ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застос= ування лікарського засобу

ВІВАЙРА

Склад:

діюча речовина: = силденафілу цитрат;

1 таблетка жувальна містить силденафілу 50 мг у формі силденафі= лу цитрату 70,24 мг або

1 таблетка жувальна містить силденафілу 100 = мг у формі силденафілу цитрату 140,48 мг;

допоміжні речовини: калію полакрилін; магнію стеарат; кремнію діоксид колоїдний безвод= ний; аспартам (Е 951); натрію кроскармелоза; ароматизатор м’ята перцева; лактоза, моногідрат; повідон К-30.

Лікарська форма. Таблетки жувальні.=

Основні фізико-хімічні властивості= : трикутні двоопуклі таблетки білого кольору з тисненням «50» або «100» з одного боку.=

Фармакотерапевтична група. = Засоби, що застосовуються при ерек= тильній дисфункції. Силденафіл. Код АТХ G04B E03.

Фармакологічні властивості.=

Фармакодинаміка.=

Силденафіл= – препарат для перорального застосування, призначений для лікування еректильн= ої дисфункції. При сексуальному збудженні препарат відновлює знижену еректильну функцію шляхом посилення притоку крові до статевого члена.

Фізіологіч= ний механізм, що зумовлює ерекцію, включає вивільнення оксиду азоту (NO) у кавернозних тілах під час сексуального збудження. Вивільнений NO активує фермент гуанілатциклазу, що стимулює підвищення рівня циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), викликає розслаблення гладкої мускулатури кавернозних тіл та сприяє притоку крові.

Силденафіл= є потужним та селективним інгібітором цГМФ-специфічної фосфодіестерази 5 (ФДЕ5) у кавернозних тілах, д= е ФДЕ5 відповідає за розпад цГМФ. Ефекти силденафілу на ерекцію мають периферичний характер. Силденафіл не чинить безпосередньої релаксаційної дії на ізольова= ні кавернозні тіла людини, але потужно посилює розслаблювальну дію NO на цю тканину. При активації метаболічного шляху NO/цГМФ, що відбувається при сексуальній стимуляції, інгібування силденафілом ФДЕ5 спричиняє підвищення рівня цГМФ у кавернозних тілах. Таким чином, для того, щоб після застосуван= ня силденафілу виник необхідний фармакологічний ефект, необхід= не сексуальне збудження.

Дослідженн= я in vitro продемонстрували, що силд= енафіл є селективним до ФДЕ5, що бере активну участь у процесі ерекції. Ефект силденафілу на ФДЕ5 потужніший, ніж на інші відомі фосфодіестерази. Цей ефе= кт у 10 разів потужніший, ніж ефект на ФДЕ6, що бере участь у процесах фотоперетворення у сітківці. При застосуванні максимальних рекомендованих д= оз селективність силденафілу до ФДЕ5 у 80 разів перевищує його селективність до ФДЕ1, у 700 разів вища, ніж до ФДЕ2, ФДЕ3, ФДЕ4, ФДЕ7, ФДЕ8, ФДЕ9, ФДЕ= 10 та ФДЕ11. Зокрема, селективність силденафілу до ФДЕ5 у 4000 разів перевищує його селективність до ФДЕ3 – цАМФ-специфічної ізоформи фосфодіестерази, що = бере участь у регуляції серцевої скоротливості.

Фармакокінетика.=

Абсорбція.= Силденафі= л швидко абсорбується. Максимальні плазмові концентрації препарату досягаються протя= гом 30–120 хвилин (із медіаною 60 хвилин) після його перорального застосування натще. Середня абсолютна біодоступність після перорального застосування становить 41 % (із діапазоном значень від 25 до 63 %). У рекомендованому діапазоні доз (від 25 до 100 мг) площа під фармакокінетичною кривою «концентрація-час» (AUC) та максимальна концентрац= ія (С_max) силденафілу після його перорального застосування підвищуються пропорційно до дози.

При застос= уванні силденафілу під час вживання їжі ступінь абсорбції знижується зі середнім подовженням часу досягнення максимальної концентрації (T_max) до = 60 хвилин і середнім зниженням C_max на 29 %.=

Розподіл.<= /span> Середній рівноважний об’єм розподілу (V_d) становить 105 літрів, що с= відчить про розподіл препарату в тканинах організму. Після одноразового перорального застосування силденафілу в дозі 100 мг середня максимальна загальна плазмова концентрація силденафілу становить приблизно 440 нг/мл (коефіцієнт варіації становить 40 %). Оскільки зв’язування силденафілу та його головного N-десметилметаболіту з білками плазми крові досягає 96 %, середня максимальна плазмова концентрація вільного силденафілу досягає 18 н= г/мл (38 нмоль). Ступінь зв’язування з білками плазми крові не залежить від загальних концентрацій силденафілу.

У здорових добровольців, які застосовували силденафіл одноразово в дозі 100 мг, ч= ерез 90 хвилин в еякуляті визначалося менше 0,0002 % (у середньому 188= нг) застосованої дози.

