю до ралтегравіру, які отримували долутегр= авір (наведено у переліку як вторинні мутації для долутегравіру).

У подальших експериментах із вибором із використанням клінічних ізолятів підт= ипу B мутації R263K були відмічені у всіх п’яти ізолятах (через 20 тижнів і потому). У ізолятів підтипу C (n =3D 2) і A/G (n =3D 2) заміна інтегрази R2= 63K була відмічена в одному ізоляті і G118R - у двох ізолятах. П= ро наявність R263K повідомлялося у двох окремих пацієнтів із підтипом B і підт= ипом C, які отримували антиретровірусні засоби і не отримували інгібітори інтегр= ази, але без впливу на чутливість долутегравіру in vitro. G118R знижує чутливість до долутегравіру до сайт-специфічних мутацій (кратність зміни 10= ), але не була виявлена у пацієнтів, які отримували долутегравір у програмі фа= зи III.

Первинні мутації для ралтегравіру/елвітегравіру (Q148H/R/K, N155H, Y143R/H/C, E92Q, T66I) не впливають на чутливість долутегравіру in vitro у вигляді окремих мутацій. Якщо мутації перераховані як вторинні, які пов’язані з інгібітором інтегрази (для ралтегравіру/елвітегравіру), додаються до первин= них мутацій (за винятком Q148) в експериментах із сайт-специфічними мутаціями, чутливість долутегравіру залишається на рівні дикого типу або наближається = до нього. У разі вірусів мутації Q148 збільшення кратності вимірювання долутегравіру розглядається як кількість збільшення вторинних мутацій. Вплив мутацій на основі Q148 (H/R/K) також узгоджувався з експериментами пасажу <= i>in vitro із сайт-специфічними мутантами. У серійному пасажі з сайт-специфічними мутантами на основі штаму NL432 при N155H або E92Q подаль= ший вибір резистентності не спостерігався (кратність зміни без змін на рівні 1)= . На противагу цьому, початковий пасаж мутантів із мутацією Q148H (кратність змі= ни 1) і різниця у кількості ралтегравірасоційованих вторинних мутацій призвели= до накопичення зі значним збільшенням кратності вимірювання до значення > 1= 0.

Клінічно значуще значення зрізу фенотипу (кратність зміни порівняно з вірусом дикого типу) не визначене; генотипічна резистентність була визнана як кращий прогностичний фактор для отримання результатів.

705 ізолятів, резистентних до ралтегравіру, від пацієнтів, які отримали ралтегравір, були проаналізовані на чутливість до долутегравіру. Долутеграв= ір має < 10 кратність вимірювання  порі= вняно з 94 % із 705 клінічних ізолятів.

Резистентність in= vivo (долутегравір).

У пацієнтів, які раніше не отримували лікування і отримали долутегравір + 2 нуклеозидних інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ) у фазі IIb і фазі II= I, не спостерігалося жодного розвитку резистентності до класу інтегрази або до класу НІЗТ (n =3D 876, період подальшого спостереження 48–96 тижнів).<= /o:p>

У нереспондентів на попереднє лікування, які попри це не отримували клас інтегрази (дослідження SAILING), замісники інгібітору інтегрази спостерігал= ися у 4/354 пацієнтів (період подальшого спостереження 48 тижнів), які отримали= долутегравір, наданий у комбінації з вибраним дослідником фоновим терапевтичним режимом (= ФР). Із цих чотирьох два пацієнти показали унікальну заміну інтегрази R263K із максимальною кратністю зміни 1,93, один пацієнт продемонстрував заміну поліморфної інтегрази V151V/I із максимальною кратністю зміни 0,92 і один пацієнт мав попередньо існуючі мутації інтегрази; вважається, що останній відчув дію інтегрази або був інфікований вірусом, резистентним до інтегрази, через передачу цього вірусу. Мутація R263K була також вибрана in vitro (див. вище).

Резистентність in vitro та in vivo (абакавір і ламівудин).

Абакавіррезистент= ні ізоляти ВІЛ-1 in vitro і in vivo пов’язані зі специфічними генотипічними змінами у регіоні кодону ЗТ (кодони M184V, K65R, L74V і Y115F= ). У ході селекції абакавіру in vitro мутація M184V відбулася вперше і призвела до приблизно 2-кратного збільшенн= я IC50 нижче клінічного зрізу абакавіру при 4,5 кратності зміни. Продовження пасажу при збільшенні концентрації препарату призвело до вибору для подвійних мута= нтів ЗТ 65R/184V і 74V/184V або потрійного мутанта ЗТ 74V/115Y/184V. Дві мутації відповідали за 7–8-кратне збільшення чутливості абакавіру, і виникала необхідність у комбінації трьох мутацій, які відповідали за більше ніж 8-кр= атну зміну чутливості.

Резистентність ВІЛ-1 до ламівудину включає розвиток змін амінокислоти M184I або M184V, близьких до активної ділянки ревертази вірусу. Цей варіант виникає як in vitro, так і у ВІЛ-1 інфікованих пацієнтів, які отримали лікування ламівудинвмісною антиретровірусною терапією. Мутанти M184V демонструють дос= ить знижену чутливість до ламівудину і знижену реплікативну здатність вірусу in vitro. M184V пов’язується з 2-к= ратним збільшенням резистентності до абакавіру, але не відповідає за клінічну резистентність до абакавіру.

Ізоляти, резистен= тні до абакавіру, можуть також демонструвати знижену чутливість до ламівудину. Комбінація абакавір/ламівудин продемонструвала знижену чутливість до вірусі= в із замінами K65R із або без заміни M184V/I і до вірусів із L74V плюс заміна M184V/I.

Перехресна резист= ентність між долутегравіром або абакавіром, або ламівудином і антиретровірусними засобами інших класів, наприклад, з інгібіторами протеази або ненуклеозидни= ми інгібіторами зворотної транскриптази, є малоймовірною.

Вплив на електрокардіограму.

При застосуванні = дози долутегравіру, яка перевищувала терапевтичну дозу приблизно у 3 рази, жодних впливів на коригований інтервал QT не спостерігалося. Подібні дослідження з абакавіром чи ламівудином не проводилися.

Фар= макокінетика.

Таблетка Тріумеку= продемонструвала біоеквівалентність до таблетки долутегравіру як монодози і таблетки з фіксованою дозою абакавір/ламівудин (ABC/3TC FDC), що призначається окремо.= Це було продемонстровано у 2-сторонньому перехресному дослідженні біоеквівален= тності Тріумеку в одній дозі (натще) порівняно з таблеткою долутегравіру 1 ×= 50 мг плюс 1 таблетка × 600 мг абакавіру/300 мг ламівудину (натще) у здорових добровольців (n =3D 66). Вплив їжі з високим вмістом жирів на Тріу= мек, таблетки, вкриті плівковою оболонкою,  був вивчений у підгрупі пацієнтів у цьому дослідженні (n =3D 12). Зн= ачення Cmax і AUC долутегравіру у плазмі внаслідок застосування Тріумек= у з їжею з високим вмістом жирів було відповідно на 37 % і 48 % вищим, ніж після застосування Тріумеку натще. Це не вважається клінічно значущим результатом (див. «Всмоктування»). Вплив їжі на вміст абакавіру і ламівудину у плазмі к= рові після застосування Тріумеку з їжею з високим рівнем жирів був дуже подібним= до раніше отриманих результатів впливу їжі із застосуванням ABC/3TC FDC. Ці результати вказують на те, що Тріумек можна застосовувати незалежно від вживання їжі.

Фармакок= інетичні властивості долутегравіру, ламівудину і абакавіру описані нижче.=

Всмоктування.

Долутегравір, абакавір і ламівудин швидко всмоктуютьс= я після перорального застосування. Абсолютна біодоступність долутегравіру не була встановлена. Абсолютна біодоступність перорального абакавіру і ламівудину у дорослих= становить близько 83 % та 80–85 % відповідно. Середній час досягнення максимальної концентрації у сироватці (tmax) становить 2–3 години (після дози лікарської форми у вигляді таблетки), 1,5 години і 1,0 годину для долутегравіру, абакавіру і ламівудину відповідно.<= /o:p>

Вплив долутегравіру був зазвичай схожий у здорових добровольців і ВІЛ-1-інфікован= их пацієнтів. У ВІЛ-1-інфікованих дорослих пацієнтів після застосування долутегравіру у д= озі 50 мг 1 раз на добу рівноважні фармакокінетичні параметри (середнє геометри= чне [% CV]) на основі фармакокінетичного аналізу популяції становили: AUC(= 0-24) - 53,6 (27) мкг·год/мл, Cmax - 3,67 (20) мкг/мл і Cmin&= nbsp;- 1,11 (46) мкг/мл. Після разової дози 600 мг абакавіру середнє (CV) Cmax становить 4,26 мкг/= мл (28 %) і середнє (CV) AUC= ¥ становить 11,95 мкг·год/мл (21 %). Після перорального застосування ламівудину у = дозі 300 мг 1 раз на добу протягом 7 діб середнє (CV) рівноважне  Cmax  становить 2,04 мкг/мл (26 %) і сере= днє (CV) AUC24 становить 8,87 мкг·год/мл (21 %).

Значення Cma= x і AUC долутегравіру у плазмі крові внаслідок застосування Тріумеку з їжею з високим вмістом жирів були відповідно на 37 % і 48 % вищими, ніж після застосування Тріумеку натще. Для абакавіру спостерігалося зниження Cma= x на 23 %, а значення AUC залишалося без змін. Вплив ламівудину був схожий як= при застосуванні з їжею, так і при прийомі натще. Ці результати вказують на те,= що Тріумек можна застосовувати незалежно від прийому їжі.

Розподіл.

Видимий об’єм розподілу долутегравіру (після перорального застосування  у вигляді суспензії, Vd/F) розрахований = на 12,5 л. Внутрішньовенні дослідження з абакавіром і ламівудином продемонстрували середній видимий об’єм розподілу 0,8 і 1,3 л/кг відповідно.=

Долутегравір має високий ступінь зв’язування (> 99 %) з протеїнами плазми людської кр= ові на основі даних in vitro. Зв’язування долутегравіру із протеїнами пл= азми не залежить від концентрації долутегравіру. Загальні співвідношення концентрацій радіоактивності, пов’язаної з препаратом, у крові та плазмі коливаються в діапазоні від 0,441 до 0,535, що вказує на мінімальний зв’язок радіоактивності з клітинними компонентами крові. Незв’язана фракція долутегравіру у плазмі збільшується при низьких рівнях альбуміну в сироватці (< 35 г/л), який спостерігається у пацієнтів із помірними розладами печін= ки. Дослідження зв’язування з протеїнами плазми in&= nbsp;vitro вказують, що абакавір зв’язується тільки у низько-помірному діапазоні значе= нь (~ 49 %) з протеїнами плазми людини у терапевтичних концентраціях. Ламівудин продукує лінійну фармакокінетику в рамках терапевтичного діапазону і демонс= трує низьке зв’язування з протеїнами плазми in vitro (< 36 %).

Долутегравір, абака= вір і ламівудин присутні у спинномозковій рідині (СМР).

У 13 раніше не лікованих пацієнтів, які знаходилися на стабільному режимі долутегравіру в комбінації з абакавіром/ламівудином, концентрація долутегравіру в СМР в сер= едньому становила 18 нг/мл (порівняно з незв’язаною концентрацією у плазмі, і вище = IC50). Досл= ідження з абакавіром демонструють, що співвідношення AUC у спинномозковій рідині та плазмі становить 30–44 %. Помічені значення пікових концентрацій були в 9 р= азів вищі, ніж IC50 абакавіру 0,08 мкг/мл, або 0,26 мкМ, при застосуванні абакавіру в дозуванні 600 мг двічі на добу. Середнє співвідношення між концентраціями ламівудину в спинномозковій рідині та в сироватці через 2–4 години після перорального застосування становило приблизно 12 %. Рівень проникнення ламівудину в ЦНС і його зв’язок із кліні= чною ефективністю невідомий.

Долутегравір присут= ній у статевій системі чоловіків і жінок. Значення AUC у вагінальній рідині, тканині шийки матки і вагінальній тканині становило 6–10 % від відповідного показника у плазмі у рівноважному стані. Значення AUC становило 7 % у сперм= і і 17 % на слизовій прямої кишки від  відповідного показника у плазмі в рівноважному стані.

Біотрансформація.

Долутегравір переважно метаболізується через UGT1A1, меншою мірою через CYP3A (9,7 % всієї застосованої дози у дослідженні балансу маси людини). Долутегравір є предомінантним циркулюючим компонентом у плазмі; виведення нирками незміненої діючої речовини є низьким (< 1 % дози). 53 % загальної пероральної дози виводиться у вигляді незміненої речовини з калом. Невідомо, частково чи повністю це відбувається через діючу речовину, що не всмокталас= я, або через виведення жовчними шляхами кон’югату глюкуронідату, який може далі розпадатися для формування вихідної суміші у просвіті кишечнику. 23 % загал= ьної пероральної дози виводиться із сечею у вигляді або глюкуроніду долутегравіру (18,9 % загальної дози), або N-дезалкілуючого метаболіту (3,6 % загальної дози), або метаболіту, сформованого окисленням на бензилкарбінолі (3,0 % загальної дози).

Абакавір переважно метаболізується в печінці, приблизно 2 % отриманої дози виводиться нирками у вигляді незміненого компонента. Первинні шляхи метаболізму у людини забезпе= чені алкогольдегідрогеназою і глюкуронідизацією, внаслідок чого утворюються 5’-карбоксилова кислота і 5’-глюкуронід, що становлять близько 66 % отриман= ої дози. Ці метаболіти виводяться із сечею.

Більша частина ла= мівудину виводиться незміненою і лише незначна частина піддається метаболізму. Ламів= удин виводиться переважно нирками у незміненому вигляді. Імовірність метаболічних взаємодій інших субстанцій із ламівудином є низькою через невисоку швидкість метаболізму в печінці (5–10 %).

Взаємодія з лікарськими зас= обами.

In = vitro долутегравір не = показав прямого або слабкого пригнічення (IC50 > 50 мкM) ферментів цитохрому P450 CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP= 3A, уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферази UGT1A1 або UGT2B7, або переносників P-gp, BCRP, BSEP, OATP1B1, OATP1B3, OCT1, MATE2-K, MRP2, або MRP4. In vitro долутегравір не індукує ферменти CYP1A2, CYP2B6 або CYP3A4. На основі цих даних не очікується впливу долутегравіру на фармакокінетику лікарських засобів, що є субстратами основ= них ферментів або переносників (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

In = vitro долутегравір не = був субстратом OATP1B1, OATP1B3 чи OCT1 людини.

Виведення.

Період напіввиведення долутегравіру становить близько 14 годин. За= гальний кліренс (CL/F) становить приблизно 1 л/год у ВІЛ-інфікованих пацієнтів на основі фармакокінетичного аналізу популяції.

Середній період напіввиведення абакавіру становить 1,5 години. Середній геометричний кінцевий пе= ріод напіввиведення внутрішньоклітинної діючої речовини карбовіртрифосфату (TP) у рівноважній концентрації становить 20,6 години. Після багатьох пероральних = доз абакавіру (300 мг двічі на добу) статистично значущого накопичення абакавіру не помічено. Елімінація абакавіру відбувається шляхом метаболізму= в печінці з подальшим виведенням метаболітів переважно із сечею. Метаболіти і= незмінений абакавір в сечі становлять близько 83 % отриманої дози абакавіру. Решта виводиться з калом.

Очікуваний період напіввиведення ламівудину становить від 5 до 7 годин. Для пацієнтів, які отримують ламівудин у дозі 300 мг 1 раз на добу, кінцевий період напіввивед= ення ламівудину-TP становив від 16 до 19 годин. Середній системний кліренс ламівудину становить приблизно 0,32 л/год/кг, переважно через нирковий кліренс (> 70 %) завдяки системі транспорту органічних катіонів. Дослідження за участю пацієнтів із нирковою недостатністю демонструють, що = при ниркових розладах знижується виведення ламівудину. Для пацієнтів із кліренс= ом креатиніну < 50 мл/хв потрібне зниження дози (див. розділ «Спо= сіб застосування та дози»).

Зв’язок фармакокінетики/фармакодинаміки.

У рандомізованому дослідженні з ранжуванням доз у ВІЛ-1-інфікованих пацієнтів, які отримали долутегравір у вигляді монотерапії (ING111521), продемонстрова= но швидку і дозозалежну антивірусну дію із середнім зниженням РНК ВІЛ-1 у 2,5 log10 на 11-й день для дози 50 мг. Антивірусна відповідь підтримувалася від 3 до 4 діб після останньої дози у групі застосування 50 мг.

Внутрішньоклітинна фармакокінетика.=

Середнє геометричне кінцевого періоду внутрішньоклітинного напіврозпаду карбовіру-T= P у рівноважному стані становить 20,6 години порівняно з середнім геометричним періоду напіврозпаду абакавіру у плазмі 2,6 години. Кінцевий період внутрішньоклітинного напіврозпаду ламівудину-TP був подовжений до 16–19 діб порівняно з періодом напіврозпаду ламівудину у плазмі 5–7 годин, що свідчить про обґрунтованість дозування 1 раз на добу для абакавіру та ламівудину.=

Особливі групи пацієнтів.

Печінкова недостатність

Дані фармакокінет= ики були отримані для долутегравіру, абакавіру і ламівудину окремо.

Долутегравір переважно метаболізується і виводиться через печінку. Одна доза 50 мг долутегравіру була надана 8 пацієнтам із помірною печінковою недостатністю (клас B за шкалою Чайлда – П’ю) і 8 підібраним здоровим контрольним добровольцям. Тоді як загальна концентрація у плазмі була схожою, спостерігалось 1,5–2-кратне збільшення експозиції долутегравіру у пацієнтів= із помірною печінковою недостатністю порівняно зі здоровими добровольцями. Будь-яке коригування дози не вважається необхідним для пацієнтів із печінко= вою недостатністю від легкого до помірного ступеня. Вплив тяжкої печінкової недостатності на фармакокінетику долутегравіру не вивчався.

Абакавір метаболі= зується переважно в печінці. Фармакокінетика абакавіру вивчалася у пацієнтів з легкою печінковою недостатністю (5–6 балі= в за шкалою Чайлда – П’= ю), які отримували одноразову дозу 600 мг. Результат продемонстрував середнє збільшення AUC абакавіру в 1,89 раза [1,3= 2; 2,70] і періоду напіввиведення абакавіру в 1,58 [1,22; 2,04] раза. Рекоменд= увати зниження дози пацієнтам з легкою печінковою недостатністю не є можливим чер= ез значну варіабельність впливу різних експозицій абакавіру.=

Дані, отримані у пацієнтів з помірною та тяжкою печінковою недостатністю, демонструють, що фармакокінетика ламівудину статистично значуще не впливає на порушення функції печінки.

На основі даних, отриман= их для абакавіру, Тріумек не рекомендується для пацієнтів з помірною та тяжкою печінковою недостатністю.

Нир= кова недостатність

Дані фармакокінетики були отримані для долутегравіру, абакавіру і ламівудину окремо.

Лише незначна частина діючої речовини долутегравіру метаболізується нирками. Дослідження фармакокінетики долутегравіру було проведено у пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну (CLcr) < 30 мл/хв). Жодної клінічно значущої різниці у фармакокінетиці між пацієнтами з тяжкою нирковою недостатністю (C= Lcr < 30 мл/хв) і здоровими добровольцями відмічено не було. Долутеграв= ір не досліджувався у пацієнтів, які перебували на діалізі, оскільки різниці у впливі не очікувалось.

Абакавір переважно метаболізується у печінці, приблизно 2 % абакавіру виводиться незміненим із сечею. Фармакокінетика абакавіру у пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності є поді= бною до такої у пацієнтів із нормальною функцією нирок.

Дослідження ламівудину демонструють, що концентрації у плазмі крові (AUC) збільшуються у пацієнтів з порушенням фун= кції нирок через знижений кліренс.

На основі даних щодо ламівудину, Тріумек не рекомендується для застосування пацієнтам із кліренсом креатиніну < 50 мл/хв.

Пац= ієнти літнього віку

За результатами популяційного аналізу пацієнтів, інфікованих ВІЛ-1, не виявлено клінічно значущого впливу віку на фармакокінетику долутегравіру.

Фармакокінетичні да= ні долутегравіру, абакавіру і ламівудину щодо пацієнтів віком > 65 років обмежені.

Діти

= Продемонстровано, що фармакокінетика 50 мг долутегравіру у 10 ВІЛ-1 інфікованих підлітків (ві= ком від 12 до 17 років), попередньо лікованих антиретровірусними препаратами, б= ула зіставною за рівнем експозиції з такою у дорослих, які отримували долутегра= вір в дозі 50 мг 1 раз на добу.<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK'>

Дані щодо підлітків, які отримували  добову дозу 600 мг абак= авіру і 300 мг ламівудину, дотепер обмежені. Фармакокінетичні показники є зіставн= і з параметрами, що реєструвалися у дорослих пацієнтів.

Поліморфізм ферме= нтів, що метаболізують лікарський засіб

Не існує доказів клінічно значущого впливу поліморфізму ензимів, які метаболізують лікарські засоби, на фамакокінетику долутегравіру. У <= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK;mso-bidi-font-styl= e:italic'>метааналізі з використанням фармагеномних моделей, відібраних у клінічних дослідженнях = за участю здорових добровольців із генотипами UGT1A1 (n =3D 7), спостерігалося=   32 % зниження кліренсу долутегравіру і = 46 % збільшення AUC порівняно з відповідними показниками у пацієнтів із генотипа= ми, пов’язаними з нормальним метаболізмом через UGT1A1 (n =3D 41).

Стать<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK'>

= Популяційний аналіз фармакокінетики з використанням зведених фармакокінетичних даних досліджень фази IIb і фази III за участю дорослих пацієнтів не виявив ніяко= го клінічно значущого впливу статі на застосування долутегравіру. Не існує док= азів необхідності коригування дози долутегравіру, абакавіру або ламівудину на ос= нові впливу статі на фармакокінетичні параметри.

Расова приналежні= сть

= Популяційний аналіз фармакокінетики з використанням зведених фармакокінетичних даних із досліджень фази IIb і фази III за участю дорослих пацієнтів не виявив жодно= го клінічно значущого впливу расової приналежності на експозицію долутегравіру. Фармакокінетика одноразової дози долутегравіру у японців є зіставною з фарм= акокінетикою у громадян США. Не існує доказів на користь необхідності корекції дози долутегравіру, абакавіру або ламівудину на основі впливу расової належності= на фармакокінетичні параметри.

Коінфекція вірусу гепатиту B або C

= Популяційний аналіз фармакокінетики вказує на те, що коінфекція вірусу гепатиту C не має клінічно значущого впливу на експозицію долутегравіру. Фармакокінетичні дані щодо пацієнтів із коінфекцією вірусу гепатиту B є обмеженими (див. розділ «Особливості застосування»).

 

Клінічні характ= еристики.

Показання.