Біотрансфо= рмація. Метаболізм силденафілу відбувається головним чином за участю мікросомальних ізофермент= ів печінки CYP3A4 (головний шлях) та CYP2C9 (другорядний шлях). Головний цирку= люючий метаболіт утворюється шляхом N-деметилювання силденафілу. Селективність метаболіту щодо ФДЕ5 порівнянна зі селективністю силденафілу, а активність метаболіту щодо ФДЕ5 становить приблизно 50 % активності вихідної речовини. Плазмові концентрації цього метаболіту становлять приблизно 40&nb= sp;% концентрації силденафілу у плазмі крові. N-деметильований метаболіт зазнає подальшого метаболізму, а період його напіввиведення становить приблизно 4 години.

Виведення.= Загальний= кліренс силденафілу становить 41 л/год, зумовлюючи період його напіввиведення тривалістю 3–5 годин. Як після перорального, так і після внутрішньовенного застосування екскреція силденафілу у вигляді метаболітів здійснюється голов= ним чином із калом (приблизно 80 % введеної пероральної дози) та меншою мі= рою зі сечею (приблизно 13 % введеної пероральної дози).=

Фармакокінетика у особливих груп пацієнтів.

Пацієнти л= ітнього віку. У здорових добровольців літнього віку (віком від 65 років) відзначалося зниження кліренсу силденафілу, що зумовлювало підвищення плазмових концентр= ацій силденафілу та його активного N-деметильованого метаболіту приблизно на 90 % порівняно з відповідними концентраціями у здорових добровольців молодшого віку (18–45 років). У зв’язку з віковими відмінностями у зв’язуванні з білками плазми крові відповід= не підвищення плазмової концентрації вільного силденафілу становило приблизно 40 %.

Ниркова недостатність. У добровольців із порушеннями функції нирок легкого та помірного ступе= ня (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) фармакокінетика силденафілу залишалася незміненою після його одноразового перорального застосування у дозі 50 = ;мг. Середні AUC та C_max N-деметильованого метаболіту підвищувалися на 126 % та 73 % відповідно порівняно з такими показниками у добровольців такого ж віку без порушень функції нирок. Однак через високу індивідуальну варіабельність ці відмінності не були статистично значущими.<= o:p>

У добровол= ьців із тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну нижче 30 мл/хв) кліре= нс силденафілу знижувався, що спричиняло середнє підвищення AUC та C_{max
на 100 % та 88 % відповідно порівняно із добровольцями такого ж в=
іку
без порушень функції нирок. Крім того, значення AUC та C_maxN-де=
метильованого
метаболіту значуще підвищувалися – на 200 % та 79 % відповідно.}

Печінкова недостатність. У добровольців із цирозом печінки легкого та помірного ступеня (класи = А та В за класифікацією Чайлда–П’ю) кліренс силденафілу знижувався, що призводил= о до підвищення AUC (84 %) та C_max (47 %) порівняно з добровольцями такого ж віку без порушень функції печінки. Фармакокінетика силденафілу у пацієнтів із порушеннями функції печінки тяжкого ступеня не вивчалася.

Клінічні характеристики.

Показання.

Препарат рекомендується застосовувати чоловікам із еректильною дисфункцією, яка визначається як нездатність досягти або підтримати ерекцію статевого члена, необхідну для успішного статевого акту.

Для ефективної дії препарату потрібне сексуальне збудження.

Протипоказання.<= /i>

˗Підвищена чутливість до активної речовини або до б= удь-якої з допоміжних речовин препарату.

˗Одночасне застосування із донорами оксиду азоту (такими як амілнітрит) або нітратами у будь-якій формі протипоказане, оскіл= ьки відомо, що силденафіл має вплив на шляхи метаболізму NO/цГМФ та потенціює гіпотензивний ефект нітратів.

˗Одночасне застосування інгібіторів ФДЕ5 (у тому числі силденафілу) зі стимуляторами гуанілатциклази, такими як ріоцигу= ат, = протипоказане, оскільки <= /span>може призвести до симптоматичної гіпотензії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

˗Стани, при яких не рекомендована сексуальна активн= ість (наприклад, тяжкі серцево-судинні розлади, такі як нестабільна стенокардія = або серцева недостатність тяжкого ступеня).

˗Втрата зору на одне око внаслідок неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, незалежно від того, пов’язан= а ця патологія із попереднім застосуванням інгібіторів ФДЕ5 чи ні.

˗Наявність таких захворювань: порушення функції печ= інки тяжкого ступеня, артеріальна гіпотензія (артеріальний тиск нижче 90/50 = ;мм рт. ст.), нещодавно перенесений інсульт або інфаркт міокарда та спадкові дегенеративні захворювання сітківки, такі як пігментний ретиніт (невелика кількість таких пацієнтів має генетичні розлади фосфодіестераз сітківки), –= оскільки безпека силденафілу не досліджувалася у разі таких захворювань.<= /span>

Взаємодія з іншими лікарськими зас= обами та інші види взаємодій.

Ефекти інших лікарських засобів на силденафіл=

Дослідженн= я in vitro

Метаболізм силденафілу відбувається переважно за участю ізоформи 3А4 (головний шлях) та ізоформи 2С9 (другорядний шлях) цитохрому Р450 (CYP). Тому інгібітори цих ізоферментів можуть знижувати кліренс силденафілу, а індуктори цих ізоферме= нтів можуть підвищувати кліренс силденафілу.

Дослідженн= я in vivo

Популяційн= ий фармакокінетичний аналіз даних клінічних досліджень продемонстрував зниження кліренсу силденафілу при його одночасному застосуванні з інгібіторами CYP3A4 (такими як кетоконазол, еритроміцин, циметидин). Хоча при одночасному застосуванні силденафілу та інгібіторів CYP3A4 зростання частоти побічних я= вищ не спостерігалося, слід розглянути можливість застосування початкової дози силденафілу 25 мг.

Одночасне застосування інгібітора ВІЛ-протеази ритонавіру, дуже потужного інгібітора Р450, у стані рівноважної концентрації (500 мг 2 раз на добу) та силденафіл= у (одноразова доза 100 мг) призводило до підвищення C_max силденафілу на 300 % (у 4 рази) та підвищення плазмової AUC силденафілу на 1000 = % (у 11 разів). Через 24 години плазмові рівні силденафілу все ще становили приблизно 200 нг/мл, порівняно з рівнем приблизно 5 нг/мл, характерним= для застосування тільки силденафілу, що відповідає значному впливу ритонавіру на широкий спектр субстратів Р450. Силденафіл не впливає на фармакокінетику ритонавіру. З огляду на ці фармакокінетичні дані одночасне застосування силденафілу та ритонавіру не рекомендується (див. розділ «Особливості застосування»); у кожному разі максимальна доза силденафілу не повинна перевищувати 25 мг протягом 48 годин.

Одночасне застосування інгібітора ВІЛ-протеази саквінавіру, інгібітора CYP3A4, у дозі= , що забезпечує рівноважну концентрацію (1200 мг 3 рази на добу), та силденафілу (100 мг одноразово) призводило до підвищення C_{max
силденафілу на 140 % та збільшення AUC силденафілу на 210 %. Не
виявлено впливу силденафілу на фармакокінетику саквінавіру (див. розділ «Сп=
осіб
застосування та дози»). Передбачається, що більш потужні інгібітори CYP3A4,
такі як кетоконазол та ітраконазол, будуть мати більш виражений вплив.=}

При застос= уванні силденафілу (100 мг одноразово) та еритроміцину, помірного інгібітора CYP3A4, у рівноважному стані (500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів) спостерігалося підвищення АUC силденафілу на 182 %. У здорових добровольців чоловічої статі не спостерігалося впливу азитроміцину (500&nbs= p;мг на добу протягом 3 діб) на AUC, С_max, T_max, константу швидкості елімінації та подальший період напіввиведення силденафілу або його головного циркулюючого метаболіту. Циметидин (інгібітор цитохрому Р450 та неспецифічний інгібітор CYP3A4) у дозі 800 мг при одночасному застосув= анні зі силденафілом у дозі 50 мг у здорових добровольців призводив до підвищення плазмових концентрацій силденафілу на 56 %.

Грейпфруто= вий сік є слабким інгібітором CYP3A4 у стінці кишечнику і може викликати помірне підвищення рівня силденафілу у плазмі крові.

Одноразове застосування антацидів (магнію гідроксиду/алюмінію гідроксиду) не впливало = на біодоступність силденафілу.

Хоча дослі= джень специфічної взаємодії з усіма лікарськими засобами не проводилося, за даними популяційного фармакокінетичного аналізу, фармакокінетика силденафілу не змінювалася при його одночасному застосуванні з лікарськими засобами, що належать до групи інгібіторів CYP2C9 (толбутамід, варфарин, фенітоїн), групи інгібіторів CYP2D6 (таких як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти), групи тіазидних та тіазидоподібних діуретиків, петльових та калійзберігаючих діуретиків, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), антагоністів кальцію, антагоні= стів β-адренорецепторів або індукторів метаболізму CYP450 (таких як рифампі= цин, барбітурати).

У процесі = дослідження за участю здорових чоловіків-добровольців одночасне застосування антагоніста ендотеліну босентану (помірний індуктор CYP3A4, CYP2C9 і, можливо, CYP2C19)= у рівноважному стані (125 мг 2 рази на добу) та силденафілу у рівноважно= му стані (80 мг 3 рази на добу) призводило до зниження AUC і C_{max
силденафілу на 62,6 % і 55,4 % відповідно. Тому одночасне
застосування таких потужних індукторів CYP3A4, як рифампін, може призводити=
до
більш вираженого зниження концентрації силденафілу в плазмі крові.}

Нікорандил= являє собою гібрид активатора кальцієвих каналів та нітрату. Нітратний компонент зумовлює можливість його серйозної взаємодії зі силденафілом.