Лікування дорослих і дітей віком від 12 років з масою тіла від 40 кг, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) (див. розділи «Особливості застосування» та «Фармакологічні властивості»).

Перед початком терапії засобами, що містять аб= акавір, необхідно провести перевірку всіх ВІЛ-інфікованих пацієнтів на наявність HLA-B*5701 алеля незалежно від расової приналежності (див. розділ «Особливо= сті застосування»). Абакавір не слід призначати пацієнтам, які є носіями HLA-B*= 5701 алеля.

 

Протипоказання.

Гіперчутливість до долутегравіру, абакавіру, ламівудину або до будь-якої допоміжної речовини препарату.

Одночасне застосу= вання з лікарськими засобами з вузьким терапевтичним вікном, які є субстратами переносника органічних катіонів (OCT2), включаючи фампридин (також відомий = як далфампридин) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Тріумек містить долутегравір, абакавір і ламівудин, тому будь-які взаємодії, характерні для цих компонентів окремо, = стосуються також Тріумеку. Жодних клінічно значущих медикаментозних взаємодій між долутегравіром, абакавіром і ламівудином не очікується.

Впл= ив інших речовин на фармакокінетику долутегравіру, абакавіру і ламівудину.

Долутегравір виводиться переважно шляхом метаболізму UGT1A1. Долутегравір також є субстратом UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4,= P-gp і BCRP. Одночасне застосування Тріумеку з іншими засобами, що пригнічують UGT1A1, UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, та/або P-gp може збільшити концентрацію долутегравіру в плазмі крові. Лікарські засоби, які активують ці ферменти а= бо переносники, можуть зменшити концентрацію долутегравіру в плазмі крові і знизити терапевтичний ефект долутегравіру (див. таблицю 1).

Всмоктування долутегравіру знижується під дією деяких антацидних агентів (див. таблицю 1).

Абакавір метаболізується ферментами УДФ-глюкуронілтрансферазою (UGT) і алкогольдегідрогеназою; одночасне застосування індукторів або інгібіторів ферменту УДФ-глюкуронілтрансферази = або компонентів, що виводяться через алкогольдегідрогеназу, може змінити експоз= ицію абакавіру.

Ламівудин виводиться нирками. Активна ниркова секреція ламівудину в сечу відбувається через OCT2 і переносники, що елімін= ують лікарські засоби і токсини (MATE1 і MATE2-K). Одночасне застосування ламіву= дину з інгібіторами OCT і MATE може збільшити експозицію ламівудину. Долутеграві= р є інгібітором OCT2 і MATE1, проте, зважаючи на результати перехресного дослідження, концентрації ламівудину були подібні при супутньому застосуван= ні долутегравіру або без нього, що вказувало на те, що долутегравір не впливає= на експозицію ламівудину in vivo.<= o:p>

Абакавір і ламівудин зна= чуще не метаболізуються ферментами CYP.

У дослідженнях in vitro абакавір не є субстратом OATP1B1, OATP1B3, OCT1, OCT2, OAT1, MATE= 1, MATE2-K, MRP2 або MRP4. Тому не очікують, що лікарські засоби, які модулюють вказані вище переносники, можуть впливати на рівень абакавіру у плазмі кров= і.

Незважаючи на те, що абакавір та ламівудин так= ож є субстратами BCRP та P-gp у дослідженнях in vitro, клінічні дослідження вказують на відсутність суттєвих змін фармакокінетики абакавіру при його одночасному  застосуванні з лопінавіром/ритонавіром (інгібітори BCRP та P-gp) та малоймовірно, що інгібітори цих переносників здатні змінювати фармакокінети= ку ламівудину, враховуючи його високу біодоступність. У дослідженнях in vitro ламівудин є субстратом  Mate1, MATE2-K і OCT2. При застосуванні триметоприму (інгібітору вказаних вище переносників препаратів) було відмічено збільшення концентрації ламівудину в плазмі крові, однак ця взаємодія не вважається клінічно значущою, тому коригування дози ламівудину не рекомендується. Ламівудин є субстратом переносника печінкового поглинання OCT1. У зв’язку з незначною роллю печінк= и у виведенні ламівудину, лікарська взаємодія через інгібіцію OCT1 навряд чи є клінічно значущою.

Впл= ив долутегравіру, абакавіру і ламівудину на фармакокінетику інших речовин.

In = vivo долутегравір не в= пливає на дію мідазоламу, що є тестером CYP3A4. На основі даних in vitro та/або in vivo= не очікують впливу долутегравіру на фармакокінетику лікарських засобів, які= є субстратами будь-якого головного ферменту або переносника, такого як CYP3A4, CYP2C9 та P-gp (див. «Фармакокінетика»).

In = vitro долутегравір при= гнічував ниркові переносники OCT2 і MATE1. I= n vivo у пацієнтів спостерігалося 10–14 % зниження кліренсу креатиніну (секреторна фракція залежить від переносника OCT2 і MATE1). In vivo долутегравір здатний збільшити концентрації у плазмі лікарських засобів, виведення яких залежить від OCT2 або MATE-1 (наприклад = фампридину (також відомого як далфампридин), метформіну) (див. таблицю 1 і розділ «Протипоказання»).

In = vitro долутегравір при= гнічував накопичення транспортних органічних аніонів у нирках OAT1 і OAT3. Через відсутність впливу на фармакокінетику in vivo субстрату транспортних органічних аніонів тенофовіру пригнічення O= AT1 in vivo малоймовірне. Пригнічення OAT3 in vivo= не вивчалося. Долутегравір здатний збільшувати концентрацію лікарських засо= бів у плазмі крові, секреція яких залежить від OAT3.

Абакавір і ламівудин не пригнічують і не індук= ують ферменти CYP (такі як CYP3A4, CYP2C9 або CYP2D6) та демонструють відсутність інгібування або слабку інгібіцію OATP1B3, BCRP, P-gp або MATE2-K. Дані іn vitro вказують на те, що пригні= чення P-gp і BCRP абакавіром не можна виключати на рівні кишечнику. Ламівудин демонструє відсутність інгібування або слабку інгібіцію переносників лікарс= ьких засобів MATE1 або OCT3, та абакавір демонструє мінімальне пригнічення OCT1 і OCT2. Таким чином, не очікується, що абакавір та ламівудин здатні змінювати концентрацію в плазмі крові лікарських засобів, які є субстратами цих ферме= нтів або переносників.  In vitro ламівудин пригнічує OCT1 і = OCT2.

Незважаючи на те, що абакавір є інгібітором MA= TE1, а ламівудин є інгібітором OCT1 і OCT2 in vitro, вони мають низький потенціал впливу на концентрацію субстратів ц= их переносників у плазмі крові при терапевтичних рівнях експозицій (абакавір –= до 600 мг, ламівудин – 300 мг).

Інформація про наявні та очікувані взаємодії з обраними антиретровірусними та неантиретровірусними лікарськими засобами мі= ститься у таблиці 1 (підвищення позначено як «↑», зниження – як «↓», без змін – як «↔», площа під кривою концентрація-час – як «AUC», пік концентрації – як «Cmax», концентрація наприкінці інтервалу дозування – як «Cτ»). Таблиця не може вважатися вичерпною, але є репрезентативною щодо класів, які вивчаються.

 

Таблиця 1=

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

Лікарські засоби, класифі= ковані за терапевтичними напрямами

Середня геометрична зміни= при взаємодії ( %)

Рекомендації щодо одночас= ного застосування

Антиретровірусні лікарські засоби

Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ)

Етравірин без бустованих інгібіторів протеази/ долутегравір

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 71 %

Cmax= ¯ 52 %

Ct¯ 88 %

Етравірин = «

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Етравірин без бустованих інгібіторів протеази знижує концентрацію долутегравіру у плазмі. Оскільки рекомендованою дозою долутегравіру для пацієнтів, що приймають етравірин без бустованих інгібіторів протеази, є = 50 мг двічі на добу, Тріумек не рекомендовано для застосування пацієнтам, які приймають етравірин без одночасного застосування з атазанавіром/ритонавір= ом, дарунавіром/ритонавіром або лопінавіром/ритонавіром (див. далі нижче у таблиці).

Лопінавір + ритонавір + етравірин/долутегравір

Долутегравір = «

AUC = ­ 11 %

Cmax= ­ 7 %=

Ct­ 28 %

Лопінавір = «

Ритонавір = «

Етравірин = «

Корекція дози не потрібна.

Дарунавір + ритонавір + етравірин/долутегравір

Долутегравір = «

AUC = ¯ 25 %

Cmax= ¯ 12 %

Ct¯ 36 %

Дарунавір = «

Ритонавір = «

Етравірин = «

Корекція дози не потрібна.

Ефавіренз/долутегравір

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 57 %

Cmax= ¯ 39 %

Ct= ¯ 75 %

Ефавіренз = « (історичний ко= нтроль)

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Оскільки дозування долутегравіру в разі одночасного застосування з еф= авірензом становить 50 мг двічі на добу, одночасне застосування з Тріумеком не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та і= нші види взаємодій»).

Невірапін/долутегравір

Долутегравір = ¯

(Не вивчали. Очікується схоже зниження експозиц= ії, як це спостерігалося з ефавірензом, спричинене індукцією)

Одночасне застосування з невірапіном, яке може знизити концентрацію долутегравіру в плазмі завдяки індукції ферментів, не вивчали. Вплив невірапіну на експозицію долутегравіру, вірогідно, є подібним до впливу ефавірензу або менший за нього. Оскільки дозування долутегравіру у разі одночасного застосування з невірапіном становить 50 мг двічі на добу, одночасне застосування невірапіну з Тріумеком не рекомендується.

Рилпівірин

Долутегравір = «

AUC = ­ 12 %

Cmax= ­ 13 %

Cτ ­ 22 %

Рилпівірин = «

Коригування дози не потрібне.

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗ= Т)

Тенофовір

Долутегравір = «

AUC = ­ 1 %=

Cmax= ¯ 3 %=

Cτ ¯ 8 %

Тенофовір = «

Коригування дози не потрібне при сумісному застосуванні Тріумеку з нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази.

Емтрицитабін, диданозин, ставудин, зидовудин

Взаємодія не вивчена.

Тріумек не рекомендується для застосування у поєднанні з препаратами,= що містять емтрицитабін, оскільки як ламівудин (у Тріумеку), так і емтрицита= бін є аналогами цитидину (тобто існує ризик внутрішньоклітинних взаємодій (ди= в. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»))= .

Інгібітори протеази

Атазанавір/долутегравір

Долутегравір = ­

AUC = ­ 91 %

Cmax= ­ 50 %

Ct= ­ 180 %

Атазанавір = « (історичний контроль)

(пригнічення ферментів UGT1A1= і CYP3A)

Корекція дози не потрібна.

Атазанавір + ритонавір/ долутегравір

Долутегравір = ­

AUC = ­ 62 %

Cmax= ­ 34 %

Ct­ 121 %

Атазанавір = «

Ритонавір = «

Корекція дози не потрібна.

Типранавір + ритонавір/ долутегравір

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 59 %

Cmax= ¯ 47 %

Ct= ¯ 76 %

Типранавір «

Ритонавір «

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Оскільки рекомендоване дозування долутегравіру у разі одночасного застосування з типранавіром/ритонавіром становить 50 мг двічі на добу, одночасне застосування цих засобів із Тріумеком не рекомендується.

Фосампренавір + ритонавір/ долутегравір<= /span>

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 35 %

Cmax= ¯ 24 %

Ct= ¯ 49 %

Фосампренавір«=

Ритонавір «

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Фосампренавір/ритонавір знижує концентрацію долутегравіру, але, з огл= яду на обмежені дані, вони не призвели до зниження ефективності у дослідженнях фази III. Коригування дози не обов’язкове.

Лопінавір + ритонавір/ долутегравір

Долутегравір = «

AUC = ¯ 4 %=

Cmax= « 0 %=

C24¯ 6 %=

Лопінавір = «

Ритонавір = «

Корекція дози не потрібна.

Дарунавір + ритонавір/ долутегравір

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 22 %

Cmax= ¯ 11 %

Ct¯ 38 %

Дарунавір= «

Ритонавір = «

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Корекція дози не потрібна.

Інші антивірусні препарати

Телапревір

Долутегравір = ­

AUC = ­ 25 %

Cmax= ­ 19 %

Cτ ­ 37 %

Телапревір = «

(історичний контроль)

(пригнічення ферменту CYP3A)

Корекція дози не потрібна.

Даклатасвір/долутегравір

Долутегравір «

AUC ­ 33 %<= /span>

Cmax­ 29 %

Ct­ 45 %

Даклатасвір«

Даклатасвір суттєво не змінює концентрацію долутегравіру в плазмі кро= ві. Долутегравір не змінює концентрацію даклатасвіру в плазмі крові.

Немає необхідності в корекції дози.

Антиінфекційні засоби

Триметоприм/сульфаметоксазол

(ко-тримоксазол)/абакавір

Взаємодію не вивчали

Коригування дози Тріумеку не потрібне, крім пацієнт= ів із нирковою недостатністю (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Триметоприм/

сульфаметоксазол

(ко-тримоксазол)/ламівудин

(160 мг/800 мг 1 раз на добу протягом 5 діб/300 мг, одноразова доза)<= o:p>

Ламівудин

AUC ­43 %

Cmax= ­7 %

Триметоприм=

AUC «

Сульфаметоксазол

AUC «

(пригнічення транспорту органічних катіонів)

Антимікобактеріальні засоби

Рифампіцин/долутегравір

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 54 %

Cmax= ¯ 43 %

C= t¯ 72 %

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Оскільки дозування долутегравіру у разі одночасного застосування з рифампіцином становить

50 мг двічі на добу, одночасне застосування рифампіцину з Тріумеком не рекомендується.

Рифабутин

Долутегравір = «

AUC = ¯ 5 %

Cmax= ­ 16 %

Cτ = ¯ 30 %

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Корекція дози не потрібна.

Протиепілептичні засоби

Карбамазепін/долутегравір

Долутегравір= ¯

AUC = ¯ 49 %

Cmax= ¯ 33 %

C= t¯ 73 %

Оскільки рекомендованою дозою долутегравіру є 50 мг двічі на добу при сумісному застосуванні разом із карбамазепіном, не рекомендується застосу= вання Тріумеку пацієнтам, які знаходяться на лікуванні карбамазепіном.

Фенобарбітал/долутегравір

Фенітоїн/долутегравір

Оксарбазепін/долутегравір

Долутегравір= ¯

(взаємодія не вивчена, зниження очікується внаслідок індукції фермент= ів UGT1A1 і CYP3A, очікується зниження експозиції, подібне до того, що спостерігали при застосуванні з карбамазепіном)

Оскільки рекомендованою дозою долутегравіру є 50 мг двічі на добу при сумісному застосуванні разом з цими метаболічними індукторами, не рекомендується застосування Тріумеку пацієнтам, які знаходяться на лікува= нні цими метаболічними індукторами.

Блокатори калієвих каналів

Фампридин (також відомий як далфампридин)

Фампридин ↑

(Взаємодія не вивчена. Потенційне збільшення= внаслідок інгібування переносника OCT2)

Протипоказане одночасне застосування Тріумеку та фампридину через потенційну небезпеку для життя, спричинену високою концентрацією фамприди= ну (див. розділ «Протипоказання»)

Антигістамінні засоби (блокатори Н2-гіст= амінових рецепторів)

Ранітидин

Взаємодія не вивчена.

Клінічно значуща взаємодія є малоймовірною.

Корекція дози не потрібна.

Циметидин

Взаємодія не вивчена.

Клінічно значуща взаємодія є малоймовірною.

Корекція дози не потрібна.

Цитотоксичні засоби

Кладрибін/ламівудин

Взаємо= дія не вивчена.

In vitro= ламівудин пригнічує внутрішньоклітинну фосфориляцію кладрибіну, що призводить до потенційного ризику втрати ефективності кладрибіну у разі комбінації в клінічних умовах. Деякі клінічні результати також свідчать про можливу взаємодію між ламівудином і кладрибіном=

Одночасне застосування Тріумеку з кладрибі= ном не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші ви= ди взаємодій»).=

Опіоїдні засоби

Метадон/абакавір

(40–90 мг 1 раз на добу протягом 14 діб/600 мг одноразова доза, потім= 600 мг двічі на добу протягом 14 діб)

Абакавір

AUC «

Cmax = ¯ 35 %

Метадон

CL/F = ­22 %

Корекція дози метадону, вірогідно, не потрібна для більшості пацієнті= в; в окремих випадках може бути потрібне повторне титрування метадону.

Ретиноїдні засоби

Ретиноїдні суміші (наприклад ізотретиноїн)

Взаємодія не вивчена.

Можлива взаємодія з огляду на спільний шлях виведення через алкогол= ьдегідрогеназу (абакавірвмісний компонент).

Рекомендація корекції дози неможлива через недостатність доказової ба= зи.

Інше

Етанол

Етанол/долутегравір

Етанол/ламівудин

Взаємодія не вивчена (пригніч= ення алкогольдегідрогенази).

Корекція дози не потрібна= .

Етанол/абакавір

(0,7 г/кг, одноразова доза/

600 мг, одноразова доза)

Абакавір

AUC ­ 41 %

Етанол

AUC «

Розчин сорбіту

Розчин сорбіту (3,2 г, 10,2 г, 13,4 г)

Разова доза   ламівудину 300 мг

Ламіву= дин:

AUC ¯ 14 %; 32 %; 36 %

Cmax = ¯ 28 %; 52 %; 55 %

&= nbsp;

У разі можливості, слід уникати тривалого застосування  ламівудину з лікарс= ькими засобами, що містять сорбіт, або розглянути більш частий моніторинг вірус= ного навантаження ВГВ, коли одночасного тривалого застосування неможливо уникн= ути.

&= nbsp;

Антацидні засоби і харчові добавки

Магній/алюмінієвмісні антацидні засоби/долутегравір=

Долуте= гравір ¯<= /o:p>

AUC ¯ 74 %<= o:p>

<= span lang=3DUK style=3D'font-family:"Times New Roman",serif;mso-ansi-language:= UK'>Cmax ¯ 72 %

(зв’яз= ування з полівалентними іонами)

Прийом магній/алюмінієвмісних антацидних засобів має бути розділений у часі із застосуванням Тріумеку (мінімум 2 години після або 6 годин до прийому).

Добавки кальцію/долутегравір

Долуте= гравір ¯<= /o:p>

AUC ¯ 39 %<= o:p>

C= max ¯ 37 %<= o:p>

C= 24 ¯ 39 %<= o:p>

(зв’яз= ування з полівалентними іонами)

Прийом добавок кальцію, заліза або мультивітамінів має бути розділени= й у часі із застосуванням Тріумеку (мінімум 2 години після або 6 годин до прийому).

Добавки заліза/долутегравір

Долутегравір ¯<= /o:p>

AUC ¯ 54 %<= o:p>

Cmax ¯ 57 %

C24 ¯ 56 %

(зв’яз= ування з полівалентними іонами)

Мульти= вітаміни/долутегравір

Долутегравір ¯

AUC ¯ 33 %

Cmax ¯ 35 %

C24 ¯ 32 %

Кортикостероїди

Преднізон

Долуте= гравір «

AUC = ­ 11 %

Cmax = ­ 6 %=

Cτ= ; ­ 17 %

Коригування дози не потрібне.

Цукрознижувальні засоби

Метформін/долутегравір

Метфор= мін ­

Долуте= гравір «

При сумісному застосуванні з 50 мг долутегравіру на добу:

метфор= мін

AUC ­ 79 %

C= max­ 66 %

При сумісному застосуванні з 50 мг долутегравіру 2 рази на добу:

метфор= мін

AUC ­ 145 %

C= max­ 111 %

Слід розглянути корекцію дози метформіну на початку та при завершенні сумісного застосування долутегравіру з метформіном для підтримання глікемічного контролю. Для пацієнтів із помірним ступенем ниркової недостатності слід розглянути корекцію дози метформіну при його сумісному застосуванні з долутегравіром, оскільки при підвищ= еній концентрації метформіну існує підвищений ризик лактоацидозу у пацієнтів з помірним ступенем ниркової недостатності (див. розділ «Особливості застосування»).

Лікарські засоби з рослинної сировини

Звіробій/долутегравір

Долутегравір ¯<= /o:p>

(не вивчали. Зниження очікується внаслідок індукції ферментів UGT1A1 і CYP3A, очікується зниження експозиц= ії, подібне до того, що спостерігали при застосуванні з карбамазепіном)<= /o:p>

Оскільки рекомендованою дозою долутегравіру є 50 мг двічі на добу при сумісному застосуванні зі звіробоєм, лікування Тріумеком не рекомендуєтьс= я.

Пероральні контрацептиви

Етинілестрадіол (EE) і норелгестромін (NGMN)/долутегравір<= /span>

Вплив долутегравіру:

EE = «

AUC = ­ 3 %=

Cmax ¯ 1 %=

Вплив долутегравіру:

NGMN «

AUC ¯ 2 %

Cmax ¯ 11 %

Долутегравір не впливав на фармакодинаміку лютеїнізуючого гормону (LH= ), фолікулостимулюючого гормону (FSH) і прогестерону. При одночасному застосуванні з пероральними протизаплідними засобами коригування дози Трі= умеку не потрібне.

 

Діт= и.

Дослідження взаємодії проводилися тільки за уч= астю дорослих пацієнтів.

 

Особливості застосування.

Пер= едача ВІЛ.

Попри те, що ефективне застосування антиретровірусної терапії значно зменшило ризик передачі вірусів статевим шляхом, остаточно ризики не можна виключити. Заходів щодо запобігання перед= ачі вірусу потрібно вживати з урахуванням національного регуляторного законодавства.

Реакції гіперчутливості (див. розділ «Побічні реакції= »).

Застосування абакавіру і долутегравіру пов’язано з ризиком розвитку реакцій гіперчутливо= сті (див. розділ «Побічні реакції»), які характеризуються загальними симптомами, такими як пропасниця та/або висипання, та симптомами, що свідчать про поліорганне ураження. Клінічним шляхом не можна визначити, чи спричиняють абакавір і долутегравір у складі Тріумеку реакції гіперчутливості. Реакції гіперчутливості частіше спостерігалися внаслідок застосування абакавіру, деякі з них були загрозливими для життя та іноді мали  летальний  наслідок, якщо пацієнтам не надавалася належна допомога. Ризик розвитку реакцій гіперчутливості високий у пацієнті= в, які мали позитивні результати дослідження на наявність алеля HLA-B*5701. Пр= оте у пацієнтів, які не були носіями цього алеля, реакції гіперчутливості на абакавір спостерігалися, але з низькою частотою.

Таким чином, необхідно дотримуватися таких правил:

- Статус HLA-B*5701 необхідно завжди документувати до початку терапії.

- Терапію Тріумеком = не слід призначати пацієнтам із позитивним статусом HLA-B*5701 або негативним статусом HLA-B*5701 із підозрою на реакції гіперчутливості на абакавір у попередній терапевтичній схемі із застосуванням абакавіру.