Ефекти силденафілу на інші лікарські засоби

Дослідженн= я in vitro

Силденафіл= – слабкий інгібітор ізоформ 1А2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 та 3А4 цитохрому Р450 (ІК₅₀ > 150 мкмоль). Оскільки пікові плазмові концентрації силденафілу дорівнюють приблизно        1 мкмоль, вплив препарату на кліре= нс субстратів цих ізоферментів малоймовірний.

Відсутні д= ані щодо взаємодії силденафілу і таких неспецифічних інгібіторів фосфодіестерази, як теофілін та дипіридамол.

Дослідженн= я in vivo

Оскільки відомо,   що силденафіл має вплив   на   <= /span>метаболізм NO/цГМФ, було встановл= ено, що силденафіл потенціює гіпотензивну дію нітратів, тому його одночасне застосування з донорами оксиду азоту або з нітратами у будь-якій формі протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).

Ріоцигуат= . Доклінічні дослідження продемонстрували адитивний системний ефект зниження артеріального тиску при одночасному застосуванні інгібіторів ФДЕ5 з ріоцигуатом. Клінічні дослідження продемонстрували, що ріоцигуат посилює гіпотензивну дію інгібітор= ів ФДЕ5.<= o:p>

У пацієнтів, які брали участь у дослідженні, не спостерігалось позитивн= ого клінічного ефекту від одночасного застосування інгібіторів ФДЕ5 <= /span>з ріоцигуатом. Протипоказане одноч= асне застосування ріоцигуату з інгібіторами ФДЕ5 (у тому числі зі силденафілом) (див. розділ «Протипоказання»).

Одночасне застосування силденафілу та блокаторів α-адренорецепторів може призвес= ти до розвитку симптоматичної гіпотензії у деяких схильних до цього пацієнтів. Така реакція найчастіше виникала протягом 4 годин після застосування силденафілу (див. розділи «Особливості застосування» та «Спосіб застосуванн= я та дози»). У процесі 3 досліджень специфічної взаємодії лікарських засобів блокатор α-адренорецепторів доксазозин (4 мг та 8 мг) та силденафіл (25 мг, 50 мг та 100 мг) застосовували одночасно пацієнтам із доброякісною гіперплазією передміхурової залози, стабілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину. У цих популяціях спостерігалося середнє додаткове зниження артеріального тиску у положенні лежачи на 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт. ст. та 8/4 мм рт. ст. та середнє зниження артеріального тиску у положенні стоячи на 6/6 мм рт. ст., 11/= 4 мм рт. ст., 4/5 мм рт. ст. відповідно. При одночасному застосув= анні силденафілу та доксазозину пацієнтам, стабілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину, іноді повідомлялося про розвиток симптоматичн= ої ортостатичної гіпотензії. У цих повідомленнях йшлося про випадки запамороче= ння та стан перед непритомністю, але без синкопе.

Не спостер= ігалося жодних значущих взаємодій при одночасному застосуванні силденафілу (50 = ;мг) і толбутаміду (250 мг) або варфарину (40 мг), що метаболізуються CYP2C9.

Силденафіл (50 мг) не призводив до подовження часу кровотечі, спричиненої застосуванням ацетилсаліцилової кислоти (150 мг).

Силденафіл (50 мг) не потенціював гіпотензивну дію алкоголю у здорових добровольц= ів при середньому максимальному рівні етанолу крові 80 мг/дл. =

У пацієнті= в, які застосовували силденафіл, не спостерігалося жодних відмінностей профілю побічних ефектів порівняно з плацебо при одночасному застосуванні таких кла= сів гіпотензивних лікарських засобів, як діуретики, блокатори β-адренореце= пторів, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензину ІІ, антигіпертензивні лікарські за= соби (судинорозширювальні та центральної дії), блокатори адренергічних нейронів, блокатори кальцієвих каналів та блокатори α-адренорецепторів.

У спеціаль= ному дослідженні взаємодії при одночасному застосуванні силденафілу (100 мг= ) та амлодипіну пацієнтам із артеріальною гіпертензією спостерігалося додаткове зниження систолічного артеріального тиску в положенні лежачи на 8 мм рт. ст. Відповідне зниження діастолічного артеріального тиску становило 7 мм рт. ст= . Ці додаткові зниження артеріального тиску були порівнянними з такими, що спостерігалися при застосуванні лише силденафілу у здорових добровольців. <= o:p>

Силденафіл= у дозі 100 мг не впливав на фармакокінетичні показники інгібіторів ВІЛ-протеа= зи, саквінавіру та ритонавіру, які є субстратами CYP3A4.