- Лікування Тріум= еком необхідно припинити негайно, навіть за умови відсутності алеля HLA-B*57= 01, у разі підозри на реакцію гіперчутливості. Затримка з негайним припине= нням терапії Тріумеком після початку реакції гіперчутливості може призвести до прогресування реакції та загрози життю пацієнта. Рекомендується моніторинг клінічного статусу, включаючи амінотрансферази печінки і білірубін.

- Після припинення лікування Тріумеком з причин підозрюваної реакції гіперчутливості, лікування Тріумеком або будь-яким іншим лікарським засобом, що містить абакавір або долутегравір, ніколи не м= ожна поновлювати.

- Повторна терапія засобами, що містять абакав= ір, після підозрюваної реакції гіперчутливості може призвести до поновлення симптомів протягом декількох годин. Такі рецидиви зазвичай більш тяжкі, ніж= при попередньому лікуванні, і можуть включати напади загрозливої для життя артеріальної гіпотензії та летальні випадки.

- Щоб уникнути повторного лікування абакавір= ом і долутегравіром, пацієнти, у яких підозрювалися реакції гіперчутливості, пов= инні отримати інструкції щодо утилізації залишків таблеток Тріумеку.<= /span>

- Пацієнтів потрібно проінформувати про необхідність ознайомлення з інструкцією та «Попереджувальною картою», яку с= лід дістати з упаковки препарату і постійно тримати при собі.=

Клінічна картина = реакцій гіперчутливості.

Про реакції гіперчутливості повідомлялося у < 1 % пацієнтів, які отримували лікування долутегравіром= у клінічних дослідженнях, і ці реакції характеризувалися висипаннями, системн= ими відхиленнями та іноді дисфункцією органів, включаючи тяжкі гепатобіліарні реакції.

Реакції гіперчутливості вна= слідок застосування абакавіру отримали відповідну оцінку у клінічних дослідженнях = і в ході післяреєстраційного спостереження. Симптоми, які зазвичай з’являються в перші шість тижнів (медіана часу до виникнення 11 діб) від початку лікування абакавіром, також можуть виникати в будь-який час в ході лікування.

Майже всі реакції= гіперчутливості, що виникають внаслідок застосування абакавіру, включають гарячку та/або висипання. Інші ознаки та симптоми, які спостерігалися як складова реакції гіперчутливості внаслідок застосування абакавіру, детально описані у розділі «Побічні реакції», включаючи респіраторні і шлунково-кишкові симптоми. Важл= иво розуміти, що такі симптоми можуть призвести до помилкової інтерпретації реакцій гіперчутливості як прояву респіраторного захворювання (пневмонія, бронхіт, фарингіт) або гастроентери= ту. Симптоми, пов’язані із реакціями гіперчутливості, можуть погіршуватися із продовженням лікування і можуть бути загрозливи= ми для життя пацієнта. Ці симптоми, як правило, зникають після припинення застосування абакавіру.

У рідкісних випадках пацієнти, які припинили приймати абакавір через інші причини, ніж симптоми гіперчутливості, також відчували загрозливі для життя реакції протягом декількох годин після продовження лікування абакавіром (див. розділ «Побічні реакції»). Відновлен= ня прийому абакавіру у таких пацієнтів має відбуватися за умови можливості над= ання невідкладної медичної допомоги.

Лак= тоацидоз.

При застосуванні аналогів нуклеозидів спостерігався лактоацидоз, що був зазвичай  асоційований з гепатомегалією і стеатозом печінки. Ранні симптоми (симптоматична гіперлактатемія) включають доброякіс= ні симптоми з боку травної системи (нудота, блювання і біль у животі), загальну слабкіс= ть, втрату апетиту, зменшення маси тіла, респіраторні симптоми (прискорене та/а= бо глибоке дихання) або неврологічні симптоми (включаючи моторну слабкість).

Лактоацидоз характеризується високою смертніст= ю і може бути пов’язаний із панкреатитом, печінковою або нирковою недостатністю= .

Лактоацидоз, як п= равило, виникає після декількох місяців лікування.

Лікування аналогами нуклеозидів необхідно припинити в умовах симптоматичної гіперлактатемії та метаболічного ацидозу/лактоацидозу, прогресивної гепатомегалії або рівнів амінотрансфераз= и, що швидко підвищуються.

Необхідно з обережністю призначати аналоги нуклеозидів будь-якому пацієнтові (зокрема жінкам із надлишковою масою тіла= ) з гепатомегалією, гепатитом або іншими відомими факторами ризику розвитку захворювання печінки та стеатозу печінки (включаючи деякі медичні засоби та алкоголь). Пацієнти, коінфіковані вірусом гепатиту C, які отримали лікування альфа-інтерфероном і рибавірином, можуть мати певний ризик.

Пацієнти групи підвищеного ризику потребують ретельного моніторингу.

Маса тіла та параметри метаболізму.<= /span>

Маса тіла, рівні ліпідів сироватки крові та глюкози крові можуть підвищуватися протягом антиретровірусної терапії. Факторами впливу на вказані рівні можуть бути також контроль хвороби та змі= на стилю життя. Стосовно збільшення маси тіла та рівня ліпідів у деяких випадк= ах є підтвердження щодо впливу лікування, тоді як збільшення маси тіла не має та= кого підтвердження. Моніторинг рівнів ліпідів сироватки крові та глюкози крові проводиться відповідно до затверджених протоколів лікування ВІЛ. Лікування порушень ліпідів слід проводити за клінічними показниками.

Захворювання печінки.

Безпека та ефективність застосування Тріумеку = пацієнтам із тяжкими захворюваннями печінки не оцінювалися. Тріумек не рекомендується застосовувати пацієнтам із помірним або тяжким ступенем печінкової недостатності (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Пацієнти з порушеннями функції печінки, що спостерігалися ще до початку лікування, включаючи хронічний активний гепати= т, мають підвищену частоту виникнення порушень печінки під час застосування комбінованої антиретровірусної терапії і підлягають моніторингу згідно зі стандартною практикою. У разі прогресування захворювань печінки слід розгля= нути питання про часткове або повне припинення лікування.

Пац= ієнти з хронічним гепатитом B або C.

Пацієнти з хронічним гепатитом B або C, які отримують комбіновану антиретровірусну терапію, мають ризик тяжких і потенц= ійно летальних небажаних реакцій з боку печінки. У разі призначення супутньої антивірусної терапії проти гепатиту B або C слід врахувати відповідну інструкцію для медичного застосування цих лікарських засобів.

Тріумек включає ламівудин, який є компонентом лікування гепатиту B. Абакавір і долутегравір не чинять такої дії. Монотера= пія ламівудином зазвичай не вважається достатнім засобом лікування гепатиту B, оскільки ризик розвитку резистентності до гепатиту B є високим. При застосовуванні Тріумеку пацієнтам, коінфікованим гепатитом B, слід призначи= ти додаткову антивірусну терапію. Слід користуватися відповідними інструкціями= з медичного застосування.

У разі припинення застосування Тріумеку пацієн= там, коінфікованим вірусом гепатиту B, рекомендується здійснювати періодичний контроль як печінкових проб, так і маркерів реплікації вірусу гепатиту B, оскільки відмова від застосування ламівудину може призвести до загострення гепатиту.

Син= дром відновлення імунної відповіді.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів із тяжким імунодефіцитом на час запровадження комбінованої антиретровірусної терапії (CART) може виникнути запальна реакція на безсимптомні або залишкові опортуністичні збудники, яка може викликати серйозні клінічні прояви або погіршення симптомів. Зазвичай такі реакції спостерігалися протягом перших декількох тижнів або місяців з початку призначення комбінованої антиретровірусної терапії. Прикладами можуть слугувати цитомегаловірусний ретиніт, генералізовані та/або локальні мікобактеріальні інфекції та пневмо= нія, спричинена Pneumocystis jiroveci (часто відомий під назвою PCP). Будь-які симптоми запалення необхідно оцінити і провести лікування, коли це необхідно. Аутоімунні захворювання (такі як хвороба Грейвс= а та аутоімунний гепатит) також спостерігалися в умовах відновлення імунної відповіді; проте очікуваний час до початку захворювання мав більшу варіабельність, і тому ці явища можуть виникати через багато місяців після початку лікування.

Підвищення рівнів печінкових проб узгоджується= із синдромом відновлення імунної відповіді, що спостерігався у деяких пацієнті= в, коінфікованих вірусом гепатиту B та/або C до початку лікування долутегравір= ом. У пацієнтів, коінфікованих вірусом гепатиту B та/або C, рекомендується здійснювати контроль рівнів печінкових проб (див. «Пацієнти з хронічним гепатитом B або C» та розділ «Побічні реакції»).

Пор= ушення функцій мітохондрій

Нуклеозидні та нуклеотидні аналоги можуть спричиняти порушення функцій мітохондрій різного ступеня, які особливо вира= жені при сумісному застосуванні зі ставудином, диданозином та зидовудином. Були повідомлення про випадки мітохондріальних дисфункцій у ВІЛ-негативних немов= лят, які зазнали впливу нуклеозидних інгібіторів у внутрішньоутробний та/або постнатальний період,  головним чин= ом це стосувалося режимів лікування, що включали зидовудин. Головні побічні реакц= ії, про які були повідомлення ‒ це гематологічні порушення (анемія, нейтропенія) та метаболічні порушення (гіперлактатемія, гіперліпаземія). Ці явища часто  були транзиторними. Бу= ли  рідкісні повідомлення про пізні невроло= гічні порушення (гіпертонія, судоми, порушення поведінки). Чи є такі неврологічні порушення транзиторними або постійними, дотепер невідомо.  Такі порушення потрібно враховувати від= носно кожної дитини, яка зазнала впливу нуклеозидних та нуклеотидних аналогів у внутрішньоутробний період та має тяжкі клінічні порушення невідомої етіолог= ії, особливо неврологічні. Ці дані не впливають на сучасні національні рекоменд= ації щодо застосування антиретровірусних препаратів вагітним для попередження вертикальної трансмісії ВІЛ.

Серцево-судинні захворювання.

Хоча наявні дані від клінічних та спостережних епідеміологічних досліджень з абакавіром показують суперечливі результати, деякі дослідження свідчать про підвищенний ризик серцево-судинних захворювань (зокрема інфарк= ту міокарда) у пацієнтів, які отримували абакавір. Таким чином, при призначенні Тріумеку потрібно вжити запобіжних заходів,= щоб мінімізувати всі фактори ризику (такі як паління, артері= альна гіпертензія і гіперліпідемія). Крім того при лікуванні пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних захворювань слід розглянути альтернативну схему лікування тій, що містить абакавір.

Ост= еонекроз.

Хоча етіологія остеонекрозу вважається багатофакторною (включаючи застосування кортикостероїдів, бісфосфонатів, вживання алкоголю, тяжку імуносупресію, збільшений індекс маси тіла), були повідомлення про випадки остеонекрозу у пацієнтів з прогресуючою ВІЛ-інфекц= ією та/або у разі тривалого застосування комбінованої антиретровірусної терапії. Пацієнтів слід попередити, що у разі появи у них болю у суглобах, ригідності суглобів або труднощів при русі їм слід звернутися за консультацією до ліка= ря.

Інф= екції, спричинені умовно-патогенними організмами.

Пацієнти повинні усвідомлювати, що Тріумек або інші антиретровірусні препарати не виліковують ВІЛ-інфекцію і у них можуть розвиватися інфекції, спричинені умовно-патогенними організмами, та інші ускладнення ВІЛ-інфекції. Тому пацієнти повинні залишатися під ретельним клінічним наглядом лікарів, які мають досвід лікування цих захворювань, що асоційовані з ВІЛ.

Резистентність до препарату.

Оскільки рекомендована для пацієнтів із резистентністю до інгібіторів інтегрази доза долутегравіру становить 50 мг двічі на добу, застосування препарату Тріумек не рекомендовано пацієнтам із резистентністю до інгібітору інтегрази.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Оскільки рекомендована доза долутегравіру становить 50 мг двічі на добу, одночасне застосування Тріумеку з етравірином (без бустованих інгібіторів протеази), ефавірензом, невірапіном, рифампіцин= ом, типранавіром/ритонавіром, карбамазепіном, фенітоїном, фенобарбіталом та звіробоєм не рекомендоване (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Тріумек не слід призначати разом із полівалент= ними катіоновмісними антацидними засобами. Тріумек рекомендується до застосуванн= я за 2 години до або через 6 годин після застосування цих засобів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Тріумек рекомендується до застосування за 2 го= дини до або через 6 годин після застосування препаратів кальцію або залізовмісних харчових добавок (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та і= нші види взаємодій»).

Долутегравір підвищує концентрацію метформіну.= Лікарю слід розглянути корекцію дози метформіну на початку та при завершенні сумісного з долутегравіром лікування для підтримання глікемічного контролю (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Метформін виводиться нирками, тому важливо контролювати функцію нирок при сумісному лікуванні з долутегравіром. Комбін= ація цих лікарських засобів може підвищити ризик лактоацидозу у пацієнтів з помі= рним ступенем ниркової недостатності (стадія 3а, кліренс креатиніну [CrCl] 45–59 мл/хв), рекомендується також особлива увага. Лікарю слід особливо розглянути питання зниження дози метформіну.

Комбінація ламівуди= ну з кладрибіном не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами = та інші види взаємодій»).=

Тріумек не рекомендується застосовувати з будь-якими лікарськими засоба= ми, що містять долутегравір, абакавір, ламівудин або емтрицитабін.

 

Зас= тосування у період вагітності або годування груддю.

Жінки репродуктивного віку

Жінки репродуктивного віку перед застосува= нням препарату Тріумек мають пройти тест на вагітність. Жінок репродуктивного ві= ку, які приймають препарат Тріумек, слід попередити про необхідність використан= ня ефективних засобів контрацепції.

Вагітність.

У дослідженні народжуваності у Ботсвані було зареєстровано 5 випадків дефекту нервової тр= убки на 1683 (0,3 %) породіллі, які з моменту запліднення дотримувались схеми лікування, що містила долутегравір (компонент Тріумеку), у порівнянні з 15 випадками на 14 792 (0,1 %) породіллі, які з моменту запліднення дотримувались схеми лікування, що не містить долутегравіру (різниця поширен= ості 0,20 %; 95 % ДІ 0,01−0,59). У цьому ж дослідженні один з новонароджен= их на 3840 (0,03 %) породіль, що приймали долутегравір під час вагітності,  мав дефект нервової трубки, у порівнянн= і з трьома випадками на 5952 породіллі, які дотримувались схеми лікування, що не містить долутегравіру.

Частота виникнення дефектів нервової трубки в загальній сукупності населення коливається в меж= ах 0,5−1 випадок на 1000 новонароджених (0,05−0,1 %). Оскільки деф= екти нервової трубки виникають протягом перших 4 тижнів розвитку плода (у цей пе= ріод нервові трубки формуються), такий потенційний ризик стосується жінок, які приймали долутегравір на момент зачаття та на ранніх термінах вагітності. Ч= ерез потенційний ризик виникнення дефектів нервової трубки, пов’язаний з долутегравіром, у разі планування вагітності або підтвердження першого триместру вагітності під час лікування Тріумеком слід оцінити переваги та ризики прийому Тріумеку та розглянути перехід на інші антиретровірусні схеми лікування.

Більше 1000 результатів впливу долутегравіру на вагітних в другому та третьому триместр= ах свідчать про відсутність підвищеного ризику несприятливих наслідків пологів= . Тріумек можна застосовувати в другому та третьому триместрах вагітності лише у разі, коли очікувана користь для жінки перевищує потенційний ризик для плода.

У дослідженнях репродуктивної токсичності долутегравіру на тваринах не було виявлено несприятливого впливу на розвиток плода, у тому числі виникнення дефектів нервової трубки.

Долутегравір прони= кає через плаценту у людини. У вагітних, інфікованих ВІЛ, медіана концентрації долутегравіру в пуповині плода була приблизно в 1,3 раза більшою порівняно з концентрацією у плазмі периферичної крові матері.

Недостатньо інформ= ації про вплив долутегравіру на новонароджених.

Згідно з інформацією про помірну кількість вагітних жінок, що самостійно приймали комбінацію абакавіру та ламівудину, мальформаційна токсичність не виявлена (більше ніж 400 результатів після застосування у першому триместрі). У разі застосування ламівудину велика кількість даних (більше ніж 3000 результатів після застосування у першому триместрі) не вказує на мальформаційну токсичність. Помірний обсяг даних (більше ніж 600 результатів після застосування у першому триместрі) також не свідчить про мальформаційну токсичність абакавіру.

Абакавір і ламівудин здатні пригнічувати клітинну реплікацію ДНК, а абакавір проявив канцерогенність у дослідженнях на тваринах. Клінічна значущість отриманих результатів невідома.

У пацієнток, коінфікованих гепатитом B, які отримували лікування ламівудиновмісним препаратом, таким як Тріумек, і згод= ом завагітніли, слід врахувати можливість рецидиву гепатиту в разі припинення прийому ламівудину.

Дисфункція мітохо= ндрій.

Аналоги нуклеозидів і нуклеотидів продемонстрували in vitro та in vivo= різні рівні ураження мітохондрій. Повідомлялося про дисфункцію мітохондрій у ВІЛ-негативних немовлят, які отримували аналоги нуклеозидів in utero та/або після народження (= див. розділ «Особливості застосування»).

Годування груддю.

Долутегравір екскретується в грудне молоко людини в невеликих кількостях (середнє співвідношення долутегравіру у грудному молоці та плазмі матері становить 0,033). Недостатньо інформації про вплив долутегравіру на новонароджених/немовлят.

Абакавір та його метаболіти екскретуються у молоко щурів, які лактують. Абакавір також екскретується у грудне молоко людини.

На основі досліджень більш ніж 200 пар матерів та немовлят, що проходять лікування з приводу ВІЛ, концентрації ламівудину в сироватці крові немовлят, яких годують груддю жінки, що лікуються від ВІЛ-інфекції, є дуже низькими (= < 4 % від рівнів концентрацій у сироватці крові матерів, які годують груддю) = та прогресивно знижуються до рівнів, що не визначаються, коли немовля досягає = 24 тижнів від народження. Немає даних щодо безпеки застосування абакавіру та ламівудину дітям віком до 3 місяців.

ВІЛ-інфікованим жінкам не рекомендується годувати груддю немовлят за жо= дних обставин, щоб уникнути передачі ВІЛ.

Репродуктивна функція.

Немає даних про вплив долутегравіру, абакавіру або ламівудину на репродуктивну функцію чоловіків або жінок. Дослідження на тваринах не продемонстрували впливу долутегравіру, абакавіру= або ламівудину на репродуктивну функцію самців та самок. =

Зда= тність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Пацієнтів слід проінформувати про випадки запаморочення в ході застосув= ання долутегравіру. Слід враховувати клінічний статус пацієнта та профіль побічн= их ефектів Тріумеку при оцінці спроможності пацієнта керувати транспортними засобами а= бо працювати з іншими механізмами.

 

Спосіб застосування та дози.

Терапію повинен призначати спеціаліст, який має досвід лікування ВІЛ-інфекції.

Дозування.

Дорослі та діти з масою тіла від 40 кг.

Рекомендована доз= а Тріумеку для дорослих і дітей становить одну таблетку 1 раз на добу.

Тріумек не слід призначати дорослим і дітям із масою тіла менше 40 кг, тому що таблетка містить фіксовану терапевтичну дозу, яку не можна зменшити.

Тріумек є лікарським засобом у вигляді таблето= к з фіксованою дозою, який не рекомендується призначати пацієнтам, що потребують коригування дози. У разі необхідності припинення прийому або коригування до= зи однієї з діючих речовин цього лікарського засобу спеціаліст може застосувати окремі препарати долутегравіру, абакавіру або ламівудину. У такому випадку лікар повинен керуватися інструкцією для медичного застосування кожного з ц= их лікарських засобів.

= Пропущені дози.

Пропущену дозу Тріумеку можна прийняти за 4 го= дини до встановленого часу застосування наступної дози. Якщо до застосування наступної дози менше 4 годин, пропущену дозу приймати не слід, потрібно продовжити звичайний режим застосування.

Пацієнти літнього віку.

Дані щодо застосу= вання долутегравіру, абакавіру і ламівудину пацієнтам віком від 65 років є обмеженими. Відсутні дані стосовно того, що пацієнти літнього віку потребую= ть дозування, відмінного від дозування, що призначається дорослим пацієнтам молодшого віку (див. розділ «Фармакологічні властивості»). Цій віковій групі рекомендується спеціальний догляд з огляду на вікові зміни, такі як зниження ниркової функції та зміна гематологічних параметрів.

= Порушення функції нирок.

Тріумек не рекомендований для застосування пацієнтам із кліренсом креатиніну < 50 мл/хв (див. розділ «Фармакологічні властивості»).

= Порушення функції печінки.

Абакавір метаболізується головним чином у печі= нці. Немає клінічних даних щодо пацієнтів з помірною або тяжкою печінковою недос= татністю, тому застосування Тріумеку не рекомендується, крім випадків особливої необхідності. Детальний нагляд потрібен за пацієнтами з легким ступенем печінкової недостатності (індекс Чайлда – П’ю – 5–6), включаючи моніторинг рівнів абакавіру у плазмі крові пацієнтів у разі необхідності (див. розділи «Особливості застосування» та «Фармакологічні властивості»).<= /s>

Спо= сіб застосування.

Пероральне застосування.

Тріумек можна при= ймати незалежно від прийому їжі (див. розділ «Фармакологічні властивості»).<= /o:p>

 =

Діти.<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK'>

Безпека та ефекти= вність застосування Тріумеку дітям віком до 12 років на сьогодні не встановлені.

 

Передозування.

Не встановлено жодних особливих симптомів або ознак гострого передозування долутегравіру, абакавіру або ламівудину, окрім тих, які містяться у переліку побічних реакцій.

Подальше лікування має бути клінічно обґрунтов= аним або рекомендованим національним центром з отруєнь, де це можливо. Спеціальн= ого антидоту для лікування передозування Тріумеку не існує. У разі передозування пацієнти мають отримати відповідне лікування, якщо це необхідно, з належним контролем. Оскільки ламівудин може виводитися шляхом діалізу, для лікування передозування можна використовувати тривалий гемодіаліз, хоча останнє не досліджено. Невідомо, чи може абакавір виводитися шляхом перитонеального діалізу або гемодіалізу. Оскільки долутегравір має високий ступінь зв’язува= ння з протеїнами плазми, малоймовірно, що він буде суттєво видалятися під час  діалізу.

 

Побічні реакції.

Короткий огляд профілю безпеки.

Клінічні дані з безпеки Тріумеку є наразі обмеженими. Побічними реакціями, про які повідомлялося найчастіше та які можливо або імовірно були пов’язані з долутегравіром і абакавіром/ламівудин= ом (з клінічних досліджень IIb –IIIb фаз були зібрані дані про 679 пацієнтів, = які приймали комбінації долутегравіру, абакавіру та ламівудину та не отримували антиретровірусні препарати до того), були нудота (12 %), безсоння (7 %), запаморочення (6 %) і головний біль (6 %).