У здорових добровольців чоловічої статі застосування силденафілу у рівноважному стані (80 мг 3 рази на добу) призводило до підвищення AUC та C_max босентану (125 мг 2 рази на добу) на 49,8 % та 42 % відповід= но.

Додавання одноразової дози силденафілу до сакубітрилу / валсартану у рівноважному стані у пацієнт= ів з артеріальною гіпертензією було пов'язане зі значно більш вираженим зниженням артеріального тиску порівняно з прийомом тільки сакубітрилу/валсартану. Так= им чином, слід дотримуватися обережності при початку застосування силденафілу = у пацієнтів, які отримують лікування сакубітрилом/валсартаном.

Особливості застосування.

До початку= терапії слід зібрати медичний анамнез пацієнта та провести фізикальне обстеження для діагностики еректильної дисфункції та визначення її можливих причин.

Фактори ризику серцево-судинних захворювань=

Оскільки сексуальна активність супроводжується певним ризиком з боку серця, до почат= ку будь-якого лікування еректильної дисфункції лікар має оцінити стан серцево-судинної системи пацієнта. Силденафіл чинить судинорозширювальну ді= ю, що проявляється легким та короткочасним зниженням артеріального тиску. До призначення силденафілу лікар має ретельно зважити, чи може такий ефект несприятливо впливати на пацієнтів із певними основними захворюваннями, особливо у комбінації із сексуальною активністю. До пацієнтів із підвищеною чутливістю до вазодилятаторів належать пацієнти із обструкцією вивідного тр= акту лівого шлуночка (наприклад, стеноз аорти, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія) та пацієнти із рідкісним синдромом мультисистемної атрофії, одним із проявів якої є тяжке порушення регуляції артеріального тиску з боку вегетативної нервової системи.

Силденафіл потенціює гіпотензивний ефект нітратів (див. розділ «Протипоказання»).=

У постмарк= етинговий період повідомлялося про тяжкі побічні реакції з боку серцево-судинної сист= еми, включаючи інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію, раптову серцеву смерть, шлуночкову аритмію, цереброваскулярні крововиливи, транзиторну ішемічну ата= ку, артеріальну гіпертензію та артеріальну гіпотензію, які за часом збігалися із застосуванням силденафілу. Більшість пацієнтів мали фактори ризику серцево-судинних захворювань. Багато таких побічних реакцій спостерігалося = під час або одразу після статевого акту і лише кілька трапилося невдовзі після застосування препарату без сексуальної активності. Тому неможливо визначити= , чи пов’язаний розвиток таких побічних реакцій безпосередньо із факторами ризик= у, чи їх розвиток зумовлений іншими чинниками.

Пріапізм

Засоби для лікування еректильної дисфункції, у тому числі й силденафіл, слід призначат= и з обережністю пацієнтам з анатомічною деформацією пеніса (ангуляція, каверноз= ний фіброз або хвороба Пейроні) та пацієнтам зі станами, що спричиняють розвиток пріапізму                                 =    (серпоподібноклітинна анемія, множинна мієлома або лейкемія). <= /o:p>

Після вихо= ду препарату на ринок повідомлялося про випадки подовженої ерекції та пріапізм= у. У разі, коли ерекція триває більш ніж 4 години, пацієнтам слід негайно зверну= тись за медичною допомогою. За відсутності негайного лікування пріапізм може призвести до пошкодження тканин пеніса та до стійкої втрати потенції.<= /o:p>

Одночасне застосування з іншими інгібіторами ФДЕ5 = або іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції <= /i>

Безпека та ефективність одночасного застосування силденафілу з іншими інгібіторами ФДЕ5 або іншими препаратами для лікування гіпертензії легеневої артерії, які міс= тять силденафіл, чи з іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції не вивчалися. Тому застосування таких комбінацій не рекомендоване.<= /span>

Вплив на зір

Повідомлял= ось про виникнення дефектів зору та випадки неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва у зв’язку із застосуванням силденафілу та інших інгібіторів ФДЕ5 (див. розділ «Побічні реакції»). Пацієнтів слід попередити= , що у разі раптового порушення зору застосування препарату слід припинити та негайно звернутися до лікаря (див. розділ «Протипоказання»).

Одночасне застосування з ритонавіром

Одночасне застосування силденафілу та ритонавіру не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Одночасне застосування з блокаторами α-адренорецепторів

Пацієнтам,= які застосовують блокатори α-адренорецепторів, застосовувати силденафіл сл= ід з обережністю, оскільки така комбінація може призвести до симптоматичної гіпотензії у деяких схильних до цього пацієнтів. Симптоматична гіпотензія зазвичай виникає протягом 4 годин після застосування силденафілу. Тому до початку застосування силденафілу гемодинамічні показники пацієнта при терап= ії блокаторами α-адренорецепторів мають бути стабільними. Слід розглянути можливість застосування початкової дози силденафілу 25 мг (див. розділ «Спо= сіб застосування та дози»). Крім того, потрібно проінформувати пацієнтів, як ді= яти у разі появи симптомів ортостатичної гіпотензії.

Вплив на кровотечу

Дослідженн= я тромбоцитів людини = продемонстрували, що = in vitro силденафіл потенціює антиагрегаційні е= фекти натрію нітропрусиду. Немає жодної інформації щодо безпеки застосування силденафілу пацієнтам із порушеннями згортання крові або гострою пептичною виразкою. Таким чином, застосування силденафілу пацієнтам цієї групи можливе лише після ретельної оцінки співвідношення користі та ризиків.

Втрата слуху

Лікарям сл= ід порадити пацієнтам припинити застосування інгібіторів ФДЕ5, включаючи препа= рат Вівайра, та негайно звернутися за медичною допомогою у разі раптового зниже= ння чи втрати слуху. Про ці явища, які також можуть супроводжуватися дзвоном у вухах та запамороченням, повідомлялося з асоціацією у часі із застосуванням= інгібіторів ФДЕ5, включаючи препарат Вівайра. Визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосуванням інгібіторів ФДЕ5, чи з іншими факторами, неможливо.

Одночасне застосування із гіпотензивними препарата= ми

Вівайра чи= нить системну судинорозширювальну дію та може далі знижувати артеріальний тиск у пацієнтів, які застосовують гіпотензивні лікарські засоби. У окремому дослідженні лікарської взаємодії при одночасному застосуванні амлодипіну (5= мг або 10 мг) та препарату Вівайра (100 мг) перорально спостерігалося середнє додаткове зниження систолічного тиску на 8 мм рт. ст., діастолічного –= на 7 мм рт. ст.

Захворювання, що передаються статевим шляхом

Застосуван= ня препарату Вівайра не захищає від захворювань, що передаються статевим шляхо= м. Слід проінструктувати пацієнтів щодо необхідних запобіжних засобів для захи= сту від захворювань, що передаються статевим шляхом, включаючи вірус імунодефіц= иту людини.

Фертильність

Після заст= осування дози 100 мг здоровими добровольцями не спостерігалося впливу на морфологію = чи рухомість сперматозоїдів.

До складу Вівайра входить лактоза, якщо у Вас встановлено непереносимість деяк= их цукрів, проконсультуйтеся з лікарем, перш ніж приймати цей лікарський засіб. Аспартам (Е 951) в складі лікарського засобу є похідним фенілаланіну, що яв= ляє небезпеку для хворих на фенілкетонурію.

Застосування у період вагітності а= бо годування груддю.

Препарат не призначений для застосування жінками.

Здатність впливати на швидкість ре= акції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.=

Досліджень= впливу препарату на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами не проводилося.

Оскільки у процесі клінічних досліджень застосування силденафілу повідомлялося про випадки запаморочення та порушення з боку органів зору, перед тим, як сідати за кер= мо транспортного засобу або працювати з механізмами, пацієнтам необхідно з’ясувати, якою є їхня індивідуальна реакція на застосування препарату.

Спосіб застосування та дози.<= /o:p>

Препарат застосовують перорально.

Таблетку с= лід повністю розжувати та проковтнути.

Дорослі

При необхі= дності препарат Вівайра слід застосовувати за 1 годину до сексуальної активності. Рекомендована доза становить 50 мг. Оскільки при одночасному застосуванні препарату з їжею відбувається затримка абсорбції та уповільнюється ефект препарату (див. розділ «Фармакокінетика»), рекомендовано застосовувати преп= арат натще.

Залежно від ефективності та переносимості дозу препарату можна збільшити до 100 мг або зменшити до 25 мг*. Максимальна рекомендована доза становить 100 мг.

Максимальна рекомендована частота застосування препарату становить 1 раз на добу. =

Пацієнти літнього віку

Необхідніс= ть у корекції дози пацієнтам літнього віку (віком від 65 років) відсутня.

Пацієнти з нирковою недостатністю

Для пацієн= тів із нирковою недостатністю легкого та помірного ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) рекомендована доза препарату є такою ж, як наведено вище у розділі «Дорослі».

Оскільки у пацієнтів з нирковою недостатністю тяжкого ступеня (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) кліренс силденафілу знижений, слід розглянути можливість застосування дози      2= 5 мг*. Залежно від ефективності та переносимості препарату при необхідності дозу м= ожна поступово збільшити до 50 мг та до 100 мг.

Пацієнти з печінковою недостатністю

Оскільки у пацієнтів із печінковою недостатністю (наприклад, із цирозом) кліренс силденафілу знижений, слід розглянути можливість застосування дози 25 мг*. Залежно від ефективності та переносимості препарату при необхідності дозу м= ожна поступово збільшити до 50 мг та до 100 мг.

Пацієнти, які застосовують інші лікарські засоб= и

Якщо пацієнти одночасно застосовують інгібітори CYP3A4 (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»), слід розглянути можливість застосування початкової дози 25 мг* (за винятком ритонавіру, застосування якого одночасно зі силденафілом не рекомендується, див. розділ «Особливості застосування»).