Багато побічних реакцій (нудота, блювання, діарея, пропасниця, загальмованість, висипання), наведен= их у таблиці 2, виникають часто у пацієнтів із гіперчутливістю до абакавіру. Тому пацієнти з будь-якими з цих симптомів мають бути ретельно обстежені щодо гіперчутливості до абакавіру (див. розділ «Особливості застосування»). Відо= мі дуже рідкісні випадки мультиформної еритеми, синдрому Стівенса – Джонсона а= бо токсичного епідермального некролізу, коли реакції гіперчутливості до абакав= іру не вдавалося виключити. В таких випадках застосування лікарських засобів, я= кі містять абакавір, має бути назавжди припинено.

Найважчою побічною реакцією, що, вірогідно, мо= гла бути пов’язана із застосуванням долутегравіру та абакавіру/ламівудину та спостерігалася в окремих пацієнтів, була реакція гіперчутливості, яка включ= ала висипання і тяжкі ураження печінки (див. розділ «Особливості застосування» = та підрозділ «Опис окремих побічних реакцій» у цьому розділі).

Побічні реакції, що вважаються як мінімум пов’язаними з лікуванням компонентами Трі= умеку з даних клінічних досліджень і післяреєстраційного застосування, зазначені у таблиці 2 та класифіковані за органами і системами та за частотою виникнення. Частота виникнення визначається як: дуже часто (= ³ 1/10), часто (³ 1/100 - = < 1/10), нечасто (= ³ 1/1000 - = < 1/100), рідко (<= /span>³ 1/10000 - = < 1/1000), дуже рі= дко (< 1/10000).

Побічні реакції, що спостерігалися у разі застосування комбінації долутегравір + абакавір/ламівудин, при аналізі зведених даних із клінічних досліджень фаз = IIb–IIIb у цілому відповідають профілям побічних реакцій для окремих компонентів: долутегравіру, абакавіру і ламівудину.

Різниці у тяжкості будь-яких побічних реакцій при застосуванні комбінації і окремих компонентів не було.

 

Таблиця 2

Резюме побічних реакцій, пов’язаних із комбінацією долутегравір + абакавір/ламівуд= ин в аналізі зведених даних, отриманих під час клінічних випробувань фаз IIb–IIIb або післяреєстраційного застосування, та побічних реакцій на долутегравір, = абакавір і ламівудин з клінічних досліджень та під час післяреєстраційного застосува= ння при їх застосуванні з іншими антиретровірусними засобами

Частота

Побічна реакція=

З боку системи крові та лімфатичної системи =

Нечасто

Нейтропенія1, анемія1, тромбоцитопенія1

Дуже рідко=

Справжня еритро= цитарна аплазія1

З боку імунної системи

Часто

Гіперчутливість (див. розділ «Особливості застосування»)

Нечасто

Синдром відновлення імунної відповіді (див. розділ «Особливості застосування»)

З боку метаболізму та харчування

Часто

Анорексія1

Нечасто

Гіпертригліцеридемія, гіперглікемія

Дуже рідко=

Лактоацидоз1

З боку психіки

Дуже часто

Безсоння

Часто

Незвичайні сновидіння, депресія, тривога1, нічні марення, порушення сн= у

Нечасто

Суїцидальні думки або спроби (особливо у пацієнтів з депресією або психічними захворюваннями в анамнезі)

З боку нервової системи

Дуже часто

Головний біль

Часто

Запаморочення, сонливість, загальмованість1

Дуже рідко

Периферична нев= ропатія1, парестезія1=

З боку органів дихання, грудної клітки і середостін= ня

Часто

Кашель1, назальні симптоми1

З боку шлунково-кишкового тракту

Дуже часто

Нудота, діарея

Часто

Блювання, метеоризм, біль у животі, біль у верхній частині живота, здуття живота, відчуття дискомфорту у животі, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, диспепсія

Рідко

Панкреатит= 1

З боку гепатобіліарної системи

Нечасто

Гепатит

Рідко

Гостра печінкова недостатність

З боку шкіри та підшкірних тканин

Часто

Висипання, свербіж, алопеція1

Дуже рідко

Мультиформна еритема1, синдром Стівенса – Джонсона1, токсичний епідермальний некроліз1

З боку скелетно-м’язового апарату та сполучної ткан= ини

Часто

Артралгія1= , ураження м’язів1 (включа= ючи міалгію1)

Рідко

Рабдоміоліз1

Загальні розлади

Дуже часто

загальна слабкість

Часто

астенія, пропасниця1, нездужання1

Лабораторні дані

Часто

Підвищення рівнів КФК, підвищення рівнів АЛТ/АСТ, збільшення маси тіла

Рідко

Підвищення рівнів амілази1

1<= span lang=3DUK style=3D'font-size:11.0pt;mso-ansi-language:UK'>Ця побічна реак= ція не була ідентифікована в клінічних дослідженнях фази ІІІ для Тріумеку (долут= егравір + абакавір/ламівудин) чи долутегравіру, але була отримана в клінічних дослідженнях або післяреєстраційному періоді для долутегравіру, абакавіру= або ламівудину при застосуванні з іншими антиретровірусними засобами або в післяреєстраційний період після застосування Тріумеку.<= /p>

 

Опис окремих побі= чних реакцій.

Реакції гіперчутливості.

Абакавір і долуте= гравір пов’язані з ризиком розвитку реакцій гіперчутливості, які найчастіше спостерігалися при застосуванні абакавіру. Реакції гіперчутливості для кожного з цих препаратів (описані нижче) мають деякі спільні риси, такі як гарячка та/або висипання з іншими симптом= ами, що свідчать про залучення багатьох органів. Час до початку реакцій, пов’яза= них з абакавіром і долутегравіром, зазвичай становив 10–14 діб, хоча реакції внаслідок застосування абакавіру можуть розвинутися в будь-який момент в хо= ді лікування. Лікування Тріумеком слід негайно припинити, якщо реакції гіперчутливості не можна виключити на основі клінічних даних. Терапію Тріум= еком або іншими препаратами, що містять абакавір і долутегравір, не можна поновлювати пізніше. Докладну інформацію з ведення пацієнтів у разі виникнення підозри на реакцію гіперчутливості до Тріумеку див. у розділі «Особливості застосування».

Гіперчутливість до долутегравіру

Симптоми включали висипання, системні зміни та іноді дисфункцію органів, зокрема тяжкі реакці= ї з боку печінки.

Гіперчутливість до абакавіру

Ознаки і симптоми= цієї реакції гіперчутливості перераховані нижче. Вони були ідентифіковані в клінічних дослідженнях або протягом післяреєстраційного застосування. Якщо = про ознаки і симптоми гіперчутливості повідомлялося принаймні не менше ніж у 10= % пацієнтів, ці прояви виділено жирним шрифтом.

Майже всі пацієнт= и, у яких розвиваються реакції гіперчутливості, мали пропасницю та/або висипання (зазвичай макулопапульозне або у вигляді кропив’янки) як частину цього синдрому, проте реакції виникали і без висипання або пропасниці. Інші ключо= ві ознаки включають шлунково-кишкові, респіраторні або системні симптоми, такі як загальмованість та нездужання (таблиця 3).

Таблиця 3

З боку шкіри

Висипання (зазвичай макулопапульозне або у вигляді кропив’янки)

З боку шлунково-кишкового тракту

Нудота, блювання, діарея, біль у животі<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK'>, виразки слизо= вої оболонки ротової порожнини

З боку дихальної системи

Диспное, кашель, біль у горлі, респірато= рний дистрес-синдром у дорослих, дихальна недостатність

Інші

Пропасниця, загальмованість, нездужання<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK'>, набряк, лімфаденопатія, гіпотензія, кон’юнктивіт, анафілактична реакція

З боку психіки/нервової системи

Головний біль, парестезія

З= боку системи крові та лімфатичної системи

Лімфопенія

З= боку гепатобіліарної системи

П= ідвищення рівнів печінкових проб, гепатит, печінкова недостатність

З= боку скелетно-м’язового апарату та сполучної тканини

М= іалгія, рідко міоліз, артралгія, підвищені рівні креатинфосфокінази

З= боку нирок і сечовивідних шляхів

Підвищений рівень креатиніну, ниркова недостатність

 

Симптоми, пов’язані з реакціями гіперчутливост= і, можуть погіршитися з продовженням лікування, бути загрозливими для життя пацієнта і в рідкісних випадках – летальними.

Відновлення прийому абакавіру після реакцій гіперчутливості може призвести до швидкого повернення симптомів впродовж декількох годин. Такі рецидиви реакцій гіперчутливості зазвичай більш тяжкі, ніж на початку лікування, і можуть включати напади загрозливої для життя артеріальної гіпотензії та летальні випадки. Подібні реакції також виникають нечасто після повторного застосування абакавіру у пацієнтів, які мали тільки один із ключових симптомів гіперчутливості (див. вище) до припинення застосування абакавіру; і дуже рідко спостерігалися у пацієнтів, які знову почали лікування, без попередніх симптомів гіперчутливості (тобто пацієнти попередньо демонстрували належну переносимість до абакавіру).

Лактоацидоз

Повід= омлялося про випадки лактоацидозу, іноді летальні, як правило пов’язані з тяжкою гепатомегалією і стеатозом печінки, при застосуванні аналогів нуклеозидів (= див. розділ «Особливості застосування»).

Пар= аметри метаболізму.

Маса тіла, рівні ліпідів сироватки крові та гл= юкози крові можуть підвищуватися протягом антиретровірусної терапії (див. розділ «Особливості застосування»).

= Остеонекроз

Повідомлялося про випадки остеонекрозу, зокрем= а у пацієнтів із загальноприйнятими факторами ризику, ВІЛ-захворюванням на пізн= ій стадії або довготривалим застосуванням комбінованої антиретровірусної терап= ії. Частота цього явища невідома (див. ро= зділ «Особливості застосування»).

= Синдром відновлення імунної відповіді

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів із тяжким імунодефіцитом на час запровадження комбінованої антиретровірусної терапії (CART) може виникнути запальна реакція на безсимптомні або залишкові опортуністичні інфекції. Аутоімунні захворювання (такі як хвороба Грейвса <= span style=3D'mso-bidi-font-weight:bold;mso-bidi-font-style:italic'>та аутоімунн= ий гепатит) також спостерігалися в умовах відновлення імунної відповіді; проте час до початку захворювання був варіабельним і ці явища можуть виника= ти через багато місяців після початку лікування (див. розділ «Особливості застосування»).

= Зміни в лабораторних показниках

Збільшення кількості креатиніну в сироватці кр= ові виявляли протягом першого тижня застосування долутегравіру, і цей показник залишався стабільним протягом 96 тижнів. У дослідженні SINGLE середнє відхилення від початкового рівня на 12,6 мкмоль/л спостерігалося через= 96 тижнів після лікування. Ці зміни не вважаються клінічно значущими, оскільки вони не відображають зміни у швидкості клубочкової фільтрації.

Також повідомлялося про асимптоматичне підвище= ння рівнів креатинінфосфокінази (КФК), переважно пов’язане з фізичними навантаженнями при застосуванні долутегравіру.

= Коінфекція вірусом гепатиту B або C

У дослідження фази III включали пацієнтів із гепатитом B та/або C, які отримували долутегравір, за умови, що початкові значення печінкових проб не перевищували верхню межу норми у 5 разів. Загал= ом профіль безпеки у пацієнтів, коінфікованих вірусом гепатиту B та/або C, був подібним до такого у пацієнтів без конфекції вірусом гепатиту В або С, попр= и те що рівні АСТ і АЛТ були вищі у підгрупі з коінфекцією вірусом гепатиту B та= /або C для всіх груп лікування.

Діти

Дані клінічних до= сліджень про застосування Тріумеку дітям відсутні. За участю дітей віком від 12 до 17 років досліджували окремі компоненти цього лікарського засобу.

Через обмежену кі= лькість наявних даних щодо застосування тільки долутегравіру у комбінації з іншими антиретровірусними засобами для лікування пацієнтів дитячого віку від 12 до= 17 років не було виявлено додаткових типів побічних реакцій, окрім тих, які спостерігали у дорослих пацієнтів.<= u>

Монопрепарати аба= кавіру і ламівудину досліджували окремо і в нуклеозидній комбінації, у поєднанні з антиретровірусною терапією для лікування двох груп ВІЛ-інфікованих дітей, я= кі не отримували раніше антиретровірусну терапією і які отримували це лікування (дані на основі застосування абакавіру і ламівудину немовлятам віком до 3 місяців є обмеженими). Не повідомлялося про додаткові типи побічних реакцій= , за винятком тих, що спостерігалися у дорослих пацієнтів.

Звітування про підозрю= вані побічні реакції

Пов= ідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значенн= я. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосув= анні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

 

Термін придатності. 3 роки.

 

Умо= ви зберігання.

Зберігати при температурі не вище 30 °С. Збері= гати в оригінальній упаковці для захисту від вологи. Тримати флакон щільно закри= тим. Не виймати поглинач вологи з флакона. Зберігати у недоступному для дітей мі= сці.

 

Упа= ковка.

По 30 таблеток, вкритих плівковою оболонкою, та поглинач вологи з силікагелю у непрозорих білих флаконах з поліетилену висо= кої щільності із поліпропіленовими кришечками, що мають захист від відкриття ді= тьми, із поліетиленовою захисною плівкою. По 1 флакону в картонній коробці.<= /o:p>

 

Категорія відпу= ску. За рецептом.

 

Вир= обник. Делфарм Познань С.А., Польща / Delpharm Poznan S.A., Poland.

 

Міс= цезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. 189, вул. Грюнвальдська, 60-322 Познань, Польща / 189 Grunwaldzka str., 60-322 = Poznan, <= span style=3D'mso-bookmark:_Hlk31894829'>Poland.

 

Представник заявника.

ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютікалс Україна».

=  

Місцезнаходження представника заявника.

02152, м. Київ, проспект Павла Тичини, буд. 1-В, тел: (044) 585-51-85, факс: (044) 585-51-92.

 

Також про усі випадки підозрюваних побічних реа= кцій та відсутності ефективності лікарського засобу можна повідомляти ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютікалс Україна» за цілодобовим телефоном (044) 585-51-85 або на email oax70065@gsk.com.

 

 

ІНС= ТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

 

ТРІУМЕК

(TRIUMEQ)

 

Склад:

дію= чі речовини: долутегравір, абакавір та ламівудин;

1 таблетка містить 50 мг долутегравіру (у формі долутегравіру натрію), 600 мг абакавіру (у формі абакавіру сульфату) і 300 = мг ламівудину;

доп= оміжні речовини: маніт (E 421), целюлоза мікрокристалічна, повідон K29/32, натрію крохмальгліколят, магнію стеарат, Opadry ІІ purple 85F90057, що містить: спирт полівініловий, частково гідролізований; титану діоксид (Е 171); поліетиленгліколь; = тальк; заліза оксид чорний (Е 172); заліза оксид червоний (Е 172).

 

Лік= арська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Осн= овні фізико-хімічні властивості: пурпурові, двоопуклі, вкриті плівковою оболонкою, овальні таблетки з маркуванням «572 Trı» з одного боку.

 

Фар= макотерапевтична група. Противірусні засоби для системного застосування. Противірусні засоби прямої дії. Противірусні засоби для лікування ВІЛ-інфекції, комбінації.

Код АТX J05A R13.

 

Фармакологічні властивості.<= /i>

Фар= макодинаміка.

= Механізм дії.

Долутегравір пригнічує ВІЛ-інтегразу, зв’язуюч= ись з активним центром ферменту інтегрази і блокуючи етап інтеграції ретровірус= ної ДНК, який є основним для циклу реплікації вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ)= .

Абакавір і ламівудин є потужними селективними інгібіторами ВІЛ-1 і ВІЛ-2. Як абакавір, так і ламівудин послідовно метаболізуються внутрішньоклітинними кіназами до відповідних 5’-трифосфатів (TP), які є діючими речовинами з розширеним внутрішньоклітинним періодом на= піврозпаду, за умови застосування 1 раз на добу (див. «Фармакокінетика»). Ламівудин-TP (аналог цитидину) і карбовір-TP (активна трифосфатна форма абакавіру, аналог гуанозину) є субстратами і конкурентними інгібіторами зворотної транскрипта= зи ВІЛ (ЗТ). Проте їхня головна антивірусна активність здійснюється через включення монофосфатної форми у ланку ДНК вірусу, що призводить до обриву ланки. Трифосфати абакавіру і ламівудину демонструють значно меншу афінніст= ь до полімераз ДНК клітин господаря.

Антивірусна дія in vitro.

Долутегравір, абакавір і ламівудин продемонстрували пригнічення реплікації лабораторних штамів і клінічних ізолятів ВІЛ у деякій кількості типів клітин, включаючи трансформовані лінії T-лімфоцитів, лінії, отримані з моноцитів/макрофагів, первинні культури активованих мононуклеарних клітин периферичної крові і моноцитів/макрофагів. Концентрація лікарського засобу, необхідна для пригнічення вірусної репліка= ції на 50 % (IC50 – напівмаксимальна пригнічувальна концентрація), змінюється відповідно до типу вірусу і типу тканини-господаря.

IC50 для долутегравіру у різних лабораторних штамах із використанням мононуклеарних клітин периферичної кро= ві становила 0,5 нМ, а з використанням клітин MT-4 її діапазон становить 0,7–2= нМ. Подібні IC50 були помічені для клінічних ізолятів без будь-якої великої різниці між субтипами; у наборі 24 ізолятів ВІЛ-1 груп A, B, C, D, = E, F і G і групи O середнє значення IC50 становило  0,2 нМ (діапазон 0,02–2,14). Середнє зн= ачення IC50 для 3 ізолятів ВІЛ-2 становило 0,18 нМ (діапазон 0,09–0,61)= .

Середнє значення IC50 для абакавіру порівняно з лабораторними штамами ВІЛ-1IIIB і ВІЛ-1HXB2 коливалося у діапаз= оні від 1,4 до 5,8 мкM. Медіана середніх значень IC50 для ламівудину порівняно з лабораторними штамами ВІЛ-1 коливалася в діапазоні від 0,007 до 2,3 мкM. Середнє значення IC50 порівняно з лабораторними штамами ВІЛ-2 (LAV2 і EHO) колив= алося в діапазоні від 1,57 до 7,5 мкM для абакавіру і від 0,16 до 0,51 мкM для ламівудину.

Значення IC50 абакавіру порівняно з підтипами групи M ВІЛ-1 (A–G) коливалися у діапазоні від 0,002 до 1,179 мкM порівняно з групою O – від 0,022 до 1,21 мкM і порівнян= о з ізолятами ВІЛ-2 – від 0,024 до 0,49 мкM. Для ламівудину значення IC50 порівняно з підтипами ВІЛ-1 (A–G) коливалися у діапазоні 0,001–0,170 м= кM порівняно з групою  O – 0,030–0,160 мкM і порівняно з ізолятами ВІЛ-2 – від 0,002 до 0,120 мкM у мононуклеарних клітин периферичної крові.

Ізоляти ВІЛ-1 (CRF01_AE, n =3D 12; CRF02_AG, n= =3D 12 і підтип C або CRF_AC, n =3D 13) від 37 нелікованих пацієнтів в Африці і Аз= ії продемонстрували чутливість до дії абакавіру (IC50 кратність вимірювання < 2,5) і ламівудину (IC50 кратність вимірювання < 3,0), окрім двох ізолятів CRF02_A= G з кратністю вимірювання 2,9 і 3,4 для абакавіру. Ізоляти O групи від пацієнті= в, які не отримували лікування антивірусними препаратами, були перевірені на д= ію ламівудину і показали високу чутливість.

Комбінація абакавіру і ламівудину продемонстру= вала антивірусну активність у клітинних культурах проти ізолятів не підтипу B та ізолятів ВІЛ-2 з еквівалентною антивірусною активністю для ізолятів підтипу= B.

= Антивірусна дія у комбінації з іншими антивірусними препаратами.

Жодного антагоністичного ефекту in vitro не було помічено при застосуванні долутегравіру або інших антиретровірусних препаратів (випробув= ані засоби: ставудин, абакавір, ефавіренз, невірапін, лопінавір, ампренавір, енфувіртид, маравірок, адефовір і ралтегравір). Окрім цього, рибавірин знач= ущо не вплинув на дію долутегравіру.

Антивірусна дія абакавіру у культурі клітин не була антагонізована при комбінації з нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (НІЗТ), а саме такими засобами, як диданозин, емтрицитабін, ламівудин, ставудин, тенофовір, зальцитабін або зидовудин, та ненуклеозидни= ми інгібіторами зворотної транскриптази (ННІЗТ), а саме такими засобами, як невірапін або інгібітор протеази (ІП) ампренавір.

Жодного антагоністичного ефекту in vitro не було помічено при застосуванні ламівудину або інших антиретровірусних препаратів (випробувані засоби: абакавір, диданозин, невірапін, зальцитабін і зидовудин).

= Вплив сироватки людини.

У 100 % людської сироватки середнє зміщення кратності дії долутегравіру становило 75 разів, = що призвело до коригування IC90 протеїну до 0,064 мкг/мл. Досліджен= ня зв’язування з протеїнами плазми in = vitro вказують, що абакавір зв’язується тільки у низько-помірному діапазоні значе= нь (~ 49 %) з протеїнами плазми людини у терапевтичних концентраціях. Ламівудин продукує лінійну фармакокінетику в рамках терапевтичного діапазону і демонс= трує низьке зв’язування з протеїнами плазми (менше ніж 36 %).<= /p>

Резистентність.

Ре= зистентність in vitro(долутегравір).

Серійний пасаж використовується для вивчення еволюції резистентності in vitro= . У разі застосування лабораторного штаму HIVIII в ході пасажу протягом 112 діб обрані мутації з’являються повільно, із замінами в позиціях S153Y і F. Ці мутації не були відмічені у пацієнтів, які отримували долутегравір у клініч= них дослідженнях. За допомогою штаму NL432 були відмічені мутації E92Q (кратніс= ть зміни 3) і G193E (кратність зміни 3). Ці мутації були відмічені у пацієнтів= з попередньо існуючою резистентністю до ралтегравіру, які отримували долутегр= авір (наведено у переліку як вторинні мутації для долутегравіру).

У подальших експериментах із вибором із використанням клінічних ізолятів підт= ипу B мутації R263K були відмічені у всіх п’яти ізолятах (через 20 тижнів і потому). У ізолятів підтипу C (n =3D 2) і A/G (n =3D 2) заміна інтегрази R2= 63K була відмічена в одному ізоляті і G118R - у двох ізолятах. П= ро наявність R263K повідомлялося у двох окремих пацієнтів із підтипом B і підт= ипом C, які отримували антиретровірусні засоби і не отримували інгібітори інтегр= ази, але без впливу на чутливість долутегравіру in vitro. G118R знижує чутливість до долутегравіру до сайт-специфічних мутацій (кратність зміни 10= ), але не була виявлена у пацієнтів, які отримували долутегравір у програмі фа= зи III.