Через ризик розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які застосовують блокатори α-адренорецепторів, до початку застосування силденафілу слід упевнитис= я, що їхній стан стабільний. Також по= трібно розглянути можливість застосування початкової дози 25 мг* (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та «Особливості застосування»).

* Застосовувати у відповідному дозуванні.=

Діти.

Препарат не показани= й до застосування особам віком до 18 років.

Передозування.

У процесі клінічних досліджень за участю дорослих добровольців після застосування одн= оразової дози силденафілу до 800 мг побічні реакції були подібними до тих, що спостерігалися при застосуванні силденафілу у нижчих дозах, але виникали частіше та були більш тяжкими. Застосування силденафілу у дозі 200 мг не призводило до підвищення ефективності, але спричиняло зростання кількості в= ипадків розвитку побічних реакцій (головного болю, припливів крові, запаморочення, диспепсії, закладеності носа, порушень з боку органів зору).

У разі передозування при необхідності вдаються до звичайних підтримувальних заході= в. Прискорення кліренсу силденафілу при гемодіалізі малоймовірне через високий ступінь зв’язування препарату з білками плазми крові та відсутність еліміна= ції силденафілу із сечею.

Побічні реакції.=

Профіль бе= зпеки силденафілу базується на даних, отриманих із 74 подвійних сліпих плацебо-контрольованих клінічних досліджень (9570 пацієнтів). Найчастіше повідомлялося про такі побічні реакції, як головний біль, припливи крові, диспепсія, закладеність носа, біль у спині, запаморочення, нудота, припливи жару, порушення зору, ціанопсія та затьмарення зору. Інформація щодо побічн= их реакцій у рамках постмаркетингового спостереження була зібрана протягом пер= іоду тривалістю більше ніж 10 років. Оскільки заявникові повідомлялося не про всі побічні реакції та не всі побічні реакції були включені в базу даних з безп= еки, частота таких реакцій не може бути достовірно визначена. =

Усі клініч= но значущі побічні реакції, що спостерігалися під час клінічних досліджень частіше, ніж при застосуванні плацебо, наведено нижче за системами органів = та частотою: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100 – <1/10), нечасто (≥1/1000 – <1/100), рідко (≥1/10000 – <1/1000), дуже рідко (<1/10000), частота невідома (не може бути встановлена виходячи з наявних даних). Частота клінічно значущих побічних реакцій, п= ро які повідомлялося у рамках постмаркетингових спостережень, визначена як невідома. У межах кожної групи за частотою побічні реакції наведені у поряд= ку зменшення їх серйозності.

Інфекційні та інвазивні захворювання

Нечасто: р= иніт.

З боку імунної системи

Нечасто: р= еакції підвищеної чутливості.

З боку нервової системи

Дуже часто: головний біль.

Часто: запаморочення.

Нечасто: сонливість, гіпестезія.

Рідко: інс= ульт, синкопе, транзиторна ішемічна атака, судоми, рецидиви судом.

З боку органів зору

Часто: пор= ушення сприйняття кольору*, розлади зору, затьмарення зору.

Нечасто: р= озлади сльозовиділення**, біль в очах, фотофобія, фотопсія, гіперемія очей, яскрав= ість зору, кон’юнктивіт.

Рідко: неартеріальна передня ішемічна нейропатія зорового нерва, оклюзія судин сітківки, ретинальний крововилив, артеріосклеротична ретинопатія, порушення= з боку сітківки, глаукома, дефекти поля зору, диплопія, зниження гостроти зор= у, міопія, астенопія, плаваючі помутніння склистого тіла, порушення з боку райдужної оболонки, мідріаз, поява сяючих кругів навколо джерела світла (га= ло) у полі зору, набряк очей, припухлість очей, порушення з боку очей, гіперемія кон’юнктиви, подразнення очей, аномальні відчуття в очах, набряк повік, знебарвлення склери.

З боку органів слуху та вестибулярного апарату

Нечасто: запаморочення, вертиго, дзвін у вухах.

Рідко: глу= хота.

З боку серцево-судинної системи<= /i>

Часто: при= пливи крові до обличчя, припливи жару.

Нечасто: тахікардія, посилене серцебиття, артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпот= ензія.

Рідко: рап= това серцева смерть, інфаркт міокарда, шлуночкова аритмія, фібриляція передсердь, нестабільна стенокардія.

З боку дихальної системи, грудної клітки та середостіння

Часто: закладеність носа.

Нечасто: н= осова кровотеча, закладеність придаткових пазух носа.

Рідко: від= чуття стиснення у горлі, набряк слизової оболонки носа, сухість у носі.

З боку шлунково-кишкового тракту=

Часто: нуд= ота, диспепсія.

Нечасто: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, блювання, біль у верхній частині живо= та, сухість у роті.

Рідко: гіп= естезія ротової порожнини.

З боку шкіри та підшкірної клітковини

Нечасто: висипання.