Первинні мутації для ралтегравіру/елвітегравіру (Q148H/R/K, N155H, Y143R/H/C, E92Q, T66I) не впливають на чутливість долутегравіру in vitro у вигляді окремих мутацій. Якщо мутації перераховані як вторинні, які пов’язані з інгібітором інтегрази (для ралтегравіру/елвітегравіру), додаються до первин= них мутацій (за винятком Q148) в експериментах із сайт-специфічними мутаціями, чутливість долутегравіру залишається на рівні дикого типу або наближається = до нього. У разі вірусів мутації Q148 збільшення кратності вимірювання долутегравіру розглядається як кількість збільшення вторинних мутацій. Вплив мутацій на основі Q148 (H/R/K) також узгоджувався з експериментами пасажу <= i>in vitro із сайт-специфічними мутантами. У серійному пасажі з сайт-специфічними мутантами на основі штаму NL432 при N155H або E92Q подаль= ший вибір резистентності не спостерігався (кратність зміни без змін на рівні 1)= . На противагу цьому, початковий пасаж мутантів із мутацією Q148H (кратність змі= ни 1) і різниця у кількості ралтегравірасоційованих вторинних мутацій призвели= до накопичення зі значним збільшенням кратності вимірювання до значення > 1= 0.

Клінічно значуще значення зрізу фенотипу (кратність зміни порівняно з вірусом дикого типу) не визначене; генотипічна резистентність була визнана як кращий прогностичний фактор для отримання результатів.

705 ізолятів, резистентних до ралтегравіру, від пацієнтів, які отримали ралтегравір, були проаналізовані на чутливість до долутегравіру. Долутеграв= ір має < 10 кратність вимірювання  порівняно з 94 % із 705 клінічних ізолятів.

Резистентність in= vivo (долутегравір).

У пацієнтів, які раніше не отримували лікування і отримали долутегравір + 2 нуклеозидних інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ) у фазі IIb і фазі II= I, не спостерігалося жодного розвитку резистентності до класу інтегрази або до класу НІЗТ (n =3D 876, період подальшого спостереження 48–96 тижнів).<= /o:p>

У нереспондентів на попереднє лікування, які попри це не отримували клас інтегрази (дослідження SAILING), замісники інгібітору інтегрази спостерігал= ися у 4/354 пацієнтів (період подальшого спостереження 48 тижнів), які отримали долутегравір, наданий у комбінації з вибраним дослідником фоновим терапевти= чним режимом (ФР). Із цих чотирьох два пацієнти показали унікальну заміну інтегр= ази R263K із максимальною кратністю зміни 1,93, один пацієнт продемонстрував за= міну поліморфної інтегрази V151V/I із максимальною кратністю зміни 0,92 і один пацієнт мав попередньо існуючі мутації інтегрази; вважається, що останній відчув дію інтегрази або був інфікований вірусом, резистентним до інтегрази, через передачу цього вірусу. Мутація R263K була також вибрана in vitro (див. вище).

Резистентність in vitro та in vivo (абакавір і ламіву= дин).

Абакавіррезистент= ні ізоляти ВІЛ-1 in vitro і in vivo пов’язані зі специфічними генотипічними змінами у регіоні кодону ЗТ (кодони M184V, K65R, L74V і Y115F= ). У ході селекції абакавіру in vitro мутація M184V відбулася вперше і призвела до приблизно 2-кратного збільшенн= я IC50 нижче клінічного зрізу абакавіру при 4,5 кратності зміни. Продовження пасажу при збільшенні концентрації препарату призвело до вибору для подвійних мута= нтів ЗТ 65R/184V і 74V/184V або потрійного мутанта ЗТ 74V/115Y/184V. Дві мутації= відповідали за 7–8-кратне збільшення чутливості абакавіру, і виникала необхідність у комбінації трьох мутацій, які відповідали за більше ніж 8-кратну зміну чутливості.

Резистентність ВІЛ-1 до ламівудину включає розвиток змін амінокислоти M184I або M184V, близьких до активної ділянки ревертази вірусу. Цей варіант виникає як in vitro, так і у ВІЛ-1 інфікованих пацієнтів, які отримали лікування ламівудинвмісною антиретровірусною терапією. Мутанти M184V демонструють дос= ить знижену чутливість до ламівудину і знижену реплікативну здатність вірусу in vitro. M184V пов’язується з 2-к= ратним збільшенням резистентності до абакавіру, але не відповідає за клінічну резистентність до абакавіру.

Ізоляти, резистен= тні до абакавіру, можуть також демонструвати знижену чутливість до ламівудину. Комбінація абакавір/ламівудин продемонструвала знижену чутливість до вірусі= в із замінами K65R із або без заміни M184V/I і до вірусів із L74V плюс заміна M184V/I.

Перехресна резист= ентність між долутегравіром або абакавіром, або ламівудином і антиретровірусними засобами інших класів, наприклад, з інгібіторами протеази або ненуклеозидни= ми інгібіторами зворотної транскриптази, є малоймовірною.

Вплив на електрокардіограму.

При застосуванні = дози долутегравіру, яка перевищувала терапевтичну дозу приблизно у 3 рази, жодних впливів на коригований інтервал QT не спостерігалося. Подібні дослідження з абакавіром чи ламівудином не проводилися.

Фар= макокінетика.

Таблетка Тріумеку продемонструвала біоеквівалентність до таблетки долутегравіру як монодози і= таблетки з фіксованою дозою абакавір/ламівудин (ABC/3TC FDC), що призначається окрем= о. Це було продемонстровано у 2-сторонньому перехресному дослідженні біоеквівалентності Тріумеку в одній дозі (натще) порівняно з таблеткою долутегравіру 1 × 50 мг плюс 1 таблетка × 600 мг абакавіру/300 = мг ламівудину (натще) у здорових добровольців (n =3D 66). Вплив їжі з високим вмістом жирів на Тріумек, таблетки, вкриті плівковою оболонкою,  був вивчений у підгрупі пацієнтів у цьо= му дослідженні (n =3D 12). Значення Cmax і AUC долутегравіру у плаз= мі внаслідок застосування Тріумеку з їжею з високим вмістом жирів було відпові= дно на 37 % і 48 % вищим, ніж після застосування Тріумеку натще. Це не вважаєть= ся клінічно значущим результатом (див. «Всмоктування»). Вплив їжі на вміст аба= кавіру і ламівудину у плазмі крові після застосування Тріумеку з їжею з високим рі= внем жирів був дуже подібним до раніше отриманих результатів впливу їжі із застосуванням ABC/3TC FDC. Ці результати вказують на те, що Тріумек можна застосовувати незалежно від вживання їжі.

Фармакок= інетичні властивості долутегравіру, ламівудину і абакавіру описані нижче.=

Всмоктування.

Долутегравір, абакавір і ламівудин швидко всмоктуються після перорального застосування. Абсолютна біодоступність долутегравіру не = була встановлена. Абсолютна біодоступність перорального абакавіру і ламівудину у дорослих становить близько 83 % та 80–85 % відповідно. Середній час досягнення максимальної концентрації у сироватці (tmax) становить 2–3 години (після дози лікарської форми у вигляді таблетки), 1,5 години і 1,0 годину для долутегравіру, абакавіру і ламівудину відповідно.<= /o:p>

Вплив долутегравіру був зазвичай схожий у здорових добровольців і ВІЛ-1-інфікован= их пацієнтів. У ВІЛ-1-інфікованих дорослих пацієнтів після застосування долутегравіру у дозі 50 мг 1 раз на добу рівноважні фармакокінетичні параме= три (середнє геометричне [% CV]) на основі фармакокінетичного аналізу популяції становили: AUC(0-24) = - 53,6 (27) мкг·год/мл, Cmax - 3,67 (20) мкг/мл і Cmin&= nbsp;- 1,11 (46) мкг/мл. Після разової дози 600 мг абакавіру середнє (CV) Cmax становить 4,26 мкг/= мл (28 %) і середнє (CV) AUC= ¥ становить 11,95 мкг·год/мл (21 %). Після перорального застосування ламівудину у = дозі 300 мг 1 раз на добу протягом 7 діб середнє (CV) рівноважне  Cmax  становить 2,04 мкг/мл (26 %) і сер= еднє (CV) AUC24 становить 8,87 мкг·год/мл (21 %).

Значення Cma= x і AUC долутегравіру у плазмі крові внаслідок застосування Тріумеку з їжею з високим вмістом жирів були відповідно на 37 % і 48 % вищими, ніж після застосування Тріумеку натще. Для абакавіру спостерігалося зниження Cma= x на 23 %, а значення AUC залишалося без змін. Вплив ламівудину був схожий як= при застосуванні з їжею, так і при прийомі натще. Ці результати вказують на те,= що Тріумек можна застосовувати незалежно від прийому їжі.

Розподіл.

Видимий об’єм розподілу долутегравіру (після перорального застосування  у вигляді суспензії, Vd/F) розрахований= на 12,5 л. Внутрішньовенні дослідження з абакавіром і ламівудином продемонстрували середній видимий об’єм розподілу 0,8 і 1,3 л/кг відповідно.=

Долутегравір має високий ступінь зв’язування (> 99 %) з протеїнами плазми людської кр= ові на основі даних in vitro. Зв’язування долутегравіру із протеїнами пл= азми не залежить від концентрації долутегравіру. Загальні співвідношення концентрацій радіоактивності, пов’язаної з препаратом, у крові та плазмі коливаються в діапазоні від 0,441 до 0,535, що вказує на мінімальний зв’язок радіоактивності з клітинними компонентами крові. Незв’язана фракція долутегравіру у плазмі збільшується при низьких рівнях альбуміну в сироватці (< 35 г/л), який спостерігається у пацієнтів із помірними розладами печін= ки. Дослідження зв’язування з протеїнами плазми in&= nbsp;vitro вказують, що абакавір зв’язується тільки у низько-помірному діапазоні значе= нь (~ 49 %) з протеїнами плазми людини у терапевтичних концентраціях. Ламівудин продукує лінійну фармакокінетику в рамках терапевтичного діапазону і демонс= трує низьке зв’язування з протеїнами плазми in vitro (< 36 %).

Долутегравір, абака= вір і ламівудин присутні у спинномозковій рідині (СМР).

У 13 раніше не лікованих пацієнтів, які знаходилися на стабільному режимі долутегравіру в комбінації з абакавіром/ламівудином, концентрація долутегравіру в СМР в середньому становила 18 нг/мл (порівняно з незв’язаною концентрацією у плаз= мі, і вище IC50). Дослідження з абакавіром демонструють, що співвідноше= ння AUC у спинномозковій рідині та плазмі становить 30–44 %. Помічені значення пікових концентрацій були в 9 разів вищі, ніж IC50 абакавіру 0,08 мкг/мл, або 0,26 мкМ, при застосуванні абакавіру в дозуванні 600 мг двічі на добу. Середнє співвідношення між концентраціями ламіву= дину в спинномозковій рідині та в сироватці через 2–4 години після перораль= ного застосування становило приблизно 12 %. Рівень проникнення ламівудину в ЦНС і його зв’язок із клінічною ефективністю невідомий.

Долутегравір присут= ній у статевій системі чоловіків і жінок. Значення AUC у вагінальній рідині, тканині шийки матки і вагінальній тканині становило 6–10 % від відповідного показника у плазмі у рівноважному стані. Значення AUC становило 7 % у сперм= і і 17 % на слизовій прямої кишки від  відповідного показника у плазмі в рівноважному стані.

Біотрансформація.

Долутегравір переважно метаболізується через UGT1A1, меншою мірою через CYP3A (9,7 % всієї застосованої дози у дослідженні балансу маси людини). Долутегравір є предомінантним циркулюючим компонентом у плазмі; виведення нирками незміненої діючої речовини є низьким (< 1 % дози). 53 % загальної пероральної дози виводиться у вигляді незміненої речовини з калом. Невідомо, частково чи повністю це відбувається через діючу речовину, що не всмокталас= я, або через виведення жовчними шляхами кон’югату глюкуронідату, який може далі розпадатися для формування вихідної суміші у просвіті кишечнику. 23 % загал= ьної пероральної дози виводиться із сечею у вигляді або глюкуроніду долутегравіру (18,9 % загальної дози), або N-дезалкілуючого метаболіту (3,6 % загальної дози), або метаболіту, сформованого окисленням на бензилкарбінолі (3,0 % загальної дози).

Абакавір переважно метаболізується в печінці, приблизно 2 % отриманої дози виводиться нирками у вигляді незміненого компонента. Первинні шляхи метаболізму у людини забезпе= чені алкогольдегідрогеназою і глюкуронідизацією, внаслідок чого утворюються 5’-карбоксилова кислота і 5’-глюкуронід, що становлять близько 66 % отриман= ої дози. Ці метаболіти виводяться із сечею.

Більша частина ла= мівудину виводиться незміненою і лише незначна частина піддається метаболізму. Ламів= удин виводиться переважно нирками у незміненому вигляді. Імовірність метаболічних взаємодій інших субстанцій із ламівудином є низькою через невисоку швидкість метаболізму в печінці (5–10 %).

Взаємодія з лікарськими зас= обами.

In = vitro долутегравір не = показав прямого або слабкого пригнічення (IC50 > 50 мкM) ферментів цитохрому P450 CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP= 3A, уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферази UGT1A1 або UGT2B7, або переносників P-gp, BCRP, BSEP, OATP1B1, OATP1B3, OCT1, MATE2-K, MRP2, або MRP4. In vitro долутегравір не індукує ферменти CYP1A2, CYP2B6 або CYP3A4. На основі цих даних не очікується впливу долутегравіру на фармакокінетику лікарських засобів, що є субстратами основ= них ферментів або переносників (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

In = vitro долутегравір не = був субстратом OATP1B1, OATP1B3 чи OCT1 людини.

Виведення.

Період напіввиведення долутегравіру становить близько 14 годин. Загальний кліренс (CL/F) становить приблизно 1 л/год у ВІЛ-інфікованих пацієнтів на основі фармакокінетичного аналізу популяції.=

Середній період напіввиведення абакавіру становить 1,5 години. Середній геометричний кінцевий пе= ріод напіввиведення внутрішньоклітинної діючої речовини карбовіртрифосфату (TP) у рівноважній концентрації становить 20,6 години. Після багатьох пероральних = доз абакавіру (300 мг двічі на добу) статистично значущого накопичення абакавіру не помічено. Елімінація абакавіру відбувається шляхом метаболізму= в печінці з подальшим виведенням метаболітів переважно із сечею. Метаболіти і незмінений абакавір в сечі становлять близько 83 % отриманої дози абакавіру. Решта виводиться з калом.

Очікуваний період напіввиведення ламівудину становить від 5 до 7 годин. Для пацієнтів, які отримують ламівудин у дозі 300 мг 1 раз на добу, кінцевий період напіввивед= ення ламівудину-TP становив від 16 до 19 годин. Середній системний кліренс ламівудину становить приблизно 0,32 л/год/кг, переважно через нирковий кліренс (> 70 %) завдяки системі транспорту органічних катіонів. Дослідження за участю пацієнтів із нирковою недостатністю демонструють, що = при ниркових розладах знижується виведення ламівудину. Для пацієнтів із кліренс= ом креатиніну < 50 мл/хв потрібне зниження дози (див. розділ «Спо= сіб застосування та дози»).

Зв’язок фармакокінетики/фармакодинаміки.

У рандомізованому дослідженні з ранжуванням доз у ВІЛ-1-інфікованих пацієнтів, які отримали долутегравір у вигляді монотерапії (ING111521), продемонстрова= но швидку і дозозалежну антивірусну дію із середнім зниженням РНК ВІЛ-1 у 2,5 log10 на 11-й день для дози 50 мг. Антивірусна відповідь підтримувалася від 3 до 4 діб після останньої дози у групі застосування 50 мг.

Внутрішньоклітинна фармакокінетика.=

Середнє геометричне кінцевого періоду внутрішньоклітинного напіврозпаду карбовіру-T= P у рівноважному стані становить 20,6 години порівняно з середнім геометричним періоду напіврозпаду абакавіру у плазмі 2,6 години. Кінцевий період внутрішньоклітинного напіврозпаду ламівудину-TP був подовжений до 16–19 діб порівняно з періодом напіврозпаду ламівудину у плазмі 5–7 годин, що свідчить про обґрунтованість дозування 1 раз на добу для абакавіру та ламівудину.=

Особливі групи пацієнтів.

Печінкова недостатність

Дані фармакокінет= ики були отримані для долутегравіру, абакавіру і ламівудину окремо.

Долутегравір переважно метаболізується і виводиться через печінку. Одна доза 50 мг долутегравіру була надана 8 пацієнтам із помірною печінковою недостатністю (клас B за шкалою Чайлда – П’ю) і 8 підібраним здоровим контрольним добровольцям. Тоді як загальна концентрація у плазмі була схожою, спостерігалось 1,5–2-кратне збільшення експозиції долутегравіру у пацієнтів= із помірною печінковою недостатністю порівняно зі здоровими добровольцями. Будь-яке коригування дози не вважається необхідним для пацієнтів із печінко= вою недостатністю від легкого до помірного ступеня. Вплив тяжкої печінкової недостатності на фармакокінетику долутегравіру не вивчався.

Абакавір метаболі= зується переважно в печінці. Фармакокінетика абакавіру вивчалася у пацієнтів з легкою печінковою недостатністю (5–6 балі= в за шкалою Чайлда – П’= ю), які отримували одноразову дозу 600 мг. Результат продемонстрував середнє збільшення AUC абакавіру в 1,89 раза [1,3= 2; 2,70] і періоду напіввиведення абакавіру в 1,58 [1,22; 2,04] раза. Рекомендувати зниження дози пацієнтам з легкою печінковою недостатністю не є можливим через значну варіабельність впливу різних експозицій абакавіру.

Дані, отримані у пацієнтів з помірною та тяжкою печінковою недостатністю, демонструють, що фармакокінетика ламівудину статистично значуще не впливає на порушення функції печінки.

На основі даних, отриман= их для абакавіру, Тріумек не рекомендується для пацієнтів з помірною та тяжкою печінковою недостатністю.

Нир= кова недостатність

Дані фармакокінетики були отримані для долутегравіру, абакавіру і ламівудину окремо.

Лише незначна частина діючої речовини долутегр= авіру метаболізується нирками. Дослідження фармакокінетики долутегравіру було проведено у пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну (CLcr) < 30 мл/хв). Жодної клінічно значущої різниці у фармакокінет= иці між пацієнтами з тяжкою нирковою недостатністю (CLcr < 30 мл/хв) і здоровими добровольцями відмічено не було. Долутегравір не досліджувався у пацієнтів, які перебували на діалізі, оскільки різниці у впливі не очікувал= ось.

Абакавір переважно метаболізується у печінці, приблизно 2 % абакавіру виводиться незміненим із сечею. Фармакокінетика абакавіру у пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності є поді= бною до такої у пацієнтів із нормальною функцією нирок.

Дослідження ламівудину демонструють, що концентрації у плазмі крові (AUC) збільшуються у пацієнтів з порушенням фун= кції нирок через знижений кліренс.

На основі даних щодо ламівудину, Тріумек не рекомендується для застосування пацієнтам із кліренсом креатиніну < 50 мл/хв.

Пац= ієнти літнього віку

За результатами популяційного аналізу пацієнтів, інфікованих ВІЛ-1, не виявлено клінічно значущого впливу віку на фармакокінетику долутегравіру.

Фармакокінетичні да= ні долутегравіру, абакавіру і ламівудину щодо пацієнтів віком > 65 років обмежені.

Діти

= Продемонстровано, що фармакокінетика 50 мг долутегравіру у 10 ВІЛ-1 інфікованих підлітків (ві= ком від 12 до 17 років), попередньо лікованих антиретровірусними препаратами, б= ула зіставною за рівнем експозиції з такою у дорослих, які отримували долутегра= вір в дозі 50 мг 1 раз на добу.<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK'>

Дані щодо підлітків, які отримували  добову дозу 600 мг абак= авіру і 300 мг ламівудину, дотепер обмежені. Фармакокінетичні показники є зіставн= і з параметрами, що реєструвалися у дорослих пацієнтів.

Поліморфізм ферме= нтів, що метаболізують лікарський засіб

Не існує доказів клінічно значущого впливу поліморфізму ензимів, які метаболізують лікарські засоби, на фамакокінетику долутегравіру. У <= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK;mso-bidi-font-styl= e:italic'>метааналізі з використанням фармагеномних моделей, відібраних у клінічних дослідженнях = за участю здорових добровольців із генотипами UGT1A1 (n =3D 7), спостерігалося=   32 % зниження кліренсу долутегравіру і = 46 % збільшення AUC порівняно з відповідними показниками у пацієнтів із генотипа= ми, пов’язаними з нормальним метаболізмом через UGT1A1 (n =3D 41).

Стать<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK'>

= Популяційний аналіз фармакокінетики з використанням зведених фармакокінетичних даних досліджень фази IIb і фази III за участю дорослих пацієнтів не виявив ніяко= го клінічно значущого впливу статі на застосування долутегравіру. Не існує док= азів необхідності коригування дози долутегравіру, абакавіру або ламівудину на ос= нові впливу статі на фармакокінетичні параметри.

Расова приналежні= сть

= Популяційний аналіз фармакокінетики з використанням зведених фармакокінетичних даних із досліджень фази IIb і фази III за участю дорослих пацієнтів не виявив жодно= го клінічно значущого впливу расової приналежності на експозицію долутегравіру. Фармакокінетика одноразової дози долутегравіру у японців є зіставною з фармакокінетикою у громадян США. Не існує доказів на користь необхідності корекції дози долутегравіру, абакавіру або ламівудину на основі впливу расо= вої належності на фармакокінетичні параметри.

Коінфекція вірусу гепатиту B або C

= Популяційний аналіз фармакокінетики вказує на те, що коінфекція вірусу гепатиту C не має клінічно значущого впливу на експозицію долутегравіру. Фармакокінетичні дані щодо пацієнтів із коінфекцією вірусу гепатиту B є обмеженими (див. розділ «Особливості застосування»).

 

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування дорослих і дітей віком від 12 років з масою тіла від 40 кг, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) (див. розділи «Особливості застосування» та «Фармакологічні властивості»).

Перед початком терапії засобами, що містять абакавір, необхідно провести перевірку всіх ВІЛ-інфікованих пацієнтів на наявність HLA-B*5701 алеля незалежно від расової приналежності (див. розділ «Особливості застосування»). Абакавір не слід призначати пацієнтам, які є носіями HLA-B*5701 алеля.

 

Протипоказання.

Гіперчутливість до долутегравіру, абакавіру, ламівудину або до будь-якої допоміжної речовини препарату.

Одночасне застосу= вання з лікарськими засобами з вузьким терапевтичним вікном, які є субстратами переносника органічних катіонів (OCT2), включаючи фампридин (також відомий = як далфампридин) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Тріумек містить долутегравір, абакавір і ламівудин, тому будь-які взаємодії, характерні для цих компонентів окремо, стосуються також Тріумеку. Жодних клінічно значущих медикаментозних взаємод= ій між долутегравіром, абакавіром і ламівудином не очікується.

Впл= ив інших речовин на фармакокінетику долутегравіру, абакавіру і ламівудину.

Долутегравір виводиться переважно шляхом метаболізму UGT1A1. Долутегравір також є субстратом UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, P-gp і BCRP. Одночасне застосування Тріумеку з іншими засобами, що пригнічу= ють UGT1A1, UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, та/або P-gp може збільшити концентрацію долутегравіру в плазмі крові. Лікарські засоби, які активують ці ферменти а= бо переносники, можуть зменшити концентрацію долутегравіру в плазмі крові і знизити терапевтичний ефект долутегравіру (див. таблицю 1).

Всмоктування долутегравіру знижується під дією деяких антацидних агентів (див. таблицю 1).

Абакавір метаболізується ферментами УДФ-глюкуронілтрансферазою (UGT) і алкогольдегідрогеназою; одночасне застосування індукторів або інгібіторів ферменту УДФ-глюкуронілтрансферази = або компонентів, що виводяться через алкогольдегідрогеназу, може змінити експоз= ицію абакавіру.

Ламівудин виводиться нирками. Активна ниркова секреція ламівудину в сечу відбувається через OCT2 і переносники, що елімін= ують лікарські засоби і токсини (MATE1 і MATE2-K). Одночасне застосування ламіву= дину з інгібіторами OCT і MATE може збільшити експозицію ламівудину. Долутеграві= р є інгібітором OCT2 і MATE1, проте, зважаючи на результати перехресного дослідження, концентрації ламівудину були подібні при супутньому застосуван= ні долутегравіру або без нього, що вказувало на те, що долутегравір не впливає= на експозицію ламівудину in vivo.<= o:p>

Абакавір і ламівудин зна= чуще не метаболізуються ферментами CYP.

У дослідженнях in vitro абакавір не є субстратом OATP1B1, OATP1B3, OCT1, OCT2, OAT1, MATE= 1, MATE2-K, MRP2 або MRP4. Тому не очікують, що лікарські засоби, які модулюють вказані вище переносники, можуть впливати на рівень абакавіру у плазмі кров= і.

Незважаючи на те, що абакавір та ламівудин так= ож є субстратами BCRP та P-gp у дослідженнях in vitro, клінічні дослідження вказують на відсутність суттєвих змін фармакокінетики абакавіру при його одночасному  застосуванні з лопінавіром/ритонавіром (інгібітори BCRP та P-gp) та малоймовірно, що інгібітори цих переносників здатні змінювати фармакокінети= ку ламівудину, враховуючи його високу біодоступність. У дослідженнях in vitro ламівудин є субстратом  Mate1, MATE2-K і OCT2. При застосуванні триметоприму (інгібітору вказаних вище переносників препаратів) було відмічено збільшення концентрації ламівудину в плазмі крові, однак ця взаємодія не вважається клінічно значущою, тому кори= гування дози ламівудину не рекомендується. Ламівудин є субстратом переносника печінкового поглинання OCT1. У зв’язку з незначною роллю печінки у виведенні ламівудину, лікарська взаємодія через інгібіцію OCT1 навряд чи є клінічно значущою.

Впл= ив долутегравіру, абакавіру і ламівудину на фармакокінетику інших речовин.

In = vivo долутегравір не в= пливає на дію мідазоламу, що є тестером CYP3A4. На основі даних in vitro та/або in vivo= не очікують впливу долутегравіру на фармакокінетику лікарських засобів, які= є субстратами будь-якого головного ферменту або переносника, такого як CYP3A4, CYP2C9 та P-gp (див. «Фармакокінетика»).

In = vitro долутегравір при= гнічував ниркові переносники OCT2 і MATE1. I= n vivo у пацієнтів спостерігалося 10–14 % зниження кліренсу креатиніну (секреторна фракція залежить від переносника OCT2 і MATE1). In vivo долутегравір здатний збільшити концентрації у плазмі лікарських засобів, виведення яких залежить від OCT2 або MATE-1 (наприклад фампридину (також відомого як далфампридин), метформіну) (див. таблицю 1 і розділ «Протипоказання»).

In = vitro долутегравір при= гнічував накопичення транспортних органічних аніонів у нирках OAT1 і OAT3. Через відсутність впливу на фармакокінетику in vivo субстрату транспортних органічних аніонів тенофовіру пригнічення O= AT1 in vivo малоймовірне. Пригнічення OAT3 in vivo= не вивчалося. Долутегравір здатний збільшувати концентрацію лікарських засо= бів у плазмі крові, секреція яких залежить від OAT3.

Абакавір і ламівудин не пригнічують і не індук= ують ферменти CYP (такі як CYP3A4, CYP2C9 або CYP2D6) та демонструють відсутність інгібування або слабку інгібіцію OATP1B3, BCRP, P-gp або MATE2-K. Дані іn vitro вказують на те, що пригні= чення P-gp і BCRP абакавіром не можна виключати на рівні кишечнику. Ламівудин демонструє відсутність інгібування або слабку інгібіцію переносників лікарс= ьких засобів MATE1 або OCT3, та абакавір демонструє мінімальне пригнічення OCT1 і OCT2. Таким чином, не очікується, що абакавір та ламівудин здатні змінювати концентрацію в плазмі крові лікарських засобів, які є субстратами цих ферме= нтів або переносників.  In vitro ламівудин пригнічує OCT1 і = OCT2.

Незважаючи на те, що абакавір є інгібітором MA= TE1, а ламівудин є інгібітором OCT1 і OCT2 in vitro, вони мають низький потенціал впливу на концентрацію субстратів ц= их переносників у плазмі крові при терапевтичних рівнях експозицій (абакавір –= до 600 мг, ламівудин – 300 мг).

Інформація про наявні та очікувані взаємодії з обраними антиретровірусними та неантиретровірусними лікарськими засобами міститься у таблиці 1 (підвищення позначено як «↑», зниження – як «↓», без змін – як «↔», площа під кривою концентрація-час – як «AUC», пік концентрації – як «Cmax», концентрація наприкінці інтервалу дозування – як «Cτ»). Таблиця не може вважатися вичерпною, а= ле є репрезентативною щодо класів, які вивчаються.

 

Таблиця 1=

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

Лікарські засоби, класифі= ковані за терапевтичними напрямами

Середня геометрична зміни= при взаємодії ( %)

Рекомендації щодо одночас= ного застосування

Антиретровірусні лікарські засоби

Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ)

Етравірин без бустованих інгібіторів протеази/ долутегравір

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 71 %

Cmax= ¯ 52 %

Ct¯ 88 %

Етравірин = «

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Етравірин без бустованих інгібіторів протеази знижує концентрацію долутегравіру у плазмі. Оскільки рекомендованою дозою долутегравіру для пацієнтів, що приймають етравірин без бустованих інгібіторів протеази, є = 50 мг двічі на добу, Тріумек не рекомендовано для застосування пацієнтам, як= і приймають етравірин без одночасного застосування з атазанавіром/ритонавіром, дарунавіром/ритонавіром або лопінавіром/ритонавіром (див. далі нижче у таблиці).

Лопінавір + ритонавір + етравірин/долутегравір

Долутегравір = «

AUC = ­ 11 %

Cmax= ­ 7 %=

Ct­ 28 %

Лопінавір = «

Ритонавір = «

Етравірин = «

Корекція дози не потрібна.

Дарунавір + ритонавір + етравірин/долутегравір

Долутегравір = «

AUC = ¯ 25 %

Cmax= ¯ 12 %

Ct¯ 36 %

Дарунавір = «

Ритонавір = «

Етравірин = «

Корекція дози не потрібна.

Ефавіренз/долутегравір

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 57 %

Cmax= ¯ 39 %

Ct= ¯ 75 %

Ефавіренз = « (історичний ко= нтроль)

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Оскільки дозування долутегравіру в разі одночасного застосування з ефавірензом становить 50 мг двічі на добу, одночасне застосування з Тріум= еком не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Невірапін/долутегравір

Долутегравір = ¯

(Не вивчали. Очікується схоже зниження експозиц= ії, як це спостерігалося з ефавірензом, спричинене індукцією)

Одночасне застосування з невірапіном, яке може знизити концентрацію долутегравіру в плазмі завдяки індукції ферментів, не вивчали. Вплив невірапіну на експозицію долутегравіру, вірогідно, є подібним до впливу ефавірензу або менший за нього. Оскільки дозування долутегравіру у разі одночасного застосування з невірапіном становить 50 мг двічі на добу, одночасне застосування невірапіну з Тріумеком не рекомендується.

Рилпівірин

Долутегравір = «

AUC = ­ 12 %

Cmax= ­ 13 %

Cτ ­ 22 %

Рилпівірин = «

Коригування дози не потрібне.

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗ= Т)

Тенофовір

Долутегравір = «

AUC = ­ 1 %=

Cmax= ¯ 3 %=

Cτ ¯ 8 %

Тенофовір = «

Коригування дози не потрібне при сумісному застосуванні Тріумеку з нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази.

Емтрицитабін, диданозин, ставудин, зидовудин

Взаємодія не вивчена.

Тріумек не рекомендується для застосування у поєднанні з препаратами,= що містять емтрицитабін, оскільки як ламівудин (у Тріумеку), так і емтрицита= бін є аналогами цитидину (тобто існує ризик внутрішньоклітинних взаємодій (ди= в. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»))= .

Інгібітори протеази

Атазанавір/долутегравір

Долутегравір = ­

AUC = ­ 91 %

Cmax= ­ 50 %

Ct= ­ 180 %

Атазанавір = « (історичний контроль)

(пригнічення ферментів UGT1A1= і CYP3A)

Корекція дози не потрібна.

Атазанавір + ритонавір/ долутегравір

Долутегравір = ­

AUC = ­ 62 %

Cmax= ­ 34 %

Ct­ 121 %

Атазанавір = «

Ритонавір = «

Корекція дози не потрібна.

Типранавір + ритонавір/ долутегравір

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 59 %

Cmax= ¯ 47 %

Ct= ¯ 76 %

Типранавір «

Ритонавір «

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Оскільки рекомендоване дозування долутегравіру у разі одночасного застосування з типранавіром/ритонавіром становить 50 мг двічі на добу, одночасне застосування цих засобів із Тріумеком не рекомендується.

Фосампренавір + ритонавір/ долутегравір<= /span>

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 35 %

Cmax= ¯ 24 %

Ct= ¯ 49 %

Фосампренавір«=

Ритонавір «

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Фосампренавір/ритонавір знижує концентрацію долутегравіру, але, з огл= яду на обмежені дані, вони не призвели до зниження ефективності у дослідженнях фази III. Коригування дози не обов’язкове.

Лопінавір + ритонавір/ долутегравір

Долутегравір = «

AUC = ¯ 4 %=

Cmax= « 0 %=

C24¯ 6 %=

Лопінавір = «

Ритонавір = «

Корекція дози не потрібна.

Дарунавір + ритонавір/ долутегравір

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 22 %

Cmax= ¯ 11 %

Ct¯ 38 %

Дарунавір= «

Ритонавір = «

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Корекція дози не потрібна.

Інші антивірусні препарати

Телапревір

Долутегравір = ­

AUC = ­ 25 %

Cmax= ­ 19 %

Cτ ­ 37 %

Телапревір = «

(історичний контроль)

(пригнічення ферменту CYP3A)

Корекція дози не потрібна.

Даклатасвір/долутегравір

Долутегравір «

AUC ­ 33 %<= /span>

Cmax­ 29 %

Ct­ 45 %

Даклатасвір«

Даклатасвір суттєво не змінює концентрацію долутегравіру в плазмі кро= ві. Долутегравір не змінює концентрацію даклатасвіру в плазмі крові.

Немає необхідності в корекції дози.

Антиінфекційні засоби

Триметоприм/сульфаметоксазол

(ко-тримоксазол)/абакавір

Взаємодію не вивчали

Коригування дози Тріумеку не потрібне, крім пацієнт= ів із нирковою недостатністю (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Триметоприм/

сульфаметоксазол

(ко-тримоксазол)/ламівудин

(160 мг/800 мг 1 раз на добу протягом 5 діб/300 мг, одноразова доза)<= o:p>

Ламівудин

AUC ­43 %

Cmax= ­7 %

Триметоприм=

AUC «

Сульфаметоксазол

AUC «

(пригнічення транспорту органічних катіонів)

Антимікобактеріальні засоби

Рифампіцин/долутегравір

Долутегравір = ¯

AUC = ¯ 54 %

Cmax= ¯ 43 %

C= t¯ 72 %

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Оскільки дозування долутегравіру у разі одночасного застосування з рифампіцином становить

50 мг двічі на добу, одночасне застосування рифампіцину з Тріумеком не рекомендується.

Рифабутин

Долутегравір = «

AUC = ¯ 5 %

Cmax= ­ 16 %

Cτ = ¯ 30 %

(індукція ферментів UGT1A1 і CYP3A)

Корекція дози не потрібна.

Протиепілептичні засоби

Карбамазепін/долутегравір

Долутегравір= ¯

AUC = ¯ 49 %

Cmax= ¯ 33 %

C= t¯ 73 %

Оскільки рекомендованою дозою долутегравіру є 50 мг двічі на добу при сумісному застосуванні разом із карбамазепіном, не рекомендується застосування Тріумеку пацієнтам, які знаходяться на лікуванні карбамазепі= ном.

Фенобарбітал/долутегравір

Фенітоїн/долутегравір

Оксарбазепін/долутегравір

Долутегравір= ¯

(взаємодія не вивчена, зниження очікується внаслідок індукції фермент= ів UGT1A1 і CYP3A, очікується зниження експозиції, подібне до того, що спостерігали при застосуванні з карбамазепіном)

Оскільки рекомендованою дозою долутегравіру є 50 мг двічі на добу при сумісному застосуванні разом з цими метаболічними індукторами, не рекомендується застосування Тріумеку пацієнтам, які знаходяться на лікува= нні цими метаболічними індукторами.

Блокатори калієвих каналів

Фампридин (також відомий як далфампридин)

Фампридин ↑

(Взаємодія не вивчена. Потенційне збільшення внаслідок інгібування переносника OCT2)

Протипоказане одночасне застосування Тріумеку та фампридину через потенційну небезпеку для життя, спричинену високою концентрацією фамприди= ну (див. розділ «Протипоказання»)

Антигістамінні засоби (блокатори Н2-гіст= амінових рецепторів)

Ранітидин

Взаємодія не вивчена.

Клінічно значуща взаємодія є малоймовірною.

Корекція дози не потрібна.

Циметидин

Взаємодія не вивчена.

Клінічно значуща взаємодія є малоймовірною.

Корекція дози не потрібна.

Цитотоксичні засоби

Кладрибін/ламівудин

Взаємо= дія не вивчена.

In vitro ламівудин пригнічує внутрішньоклітинну фосфориляцію кладрибіну, що призво= дить до потенційного ризику втрати ефективності кладрибіну у разі комбінації в клінічних умовах. Деякі клінічні результати також свідчать про можливу взаємодію між ламівудином і кладрибіном=

Одночасне застосування Тріумеку з кладрибі= ном не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші ви= ди взаємодій»).=

Опіоїдні засоби

Метадон/абакавір

(40–90 мг 1 раз на добу протягом 14 діб/600 мг одноразова доза, потім= 600 мг двічі на добу протягом 14 діб)

Абакавір

AUC «

Cmax = ¯ 35 %

Метадон

CL/F = ­22 %

Корекція дози метадону, вірогідно, не потрібна для більшості пацієнті= в; в окремих випадках може бути потрібне повторне титрування метадону.

Ретиноїдні засоби

Ретиноїдні суміші (наприклад ізотретиноїн)

Взаємодія не вивчена.

Можлива взаємодія з огляду на спільний шлях виведення через алкогольдегідрогеназу (абакавірвмісний компонент).

Рекомендація корекції дози неможлива через недостатність доказової ба= зи.

Інше

Етанол

Етанол/долутегравір

Етанол/ламівудин

Взаємодія не вивчена (пригніч= ення алкогольдегідрогенази).

Корекція дози не потрібна= .

Етанол/абакавір

(0,7 г/кг, одноразова доза/

600 мг, одноразова доза)

Абакавір

AUC ­ 41 %

Етанол

AUC «

Розчин сорбіту

Розчин сорбіту (3,2 г, 10,2 г, 13,4 г)

Разова доза   ламівудину 300 мг

Ламіву= дин:

AUC ¯ 14 %; 32 %; 36 %

Cmax = ¯ 28 %; 52 %; 55 %

&= nbsp;

У разі можливості, слід уникати тривалого застосування  ламівудину з лікарс= ькими засобами, що містять сорбіт, або розглянути більш частий моніторинг вірус= ного навантаження ВГВ, коли одночасного тривалого застосування неможливо уникн= ути.

&= nbsp;

Антацидні засоби і харчові добавки

Магній/алюмінієвмісні антацидні засоби/долутегравір=

Долуте= гравір ¯<= /o:p>

AUC ¯ 74 %<= o:p>

<= span lang=3DUK style=3D'font-family:"Times New Roman",serif;mso-ansi-language:= UK'>Cmax ¯ 72 %

(зв’яз= ування з полівалентними іонами)

Прийом магній/алюмінієвмісних антацидних засобів має бути розділений у часі із застосуванням Тріумеку (мінімум 2 години після або 6 годин до прийому).

Добавки кальцію/долутегравір

Долуте= гравір ¯<= /o:p>

AUC ¯ 39 %<= o:p>

C= max ¯ 37 %<= o:p>

C= 24 ¯ 39 %<= o:p>

(зв’яз= ування з полівалентними іонами)

Прийом добавок кальцію, заліза або мультивітамінів має бути розділени= й у часі із застосуванням Тріумеку (мінімум 2 години після або 6 годин до прийому).

Добавки заліза/долутегравір

Долутегравір ¯<= /o:p>

AUC ¯ 54 %<= o:p>

Cmax ¯ 57 %

C24 ¯ 56 %

(зв’яз= ування з полівалентними іонами)

Мульти= вітаміни/долутегравір

Долутегравір ¯

AUC ¯ 33 %

Cmax ¯ 35 %

C24 ¯ 32 %

Кортикостероїди

Преднізон

Долуте= гравір «

AUC = ­ 11 %

Cmax = ­ 6 %=

Cτ= ; ­ 17 %

Коригування дози не потрібне.

Цукрознижувальні засоби

Метформін/долутегравір

Метфор= мін ­

Долуте= гравір «

При сумісному застосуванні з 50 мг долутегравіру на добу:

метфор= мін

AUC ­ 79 %

C= max­ 66 %

При сумісному застосуванні з 50 мг долутегравіру 2 рази на добу:

метфор= мін

AUC ­ 145 %

C= max­ 111 %

Слід розглянути корекцію дози метформіну на початку та при завершенні сумісного застосування долутегравіру з метформіном для підтримання глікемічного контролю. Для пацієнтів із помірним ступенем ниркової недостатності слід розглянути корекцію дози метформіну при його сумісному застосуванні з долутегравіром, оскільки при підвищ= еній концентрації метформіну існує підвищений ризик лактоацидозу у пацієнтів з помірним ступенем ниркової недостатності (див. розділ «Особливості застосування»).

Лікарські засоби з рослинної сировини

Звіробій/долутегравір

Долутегравір ¯<= /o:p>

(не вивчали. Зниження очікується внаслідок індукції ферментів UGT1A1 і CYP3A, очікується зниження експозиц= ії, подібне до того, що спостерігали при застосуванні з карбамазепіном)<= /o:p>

Оскільки рекомендованою дозою долутегравіру є 50 мг двічі на добу при сумісному застосуванні зі звіробоєм, лікування Тріумеком не рекомендуєтьс= я.

Пероральні контрацептиви

Етинілестрадіол (EE) і норелгестромін (NGMN)/долутегравір<= /span>

Вплив долутегравіру:

EE = «

AUC = ­ 3 %=

Cmax ¯ 1 %=

Вплив долутегравіру:

NGMN «

AUC ¯ 2 %

Cmax ¯ 11 %

Долутегравір не впливав на фармакодинаміку лютеїнізуючого гормону (LH= ), фолікулостимулюючого гормону (FSH) і прогестерону. При одночасному застосуванні з пероральними протизаплідними засобами коригування дози Тріумеку не потрібне.

 

Діт= и.

Дослідження взаємодії проводилися тільки за уч= астю дорослих пацієнтів.

 

Особливості застосування.

Пер= едача ВІЛ.

Попри те, що ефективне застосування антиретровірусної терапії значно зменшило ризик передачі вірусів статевим шляхом, остаточно ризики не можна виключити. Заходів щодо запобігання перед= ачі вірусу потрібно вживати з урахуванням національного регуляторного законодавства.

Реакції гіперчутливості (див. розділ «Побічні реакції= »).

Застосування абакавіру і долутегравіру пов’язано з ризиком розвитку реакцій гіперчутливо= сті (див. розділ «Побічні реакції»), які характеризуються загальними симптомами, такими як пропасниця та/або висипання, та симптомами, що свідчать про поліорганне ураження. Клінічним шляхом не можна визначити, чи спричиняють абакавір і долутегравір у складі Тріумеку реакції гіперчутливості. Реакції гіперчутливості частіше спостерігалися внаслідок застосування абакавіру, деякі з них були загрозливими для життя та іноді мали  летальний  наслідок, якщо пацієнтам не надавалася належна допомога. Ризик розвитку реакцій гіперчутливості високий у пацієнті= в, які мали позитивні результати дослідження на наявність алеля HLA-B*5701. Пр= оте у пацієнтів, які не були носіями цього алеля, реакції гіперчутливості на абакавір спостерігалися, але з низькою частотою.

Таким чином, необхідно дотримуватися таких правил:

- Статус HLA-B*5701 необхідно завжди документувати до початку терапії.

- Терапію Тріумеком = не слід призначати пацієнтам із позитивним статусом HLA-B*5701 або негативним статусом HLA-B*5701 із підозрою на реакції гіперчутливості на абакавір у попередній терапевтичній схемі із застосуванням абакавіру.

- Лікування Тріум= еком необхідно припинити негайно, навіть за умови відсутності алеля HLA-B*57= 01, у разі підозри на реакцію гіперчутливості. Затримка з негайним припине= нням терапії Тріумеком після початку реакції гіперчутливості може призвести до п= рогресування реакції та загрози життю пацієнта. Рекомендується моніторинг клінічного статусу, включаючи амінотрансферази печінки і білірубін.<= /p>

- Після припинення лікування Тріумеком з причин підозрюваної реакції гіперчутливості, лікування Тріумеком або будь-яким іншим лікарським засобом, що містить абакавір або долутегравір, ніколи не м= ожна поновлювати.

- Повторна терапія засобами, що містять абакав= ір, після підозрюваної реакції гіперчутливості може призвести до поновлення симптомів протягом декількох годин. Такі рецидиви зазвичай більш тяжкі, ніж= при попередньому лікуванні, і можуть включати напади загрозливої для життя артеріальної гіпотензії та летальні випадки.

- Щоб уникнути повторного лікування абакавір= ом і долутегравіром, пацієнти, у яких підозрювалися реакції гіперчутливості, пов= инні отримати інструкції щодо утилізації залишків таблеток Тріумеку.<= /span>

- Пацієнтів потрібно проінформувати про необхідність ознайомлення з інструкцією та «Попереджувальною картою», яку с= лід дістати з упаковки препарату і постійно тримати при собі.=

Клінічна картина = реакцій гіперчутливості.

Про реакції гіперчутливості повідомлялося у < 1 % пацієнтів, які отримували лікування долутегравіром= у клінічних дослідженнях, і ці реакції характеризувалися висипаннями, системн= ими відхиленнями та іноді дисфункцією органів, включаючи тяжкі гепатобіліарні реакції.

Реакції гіперчутливості вна= слідок застосування абакавіру отримали відповідну оцінку у клінічних дослідженнях = і в ході післяреєстраційного спостереження. Симптоми, які зазвичай з’являються в перші шість тижнів (медіана часу до виникнення 11 діб) від початку лікування абакавіром, також можуть виникати в будь-який час в ході лікування.

Майже всі реакції гіперчутливості, що виникають внаслідок застосування абакавіру, включають гарячку та/або висипання. Інші ознаки та симптоми, які спостерігалися як складова реакції гіперчутливості внаслідок застосування абакавіру, детально описані у розділі «Побічні реакції», включаючи респіраторні і шлунково-кишк= ові симптоми. Важливо розуміти, що такі симптоми можуть призвести до помилкової інтерпретації реакцій гіперчутливост= і як прояву респіраторного захворювання (пневмонія, бронхіт, фарингіт) або гастроентериту. Симптоми, пов’язані із реакціями гіперчутливості, можуть погіршуватися із продовженням лікування і можуть бути загрозливими для життя пацієнта. Ці симптоми, як правило, зникають після припинення застосування абакавіру.

У рідкісних випадках пацієнти, які припинили приймати абакавір через інші причини, ніж симптоми гіперчутливості, також відчували загрозливі для життя реакції протягом декількох годин після продовження лікування абакавіром (див. розділ «Побічні реакції»). Відновлен= ня прийому абакавіру у таких пацієнтів має відбуватися за умови можливості над= ання невідкладної медичної допомоги.

Лак= тоацидоз.

При застосуванні аналогів нуклеозидів спостерігався лактоацидоз, що був зазвичай  асоційований з гепатомегалією і стеатозом печінки. Ранні симптоми (симптоматична гіперлактатемія) включають доброякісні симптоми з боку травн= ої системи (нудота, блювання і біль у животі), загальну слабкість, втрату апет= иту, зменшення маси тіла, респіраторні симптоми (прискорене та/або глибоке дихан= ня) або неврологічні симптоми (включаючи моторну слабкість).<= /p>

Лактоацидоз характеризується високою смертніст= ю і може бути пов’язаний із панкреатитом, печінковою або нирковою недостатністю= .

Лактоацидоз, як п= равило, виникає після декількох місяців лікування.

Лікування аналогами нуклеозидів необхідно припинити в умовах симптоматичної гіперлактатемії та метаболічного ацидозу/лактоацидозу, прогресивної гепатомегалії або рівнів амінотрансфераз= и, що швидко підвищуються.

Необхідно з обережністю призначати аналоги нуклеозидів будь-якому пацієнтові (зокрема жінкам із надлишковою масою тіла= ) з гепатомегалією, гепатитом або іншими відомими факторами ризику розвитку захворювання печінки та стеатозу печінки (включаючи деякі медичні засоби та алкоголь). Пацієнти, коінфіковані вірусом гепатиту C, які отримали лікування альфа-інтерфероном і рибавірином, можуть мати певний ризик.

Пацієнти групи пі= двищеного ризику потребують ретельного моніторингу.

Маса тіла та параметри метаболізму.<= /span>

Маса тіла, рівні ліпідів сироватки крові та глюкози крові можуть підвищуватися протягом антиретровірусної терапії. Факторами впливу на вказані рівні можуть бути також контроль хвороби та змі= на стилю життя. Стосовно збільшення маси тіла та рівня ліпідів у деяких випадк= ах є підтвердження щодо впливу лікування, тоді як збільшення маси тіла не має та= кого підтвердження. Моніторинг рівнів ліпідів сироватки крові та глюкози крові п= роводиться відповідно до затверджених протоколів лікування ВІЛ. Лікування порушень ліп= ідів слід проводити за клінічними показниками.

Захворювання печінки.

Безпека та ефективність застосування Тріумеку пацієнтам із тяжкими захворюваннями печінки не оцінювалися. Тріумек не рекомендується застосовувати пацієнтам із помірним або тяжким ступенем печінкової недостатності (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).<= /o:p>

Пацієнти з порушеннями функції печінки, що спостерігалися ще до початку лікування, включаючи хронічний активний гепати= т, мають підвищену частоту виникнення порушень печінки під час застосування комбінованої антиретровірусної терапії і підлягають моніторингу згідно зі стандартною практикою. У разі прогресування захворювань печінки слід розгля= нути питання про часткове або повне припинення лікування.

Пац= ієнти з хронічним гепатитом B або C.

Пацієнти з хронічним гепатитом B або C, які отримують комбіновану антиретровірусну терапію, мають ризик тяжких і потенц= ійно летальних небажаних реакцій з боку печінки. У разі призначення супутньої антивірусної терапії проти гепатиту B або C слід врахувати відповідну інструкцію для медичного застосування цих лікарських засобів.

Тріумек включає ламівудин, який є компонентом лікування гепатиту B. Абакавір і долутегравір не чинять такої дії. Монотера= пія ламівудином зазвичай не вважається достатнім засобом лікування гепатиту B, оскільки ризик розвитку резистентності до гепатиту B є високим. При застосовуванні Тріумеку пацієнтам, коінфікованим гепатитом B, слід призначи= ти додаткову антивірусну терапію. Слід користуватися відповідними інструкціями= з медичного застосування.

У разі припинення застосування Тріумеку пацієн= там, коінфікованим вірусом гепатиту B, рекомендується здійснювати періодичний контроль як печінкових проб, так і маркерів реплікації вірусу гепатиту B, оскільки відмова від застосування ламівудину може призвести до загострення гепатиту.

Син= дром відновлення імунної відповіді.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів із тяжким імунодефіцитом на час запровадження комбінованої антиретровірусної терапії (CART) може виникнути запальна реакція на безсимптомні або залишкові опортуністичні збудники, яка може викликати серйозні клінічні прояви або погіршення симптомів. Зазвичай такі реакції спостерігалися протягом перших декількох тижнів або місяців з початку призначення комбінованої антиретровірусної терапії. Прикладами можуть слугувати цитомегаловірусний ретиніт, генералізовані та/або локальні мікобактеріальні інфекції та пневмо= нія, спричинена Pneumocystis jiroveci (часто відомий під назвою PCP). Будь-які симптоми запалення необхідно оцінити і провести лікування, коли це необхідно. Аутоімунні захворювання (такі як хвороба Грейвс= а та аутоімунний гепатит) також спостерігалися в умовах відновлення імунної відповіді; проте очікуваний час до початку захворювання мав більшу варіабельність, і тому ці явища можуть виникати через багато місяців після початку лікування.

Підвищення рівнів печінкових проб узгоджується= із синдромом відновлення імунної відповіді, що спостерігався у деяких пацієнті= в, коінфікованих вірусом гепатиту B та/або C до початку лікування долутегравір= ом. У пацієнтів, коінфікованих вірусом гепатиту B та/або C, рекомендується здійснювати контроль рівнів печінкових проб (див. «Пацієнти з хронічним гепатитом B або C» та розділ «Побічні реакції»).

Пор= ушення функцій мітохондрій

Нуклеозидні та нуклеотидні аналоги можуть спричиняти порушення функцій мітохондрій різного ступеня, які особливо вира= жені при сумісному застосуванні зі ставудином, диданозином та зидовудином. Були повідомлення про випадки мітохондріальних дисфункцій у ВІЛ-негативних немов= лят, які зазнали впливу нуклеозидних інгібіторів у внутрішньоутробний та/або постнатальний період,  головним чин= ом це стосувалося режимів лікування, що включали зидовудин. Головні побічні реакц= ії, про які були повідомлення ‒ це гематологічні порушення (анемія, нейтропенія) та метаболічні порушення (гіперлактатемія, гіперліпаземія). Ці явища часто  були транзиторними. Були  рідкісні повідомлення про піз= ні неврологічні порушення (гіпертонія, судоми, порушення поведінки). Чи є такі неврологічні порушення транзиторними або постійними, дотепер невідомо.  Такі порушення потрібно враховувати від= носно кожної дитини, яка зазнала впливу нуклеозидних та нуклеотидних аналогів у в= нутрішньоутробний період та має тяжкі клінічні порушення невідомої етіології, особливо неврологічні. Ці дані не впливають на сучасні національні рекомендації щодо застосування антиретровірусних препаратів вагітним для попередження вертикальної трансмісії ВІЛ.

Сер= цево-судинні захворювання.

Хоча наявні дані від клінічних та спостережних епідеміологічних досліджень з абакавіром показують суперечливі результати, деякі дослідження свідчать про підвищенний ризик серцево-судинних захворювань (зокрема інфаркту міокарда) у пацієнтів, які отримували абакавір. Таким чином, при призначенні Тріумеку потрібно вжити запобіжних заходів, щоб мінімізувати всі фактори ризику (такі як паління, артері= альна гіпертензія і гіперліпідемія). Крім того при лікуванні пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних захворювань слід розглянути альтернативну схему лікування тій, що містить абакавір.

Ост= еонекроз.

Хоча етіологія остеонекрозу вважається багатофакторною (включаючи застосування кортикостероїдів, бісфосфонатів, вживання алкоголю, тяжку імуносупресію, збільшений індекс маси тіла), були повідомлення про випадки остеонекрозу у пацієнтів з прогресуючою ВІЛ-інфекц= ією та/або у разі тривалого застосування комбінованої антиретровірусної терапії. Пацієнтів слід попередити, що у разі появи у них болю у суглобах, ригідності суглобів або труднощів при русі їм слід звернутися за консультацією до ліка= ря.

Інф= екції, спричинені умовно-патогенними організмами.

Пацієнти повинні усвідомлювати, що Тріумек або інші антиретровірусні препарати не виліковують ВІЛ-інфекцію і у них можуть розвиватися інфекції, спричинені умовно-патогенними організмами, та інші ускладнення ВІЛ-інфекції. Тому пацієнти повинні залишатися під ретельним клінічним наглядом лікарів, які мають досвід лікування цих захворювань, що асоційовані з ВІЛ.

Резистентність до препарату.

Оскільки рекомендована для пацієнтів із резистентністю до інгібіторів інтегрази доза долутегравіру становить 50 мг двічі на добу, застосування препарату Тріумек не рекомендовано пацієнтам із резистентністю до інгібітору інтегрази.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Оскільки рекомендована доза долутегравіру становить 50 мг двічі на добу, одночасне застосування Тріумеку з етравірином (без бустованих інгібіторів протеази), ефавірензом, невірапіном, рифампіцин= ом, типранавіром/ритонавіром, карбамазепіном, фенітоїном, фенобарбіталом та звіробоєм не рекомендоване (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Тріумек не слід призначати разом із полівалент= ними катіоновмісними антацидними засобами. Тріумек рекомендується до застосуванн= я за 2 години до або через 6 годин після застосування цих засобів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Тріумек рекомендується до застосування за 2 го= дини до або через 6 годин після застосування препаратів кальцію або залізовмісних харчових добавок (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та і= нші види взаємодій»).

Долутегравір підвищує концентрацію метформіну.= Лікарю слід розглянути корекцію дози метформіну на початку та при завершенні сумісного з долутегравіром лікування для підтримання глікемічного контролю (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Метформін виводиться нирками, тому важливо контролювати функцію нирок при сумісному лікуванні з долутегравіром. Комбін= ація цих лікарських засобів може підвищити ризик лактоацидозу у пацієнтів з помі= рним ступенем ниркової недостатності (стадія 3а, кліренс креатиніну [CrCl] 45–59 мл/хв), рекомендується також особлива увага. Лікарю слід особливо розглянути питання зниження дози метформіну.

Комбінація ламівуди= ну з кладрибіном не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами = та інші види взаємодій»).=

Тріумек не рекомендується застосовувати з будь-якими лікарськими засоба= ми, що містять долутегравір, абакавір, ламівудин або емтрицитабін.

 

Зас= тосування у період вагітності або годування груддю.

Жінки репродуктивного віку

Жінки репродуктивного віку перед застосува= нням препарату Тріумек мають пройти тест на вагітність. Жінок репродуктивного ві= ку, які приймають препарат Тріумек, слід попередити про необхідність використан= ня ефективних засобів контрацепції.

Вагітність.

У дослідженні народжуваності у Ботсвані було зареєстровано 5 випадків дефекту нервової тр= убки на 1683 (0,3 %) породіллі, які з моменту запліднення дотримувались схеми лікування, що містила долутегравір (компонент Тріумеку), у порівнянні з 15 випадками на 14 792 (0,1 %) породіллі, які з моменту запліднення дотримувались схеми лікування, що не містить долутегравіру (різниця поширен= ості 0,20 %; 95 % ДІ 0,01−0,59). У цьому ж дослідженні один з новонароджен= их на 3840 (0,03 %) породіль, що приймали долутегравір під час вагітності,  мав дефект нервової трубки, у порівнянн= і з трьома випадками на 5952 породіллі, які дотримувались схеми лікування, що не містить долутегравіру.

Частота виникнення дефектів нервової трубки в загальній сукупності населення коливається в меж= ах 0,5−1 випадок на 1000 новонароджених (0,05−0,1 %). Оскільки деф= екти нервової трубки виникають протягом перших 4 тижнів розвитку плода (у цей пе= ріод нервові трубки формуються), такий потенційний ризик стосується жінок, які приймали долутегравір на момент зачаття та на ранніх термінах вагітності. Ч= ерез потенційний ризик виникнення дефектів нервової трубки, пов’язаний з долутегравіром, у разі планування вагітності або підтвердження першого триместру вагітності під час лікування Тріумеком слід оцінити переваги та ризики прийому Тріумеку та розглянути перехід на інші антиретровірусні схеми лікування.

Більше 1000 результатів впливу долутегравіру на вагітних в другому та третьому триместр= ах свідчать про відсутність підвищеного ризику несприятливих наслідків пологів. Тріумек можна застосовувати в другому та третьому триместрах вагітності лиш= е у разі, коли очікувана користь для жінки перевищує потенційний ризик для плод= а.

У дослідженнях репродуктивної токсичності долутегравіру на тваринах не було виявлено несприятливого впливу на розвиток плода, у тому числі виникнення дефектів нервової трубки.

Долутегравір прони= кає через плаценту у людини. У вагітних, інфікованих ВІЛ, медіана концентрації долутегравіру в пуповині плода була приблизно в 1,3 раза більшою порівняно з концентрацією у плазмі периферичної крові матері.

Недостатньо інформ= ації про вплив долутегравіру на новонароджених.

Згідно з інформацією про помірну кількість вагітних жінок, що самостійно приймали комбінацію абакавіру та ламівудину, мальформаційна токсичність не виявлена (більше ніж 400 результатів після застосування у першому триместрі). У разі застосування ламівудину велика кількість даних (більше ніж 3000 результатів після застосування у першому триместрі) не вказує на мальформаційну токсичність. Помірний обсяг даних (більше ніж 600 результатів після застосування у першому триместрі) також не свідчить про мальформаційну токсичність абакавіру.

Абакавір і ламівудин здатні пригнічувати клітинну реплікацію ДНК, а абакавір проявив канцерогенність у дослідженнях на тваринах. Клінічна значущість отриманих результатів невідома.

У пацієнток, коінфікованих гепатитом B, які отримували лікування ламівудиновмісним препаратом, таким як Тріумек, і згод= ом завагітніли, слід врахувати можливість рецидиву гепатиту в разі припинення прийому ламівудину.

Дисфункція мітохо= ндрій.

Аналоги нуклеозидів і нуклеотидів продемонстрували in vitro та in vivo= різні рівні ураження мітохондрій. Повідомлялося про дисфункцію мітохондрій у ВІЛ-негативних немовлят, які отримували аналоги нуклеозидів in utero та/або після народження (= див. розділ «Особливості застосування»).

Годування груддю.

Долутегравір екскретується в грудне молоко людини в невеликих кількостях (середнє співвідношення долутегравіру у грудному молоці та плазмі матері становить 0,033). Недостатньо інформації про вплив долутегравіру на новонароджених/немовлят.

Абакавір та його метаболіти екскретуються у молоко щурів, які лактують. Абакавір також екскретується у грудне молоко людини.

На основі досліджень більш ніж 200 пар матерів та немовлят, що проходять лікування з приводу ВІЛ, концентрації ламівудину в сироватці крові немовлят, яких годують груддю жінки, що лікуються від ВІЛ-інфекції, є дуже низькими (= < 4 % від рівнів концентрацій у сироватці крові матерів, які годують груддю) = та прогресивно знижуються до рівнів, що не визначаються, коли немовля досягає = 24 тижнів від народження. Немає даних щодо безпеки застосування абакавіру та ламівудину дітям віком до 3 місяців.

ВІЛ-інфікованим жінкам не рекомендується годувати груддю немовлят за жо= дних обставин, щоб уникнути передачі ВІЛ.

Репродуктивна функція.

Немає даних про вплив долутегравіру, абакавіру або ламівудину на репродуктивну функцію чоловіків або жінок. Дослідження на тваринах не продемонстрували впливу долутегравіру, абакавіру= або ламівудину на репродуктивну функцію самців та самок. =

Зда= тність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Пацієнтів слід проінформувати про випадки запаморочення в ході застосув= ання долутегравіру. Слід враховувати клінічний статус пацієнта та профіль побічн= их ефектів Тріумеку при оцінці спроможності пацієнта керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами.

 

Спосіб застосування та дози.

Терапію повинен призначати спеціаліст, який має досвід лікування ВІЛ-інфекції.

Дозування.

Дорослі та діти з масою тіла від 40 кг.

Рекомендована доза Тріумеку для дорослих і дітей становить одну таблетку 1 раз на добу.

Тріумек не слід призначати дорослим і дітям із масою тіла менше 40 кг, тому що таблетка містить фіксовану терапевтичну дозу, яку не можна зменшити.

Тріумек є лікарським засобом у вигляді таблето= к з фіксованою дозою, який не рекомендується призначати пацієнтам, що потребують коригування дози. У разі необхідності припинення прийому або коригування до= зи однієї з діючих речовин цього лікарського засобу спеціаліст може застосувати окремі препарати долутегравіру, абакавіру або ламівудину. У такому випадку лікар повинен керуватися інструкцією для медичного застосування кожного з ц= их лікарських засобів.

= Пропущені дози.

Пропущену дозу Тріумеку можна прийняти за 4 го= дини до встановленого часу застосування наступної дози. Якщо до застосування нас= тупної дози менше 4 годин, пропущену дозу приймати не слід, потрібно продовжити звичайний режим застосування.

Пацієнти літнього віку.

Дані щодо застосу= вання долутегравіру, абакавіру і ламівудину пацієнтам віком від 65 років є обмеженими. Відсутні дані стосовно того, що пацієнти літнього віку потребую= ть дозування, відмінного від дозування, що призначається дорослим пацієнтам молодшого віку (див. розділ «Фармакологічні властивості»). Цій віковій групі рекомендується спеціальний догляд з огляду на вікові зміни, такі як зниження ниркової функції та зміна гематологічних параметрів.

= Порушення функції нирок.

Тріумек не рекомендований для застосування пацієнтам із кліренсом креатиніну < 50 мл/хв (див. розділ «Фармакологічні властивості»).

= Порушення функції печінки.

Абакавір метаболізується головним чином у печі= нці. Немає клінічних даних щодо пацієнтів з помірною або тяжкою печінковою недостатністю, тому застосування Тріумеку не рекомендується, крім випадків особливої необхідності. Детальний нагляд потрібен за пацієнтами з легким ступенем печінкової недостатності (індекс Чайлда – П’ю – 5–6), включаючи моніторинг рівнів абакавіру у плазмі крові пацієнтів у разі необхідності (д= ив. розділи «Особливості застосування» та «Фармакологічні властивості»).

Спо= сіб застосування.

Пероральне застосування.

Тріумек можна при= ймати незалежно від прийому їжі (див. розділ «Фармакологічні властивості»).<= /o:p>

 =

Діти.<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK'>

Безпека та ефекти= вність застосування Тріумеку дітям віком до 12 років на сьогодні не встановлені.

 

Передозування.

Не встановлено жодних особливих симптомів або ознак гострого передозування долутегравіру, абакавіру або ламівудину, окрім тих, які містяться у переліку побічних реакцій.

Подальше лікування має бути клінічно обґрунтов= аним або рекомендованим національним центром з отруєнь, де це можливо. Спеціальн= ого антидоту для лікування передозування Тріумеку не існує. У разі передозування пацієнти мають отримати відповідне лікування, якщо це необхідно, з належним контролем. Оскільки ламівудин може виводитися шляхом діалізу, для лікування= передозування можна використовувати тривалий гемодіаліз, хоча останнє не досліджено. Невідомо, чи може абакавір виводитися шляхом перитонеального діалізу або гемодіалізу. Оскільки долутегравір має високий ступінь зв’язування з протеї= нами плазми, малоймовірно, що він буде суттєво видалятися під час  діалізу.

 

Побічні реакції.

Короткий огляд профілю безпеки.

Клінічні дані з безпеки Тріумеку є наразі обмеженими. Побічними реакціями, про які повідомлялося найчастіше та які можливо або імовірно були пов’язані з долутегравіром і абакавіром/ламівудин= ом (з клінічних досліджень IIb –IIIb фаз були зібрані дані про 679 пацієнтів, = які приймали комбінації долутегравіру, абакавіру та ламівудину та не отримували антиретровірусні препарати до того), були нудота (12 %), безсоння (7 %), запаморочення (6 %) і головний біль (6 %).

Багато побічних реакцій (нудота, блювання, діарея, пропасниця, загальмованість, висипання), наведен= их у таблиці 2, виникають часто у пацієнтів із гіперчутливістю до абакавіру. Тому пацієнти з будь-якими з цих симптомів мають бути ретельно обстежені щодо гіперчутливості до абакавіру (див. розділ «Особливості застосування»). Відо= мі дуже рідкісні випадки мультиформної еритеми, синдрому Стівенса – Джонсона а= бо токсичного епідермального некролізу, коли реакції гіперчутливості до абакав= іру не вдавалося виключити. В таких випадках застосування лікарських засобів, я= кі містять абакавір, має бути назавжди припинено.

Найважчою побічною реакцією, що, вірогідно, мо= гла бути пов’язана із застосуванням долутегравіру та абакавіру/ламівудину та спостерігалася в окремих пацієнтів, була реакція гіперчутливості, яка включ= ала висипання і тяжкі ураження печінки (див. розділ «Особливості застосування» = та підрозділ «Опис окремих побічних реакцій» у цьому розділі).

Побічні реакції, що вважаються як мінімум пов’язаними з лікуванням компонентами Тріумеку з даних клінічних досліджень і післяреєстраційного застосування, зазначені у таблиці 2 та класифіковані за органами і системами та за частотою виникнення. Частота виникнення визначається як: дуже часто (³ 1/10), часто (³ 1/100 - = < 1/10), нечасто (= ³ 1/1000 - = < 1/100), рідко (<= /span>³ 1/10000 - = < 1/1000), дуже рі= дко (< 1/10000).

Побічні реакції, що спостерігалися у разі застосування комбінації долутегравір + абакавір/ламівудин, при аналізі зведених даних із клінічних досліджень фаз IIb–IIIb у цілому відповідають профілям побічних реакцій для окремих компонентів: долутегравіру, абакавіру і ламівудину.

Різниці у тяжкості будь-яких побічних реакцій при застосуванні комбінації і окремих компонентів не було.

 

Таблиця 2

Резюме побічних реакцій, пов’язаних із комбінацією долутегравір + абакавір/ламівуд= ин в аналізі зведених даних, отриманих під час клінічних випробувань фаз IIb–IIIb або післяреєстраційного застосування, та побічних реакцій на долутегравір, абакавір і ламівудин з клінічних досліджень та під час післяреєстраційного застосування при їх застосуванні з іншими антиретровірусними засобами<= /o:p>

Частота

Побічна реакція=

З боку системи крові та лімфатичної системи =

Нечасто

Нейтропенія1, анемія1, тромбоцитопенія1

Дуже рідко=

Справжня еритро= цитарна аплазія1

З боку імунної системи

Часто

Гіперчутливість (див. розділ «Особливості застосування»)

Нечасто

Синдром відновлення імунної відповіді (див. розділ «Особливості застосування»)

З боку метаболізму та харчування

Часто

Анорексія1

Нечасто

Гіпертригліцеридемія, гіперглікемія

Дуже рідко=

Лактоацидоз1

З боку психіки

Дуже часто

Безсоння

Часто

Незвичайні сновидіння, депресія, тривога1, нічні марення, порушення сн= у

Нечасто

Суїцидальні думки або спроби (особливо у пацієнтів з депресією або психічними захворюваннями в анамнезі)

З боку нервової системи

Дуже часто

Головний біль

Часто

Запаморочення, сонливість, загальмованість1

Дуже рідко

Периферична нев= ропатія1, парестезія1=

З боку органів дихання, грудної клітки і середостін= ня

Часто

Кашель1, назальні симптоми1

З боку шлунково-кишкового тракту

Дуже часто

Нудота, діарея

Часто

Блювання, метеоризм, біль у животі, біль у верхній частині живота, здуття живота, відчуття дискомфорту у животі, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, диспепсія

Рідко

Панкреатит= 1

З боку гепатобіліарної системи

Нечасто

Гепатит

Рідко

Гостра печінкова недостатність

З боку шкіри та підшкірних тканин

Часто

Висипання, свербіж, алопеція1

Дуже рідко

Мультиформна еритема1, синдром Стівенса – Джонсона1, токсичний епідермальний некроліз1

З боку скелетно-м’язового апарату та сполучної ткан= ини

Часто

Артралгія1= , ураження м’язів1 (включа= ючи міалгію1)

Рідко

Рабдоміоліз1

Загальні розлади

Дуже часто

загальна слабкість

Часто

астенія, пропасниця1, нездужання1

Лабораторні дані

Часто

Підвищення рівнів КФК, підвищення рівнів АЛТ/АСТ, збільшення маси тіла

Рідко

Підвищення рівнів амілази1

1<= span lang=3DUK style=3D'font-size:11.0pt;mso-ansi-language:UK'>Ця побічна реак= ція не була ідентифікована в клінічних дослідженнях фази ІІІ для Тріумеку (долутегравір + абакавір/ламівудин) чи долутегравіру, але була отримана в клінічних дослідженнях або післяреєстраційному періоді для долутегравіру, абакавіру або ламівудину при застосуванні з іншими антиретровірусними засобами або в післяреєстраційний період після застосування Тріумеку.

 

Опис окремих побі= чних реакцій.

Реакції гіперчутливості.

Абакавір і долуте= гравір пов’язані з ризиком розвитку реакцій гіперчутливості, які найчастіше спостерігалися при застосуванні абакавіру. Реакції гіперчутливості для кожного з цих препаратів (описані нижче) мають деякі спільні риси, такі як гарячка та/або висипання з іншими симптом= ами, що свідчать про залучення багатьох органів. Час до початку реакцій, пов’яза= них з абакавіром і долутегравіром, зазвичай становив 10–14 діб, хоча реакції внаслідок застосування абакавіру можуть розвинутися в будь-який момент в хо= ді лікування. Лікування Тріумеком слід негайно припинити, якщо реакції гіперчутливості не можна виключити на основі клінічних даних. Терапію Тріум= еком або іншими препаратами, що містять абакавір і долутегравір, не можна поновлювати пізніше. Докладну інформацію з ведення пацієнтів у разі виникнення підозри на реакцію гіперчутливості до Тріумеку див. у розділі «Особливості застосування».

Гіперчутливість до долутегравіру

Симптоми включали висипання, системні зміни та іноді дисфункцію органів, зокрема тяжкі реакці= ї з боку печінки.

Гіперчутливість до абакавіру

Ознаки і симптоми= цієї реакції гіперчутливості перераховані нижче. Вони були ідентифіковані в клінічних дослідженнях або протягом післяреєстраційного застосування. Якщо = про ознаки і симптоми гіперчутливості повідомлялося принаймні не менше ніж у 10= % пацієнтів, ці прояви виділено жирним шрифтом.

Майже всі пацієнт= и, у яких розвиваються реакції гіперчутливості, мали пропасницю та/або висипання (зазвичай макулопапульозне або у вигляді кропив’янки) як частину цього синдрому, проте реакції виникали і без висипання або пропасниці. Інші ключо= ві ознаки включають шлунково-кишкові, респіраторні або системні симптоми, такі= як загальмованість та нездужання (таблиця 3).

Таблиця 3

З боку шкіри

Висипання (зазвичай макулопапульозне або у вигляді кропив’янки)

З боку шлунково-кишкового тракту

Нудота, блювання, діарея, біль у животі<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK'>, виразки слизо= вої оболонки ротової порожнини

З боку дихальної системи

Диспное, кашель, біль у горлі, респірато= рний дистрес-синдром у дорослих, дихальна недостатність

Інші

Пропасниця, загальмованість, нездужання<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;mso-ansi-language:UK'>, набряк, лімфаденопатія, гіпотензія, кон’юнктивіт, анафілактична реакція

З боку психіки/нервової системи

Головний біль, парестезія

З= боку системи крові та лімфатичної системи

Лімфопенія

З= боку гепатобіліарної системи

П= ідвищення рівнів печінкових проб, гепатит, печінкова недостатність

З= боку скелетно-м’язового апарату та сполучної тканини

М= іалгія, рідко міоліз, артралгія, підвищені рівні креатинфосфокінази

З= боку нирок і сечовивідних шляхів

Підвищений рівень креатиніну, ниркова недостатність

 

Симптоми, пов’язані з реакціями гіперчутливост= і, можуть погіршитися з продовженням лікування, бути загрозливими для життя пацієнта і в рідкісних випадках – летальними.

Відновлення прийому абакавіру після реакцій гіперчутливості може призвести до швидкого повернення симптомів впродовж декількох годин. Такі рецидиви реакцій гіперчутливості зазвичай більш тяжкі, ніж на початку лікування, і можуть включати напади загрозливої для життя артеріальної гіпотензії та летальні випадки. Подібні реакції також виникають нечасто після повторного застосування абакавіру у пацієнтів, які мали тільки один із ключових симптомів гіперчутливості (див. вище) до припинення застосування абакавіру; і дуже рідко спостерігалися у пацієнтів, які знову почали лікування, без попередніх симптомів гіперчутливості (тобто пацієнти попередньо демонстрували належну переносимість до абакавіру).

Лактоацидоз

Повід= омлялося про випадки лактоацидозу, іноді летальні, як правило пов’язані з тяжкою гепатомегалією і стеатозом печінки, при застосуванні аналогів нуклеозидів (= див. розділ «Особливості застосування»).

Пар= аметри метаболізму.

Маса тіла, рівні ліпідів сироватки крові та глюкози крові можуть підвищуватися протягом антиретровірусної терапії (див. розділ «Особливості застосування»).=

= Остеонекроз

Повідомлялося про випадки остеонекрозу, зокрем= а у пацієнтів із загальноприйнятими факторами ризику, ВІЛ-захворюванням на пізн= ій стадії або довготривалим застосуванням комбінованої антиретровірусної терап= ії. Частота цього явища невідома (див. ро= зділ «Особливості застосування»).

= Синдром відновлення імунної відповіді

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів із тяжким імунодеф= іцитом на час запровадження комбінованої антиретровірусної терапії (CART) може виникнути запальна реакція на безсимптомні або залишкові опортуністичні інфекції. Аутоімунні захворювання (такі як хвороба Грейвса та аутоімунн= ий гепатит) також спостерігалися в умовах відновлення імунної відповіді; проте час до початку захворювання був варіабельним і ці явища можуть виника= ти через багато місяців після початку лікування (див. розділ «Особливості застосування»).

= Зміни в лабораторних показниках

Збільшення кількості креатиніну в сироватці кр= ові виявляли протягом першого тижня застосування долутегравіру, і цей показник залишався стабільним протягом 96 тижнів. У дослідженні SINGLE середнє відхилення від початкового рівня на 12,6 мкмоль/л спостерігалося через= 96 тижнів після лікування. Ці зміни не вважаються клінічно значущими, оскільки вони не відображають зміни у швидкості клубочкової фільтрації.

Також повідомлялося про асимптоматичне підвище= ння рівнів креатинінфосфокінази (КФК), переважно пов’язане з фізичними навантаж= еннями при застосуванні долутегравіру.

= Коінфекція вірусом гепатиту B або C

У дослідження фази III включали пацієнтів із гепатитом B та/або C, які отримували долутегравір, за умови, що початкові значення печінкових проб не перевищували верхню межу норми у 5 разів. Загал= ом профіль безпеки у пацієнтів, коінфікованих вірусом гепатиту B та/або C, був подібним до такого у пацієнтів без конфекції вірусом гепатиту В або С, попр= и те що рівні АСТ і АЛТ були вищі у підгрупі з коінфекцією вірусом гепатиту B та= /або C для всіх груп лікування.

Діти

Дані клінічних до= сліджень про застосування Тріумеку дітям відсутні. За участю дітей віком від 12 до 17 років досліджували окремі компоненти цього лікарського засобу.

Через обмежену кі= лькість наявних даних щодо застосування тільки долутегравіру у комбінації з іншими антиретровірусними засобами для лікування пацієнтів дитячого віку від 12 до= 17 років не було виявлено додаткових типів побічних реакцій, окрім тих, які спостерігали у дорослих пацієнтів.<= u>

Монопрепарати аба= кавіру і ламівудину досліджували окремо і в нуклеозидній комбінації, у поєднанні з антиретровірусною терапією для лікування двох груп ВІЛ-інфікованих дітей, я= кі не отримували раніше антиретровірусну терапією і які отримували це лікування (дані на основі застосування абакавіру і ламівудину немовлятам віком до 3 місяців є обмеженими). Не повідомлялося про додаткові типи побічних реакцій= , за винятком тих, що спостерігалися у дорослих пацієнтів.

Звітування про підозрювані побічні реакції=

Повідомлення про побічні реакції після реєстрац= ії лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакці= й та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформацій= ну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.=

 

Термін придатності. 3 роки.

 

Умо= ви зберігання.

Зберігати при температурі не вище 30 °С. Збері= гати в оригінальній упаковці для захисту від вологи. Тримати флакон щільно закри= тим. Не виймати поглинач вологи з флакона. Зберігати у недоступному для дітей мі= сці.

 

Упа= ковка.

По 30 таблеток, вкритих плівковою оболонкою, та поглинач вологи з силікагелю у непрозорих білих флаконах з поліетилену висо= кої щільності із поліпропіленовими кришечками, що мають захист від відкриття дітьми, із поліетиленовою захисною плівкою. По 1 флакону в картонній коробц= і.

 

Категорія відпу= ску. За рецептом.

 

Вир= обник. Глаксо Веллком С= .А., Іспанія/Glaxo Wellcome S.A., Spain.

 

Міс= цезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. Авеніда де Екстре= мадура 3, Пол. Інд. Аллендедуеро, 09400 Аранда де Дуеро, Бургос, Іспанія/

Avda. de Extremadura= , 3, Pol. Ind. Allendeduero, 09400 Aranda de Duero, Burgos, Spain.<= /p>

 =

Представник заявника.

ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютікалс Україна».

=  

Місцезнаходження представника заявника.

02152, м. Київ, проспект Павла Тичини, буд. 1-В, тел: (044) 585-51-85, факс: (044) 585-51-92.

 

Також про усі випадки підозрюваних побічних реа= кцій та відсутності ефективності лікарського засобу можна повідомляти ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютікалс Україна» за цілодобовим телефоном (044) 585-51-85 або на email oax70065@gsk.com.

------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/item0001.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml This value indicates the number of saves or revisio= ns. The application is responsible for updating this value after each revis= ion. ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/props002.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/item0003.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml DocumentLibraryFormD= ocumentLibraryFormDocumentLibraryForm ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/props004.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/item0005.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/props006.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/item0007.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/props008.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/themedata.thmx Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: application/vnd.ms-officetheme UEsDBBQABgAIAAAAIQDp3g+//wAAABwCAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKyRy07DMBBF 90j8g+UtSpyyQAgl6YLHjseifMDImSQWydiyp1X790zSVEKoIBZsLNkz954743K9Hwe1w5icp0qv 8kIrJOsbR12l3zdP2a1WiYEaGDxhpQ+Y9Lq+vCg3h4BJiZpSpXvmcGdMsj2OkHIfkKTS+jgCyzV2 JoD9gA7NdVHcGOuJkTjjyUPX5QO2sB1YPe7l+Zgk4pC0uj82TqxKQwiDs8CS1Oyo+UbJFkIuyrkn 9S6kK4mhzVnCVPkZsOheZTXRNajeIPILjBLDsAyJX89nIBkt5r87nons29ZZbLzdjrKOfDZezE7B /xRg9T/oE9PMf1t/AgAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEApdan58AAAAA2AQAACwAAAF9yZWxzLy5y ZWxzhI/PasMwDIfvhb2D0X1R0sMYJXYvpZBDL6N9AOEof2giG9sb69tPxwYKuwiEpO/3qT3+rov5 4ZTnIBaaqgbD4kM/y2jhdj2/f4LJhaSnJQhbeHCGo3vbtV+8UNGjPM0xG6VItjCVEg+I2U+8Uq5C ZNHJENJKRds0YiR/p5FxX9cfmJ4Z4DZM0/UWUtc3YK6PqMn/s8MwzJ5PwX+vLOVFBG43lExp5GKh qC/jU72QqGWq1B7Qtbj51v0BAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQBreZYWgwAAAIoAAAAcAAAAdGhl bWUvdGhlbWUvdGhlbWVNYW5hZ2VyLnhtbAzMTQrDIBBA4X2hd5DZN2O7KEVissuuu/YAQ5waQceg 0p/b1+XjgzfO3xTVm0sNWSycBw2KZc0uiLfwfCynG6jaSBzFLGzhxxXm6XgYybSNE99JyHNRfSPV kIWttd0g1rUr1SHvLN1euSRqPYtHV+jT9yniResrJgoCOP0BAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQBU tmO79QYAAMIaAAAWAAAAdGhlbWUvdGhlbWUvdGhlbWUxLnhtbOxZ3Y4TNxS+r9R3GM19yN9MflYE lEwSaGEBkUDFpTdxMmY942js7BIhJARXvWlViVa9KFLbm15UVVcqVVFV1FdYngEJ1NKH6LFnMrET LywrKqGKXWl34nzn+PM5Z77jGZ8+eyuizh5OOGFxyy2fKrkOjkdsTOJpy7027BcarsMFiseIshi3 3AXm7tkzH35wGm2JEEfYAfuYb6GWGwox2yoW+QiGET/FZjiG7yYsiZCAj8m0OE7QPviNaLFSKtWK ESKx68QoAreH3x/+evjH4YFzeTIhI+yeWfrvUZgkFlwOjGgykN7x0ui7p/cODw6fHD46PHh6F66f wP/Ple14tywt+IIHNHH2EG25MPWY7Q/xLeE6FHEBX7Tckvpxi2dOF9FWZkTFEbaaXV/9ZHaZwXi3 ouZMpjv5pJ7ne7V27l8BqNjE9eq9Wq+W+1MANBrBylMuuk+/0+x0/QyrgdJLi+9uvVstG3jNf3WD c9uXvwZegVL/3ga+3w8gigZegVK8v4H3vHol8Ay8AqX42ga+Xmp3vbqBV6CQknh3A13ya9Vgudoc MmH0vBXe9L1+vZI5X6GgGvJqk1NMWCyOW3sRusmSPhhIQ4oEiR2xmOEJGkGhB4iSnYQ4F8k0hEKc oZhxGC5VSv1SFf7KX09dqQihLYw0a8kTmPGNIcnP4aOEzETL/Ri8uhrk+ePHz+49enbvt2f37z+7 93M2t3Jl2J1H8VS3e/nDF/88vOv8/cu3Lx98mU69juc6/sVPn774/c9XuYcVr0Lx/KuDF48Onn/9 2V8/PrB4bydoR4cPSYS5cwnvO1dZBAu08Mc7yZtZDENEdIt2POUoRnIWi/+eCA30pQWiyILrYDOO 1xOQHhvw3PymQXgQJnNBLB4vhJEB3GaMdlhijcIFOZcW5uE8ntonT+Y67ipCe7a5AxQbWe7NZ6DB xOYyCLFB8wpFsUBTHGPhyO/YLsaW1d0gxIjrNhkljLOJcG4Qp4OINSRDsmNU08roPIkgLwsbQci3 EZvt606HUduqu3jPRMK9gaiF/BBTI4zn0FygyOZyiCKqB/wiEqGN5GCRjHRcjwvI9BRT5vTGmHOb zeUE1qsl/QLIjD3t23QRmchEkF2bz4uIMR3ZZbtBiKKZDTsgcahjP+K7UKLIucKEDb7NzDtEfoY8 oPjIdF8n2Ej369XgGiisTmlVIPKbeWLJ5TnMjPodLOgEYSU10BAMXY9I/FqRX5N3/7+TdxDR5988 tKzo7Ui63bGRjzcU83ZCrHfT+TUJPwq3LtwBS8bk3dftLprHVzDcKpvN671sv5dt938v20fdz29f rFf6DNItt63p9l1t5qNj7+UnhNKBWFB8kavtPIcuNe7DoPSjHnVx/qw3C+FS3tkwoYGbJkjZOAkT nxARDkI0gz1/2ZVOpjxzPeXOjHF4FFDDVt8ST+fRNhunj7Tlsnx8TcWEI7EaL/n5ODx+iBRdq68e 03L3iu1UPV4vCUjbNyGhTWaSqFpI1JeDMkjqYR6CZiGhVvZWWDQtLBrS/TJVGyyAWp4V2EY5sPlq ub4HJmAET1mI4rHMU5rqZXZVMt9mpo8KplEBsKdYVsAq003J9cjlydWlpXaMTBsktHIzSajIqJ7G QzTGWXXK0ePQeNNcN1cpNejJUKj5oLRWNOqNV7E4aa7Bbl0baKwrBY2d/ZZbq/pQMiM0a7kTeBUA l9EMaofL7S+iU3jlNhJJesOfRFlmCRddxMM04Ep0UjWIiMCJQ0nUcuXy8zTQWGmI4laugCC8s+Sa ICvvGjlIuplkPJngkdDTro3ISKcfQeFTrbB+q8xPDpaWbA7pHoTjfWeHzpOrCErMr5dlAMeEwxuh chrNMYFXnrmQrepvrTFlsqu/c1Q1lI4jOgtR1lF0MU/hSspzOupTHgPtU7ZmCKgWkqwR7kxlg9WD anTTvGukHI7suq83kpHTRHPVMw1VkV3TrmLGDMs2sBbLkzV5jdUyxKBpeodPpXtdcptLrVvbJ+Rd AgKex8/SdY/REDRqq8kMapLxpgxLzc5Gzd6xXOBrqB2nSWiqX1u6XYtb3iOs08HgiTo/2K1XLQxN lvtMFWl1XKIfZ7CdmyAeXXgxPKeCq1TC4USCYEM0UHuSVDbgFrklslsDrpx5Qlru7ZLf9oKKHxRK Db9X8KpeqdDw29VC2/er5Z5fLnU7lTvQWEQYlf30qKYPr6XoIjuwUeMbhzbR8s3bqRGLikydxRQV cXVoU64YhzbpWY0zlEcyrkNAdG7XKv1mtdmpFZrVdr/gdTuNQjOodQrdWlDv9ruB32j277jOngJ7 7Wrg1XqNQq0cBAWvVpL0G81C3atU2l693eh57TvZNgZWnspHFgsIr+J15l8AAAD//wMAUEsDBBQA BgAIAAAAIQAN0ZCftgAAABsBAAAnAAAAdGhlbWUvdGhlbWUvX3JlbHMvdGhlbWVNYW5hZ2VyLnht bC5yZWxzhI9NCsIwFIT3gncIb2/TuhCRJt2I0K3UA4TkNQ02PyRR7O0NriwILodhvplpu5edyRNj Mt4xaKoaCDrplXGawW247I5AUhZOidk7ZLBggo5vN+0VZ5FLKE0mJFIoLjGYcg4nSpOc0IpU+YCu OKOPVuQio6ZByLvQSPd1faDxmwF8xSS9YhB71QAZllCa/7P9OBqJZy8fFl3+UUFz2YUFKKLGzOAj m6pMBMpburrE3wAAAP//AwBQSwECLQAUAAYACAAAACEA6d4Pv/8AAAAcAgAAEwAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQCl1qfnwAAAADYBAAALAAAA AAAAAAAAAAAAADABAABfcmVscy8ucmVsc1BLAQItABQABgAIAAAAIQBreZYWgwAAAIoAAAAcAAAA AAAAAAAAAAAAABkCAAB0aGVtZS90aGVtZS90aGVtZU1hbmFnZXIueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAh AFS2Y7v1BgAAwhoAABYAAAAAAAAAAAAAAAAA1gIAAHRoZW1lL3RoZW1lL3RoZW1lMS54bWxQSwEC LQAUAAYACAAAACEADdGQn7YAAAAbAQAAJwAAAAAAAAAAAAAAAAD/CQAAdGhlbWUvdGhlbWUvX3Jl bHMvdGhlbWVNYW5hZ2VyLnhtbC5yZWxzUEsFBgAAAAAFAAUAXQEAAPoKAAAAAA== ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/colorschememapping.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/header.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="windows-1251"

56

&n= bsp;

------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0 Content-Location: file:///C:/6811D632/UA148120101_B402.files/filelist.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml; charset="utf-8" ------=_NextPart_01DC6A98.FA9EB2F0--