Рідко: син= дром Стівенса–Джонсона, токсичний епідермальний некроліз.

З боку опорно-рухового апарату та сполучної тканин= и

Нечасто: м= іалгія, біль у кінцівках.

З боку сечовидільної системи=

Нечасто: г= ематурія.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз

Рідко: кровотеча зі статевого члена, пріапізм, гематоспермія, подовжена ерекція.

Загальні розлади та реакції у місці введення<= /o:p>

Нечасто: б= іль у грудях, підвищена втомлюваність, відчуття жару.

Рідко: под= разнення.

Лабораторні тести

Нечасто: підвищена частота серцевих скорочень.

* Порушення сприйняття кольору: хлоропсія, хроматопсія, ціанопсія, еритропсія, ксантопсія.

** Порушення сльозовиділення: сухість в очах, порушення сльозовиділення та підвищення сльозовиділення.<= /p>
Нижчеза= значені явища спостерігалися у < 2 % пацієнтів у процесі контрольованих клінічних досліджень; причинний взаємозв’язок не визначений. Повідомлення включали яв= ища, що мали вірогідний зв’язок із застосуванням препарату. Явища, які не були з= азначені, були легкими та повідомлення були дуже неточними, щоб мати значення.

Загальні. Набряк обличчя, реакції фоточутливості, шок, астенія, біль, раптове падіння, біль у животі, раптове пошкодження.

З боку серцево-судинної системи: = стенокардія, АV-блокада, мігрень, постуральна гіпотензія, ішемія міокарда, тромбоз судин головного мозку, рап= това зупинка серця, відхилення показників ЕКГ, кардіоміопатія.=

З боку шлунково-кишк= ового тракту: глосит, коліт, дисфагія, гастрит, гастроентерит, езофагіт, стоматит, порушення результатів печінкових проб, ректальна кровотеча, гінгівіт.

З боку системи крові та лімфатичної системи:= анемія, лейкопенія.

Розлади метаболізму та харчування: спрага, набряк, подагра, нестабіль= ний діабет, гіперглікемія, периферичні набряки, гіперурикемія, гіпоглікемія, гіпернатріємія.

З боку скелетно-м’яз= ової системи: артрит, = артроз, розрив сухожилля, теносиновіт, біль у кістках, міастенія, синовіт.

З боку нервової сист= еми: атаксія, невралгія, нейропатія, парестезія, тремор, вертиго, депресія, безсоння, аномальні сновидіння, зниж= ення рефлексів.

З боку дихальної сис= теми: астма, диспное, ларингіт, фарингіт, синусит, бронхіт, посилене слиновиділення, посилення кашлю.

Розлади з боку шкіри= : кропив’янка, герпес, свербіж, підв= ищена пітливість, виразки шкіри, контактний дерматит, ексфоліативний дерматит.

Специфічні відчуття: раптове зниження чи втрата слуху, біль у вух= ах, крововилив у око, катаракта, сухість в очах.

З боку урогенітальної системи: цистит, ніктурія, підвищена часто= та сечовипускань, збільшення молочних залоз, нетримання сечі, порушення еякуля= ції, набряк статевих органів, аноргазмія.

Досв= ід застосування після виходу на ринок. Після виходу препарату на ринок були ідентифіковані нижчезазначені поб= ічні реакції. Оскільки про такі реакції повідомляють добровільно та повідомлення надходять від популяції невідомої чисельності, не завжди можна достовірно оцінити їх частоту та встановити причинний зв’язок із експозицією лікарсько= го засобу. Ці явища були зазначені як через їх серйозність, частоту повідомлен= ня, відсутність чіткого альтернативного зв’язку, так і через комбінацію цих факторів.

Серцево-судинні та цереброваскулярні явища. = Повідомлялося про серйозні серцево-судинні, цереброваскулярні та судинні явища, включаючи цереброваскулярну кровотечу, субарахноїдальну та внутрішньоцеребральну кровотечу та легеневу кровотечу, що були пов’язані у часі із застосуванням силденафілу. У більшості пацієнтів були наявні фактори серцево-судинного ризику. Повідомлялося, що багато з цих явищ виникли під час або одразу після сексуальної активності та декілька явищ виникли одразу після застосування силденафілубез сексуальної активності. Інші явища виникли протя= гом наступних годин чи днів після застосування силденафілу та сексуальної активності. Неможливо встановити, чи ці явища пов’язані із застосуванням препарату, із сексуальною активністю, із наявними факторами ризику чи із комбінацією цих факторів, чи з іншими факторами.

Кровоносна та лімфатична системи:= вазооклюзивний криз. У невеликому завчасно припиненому дослідженні застосування препарату силденафіл за участю пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією, вторинною щодо серпоподібноклітинної анемії, при застосуванні силденафілу про розвиток вазооклюзивних кризів, що потребували госпіталізації, повідомлялося частіше= , ніж при застосуванні плацебо. Клінічне значення цієї інформації для пацієнтів, = які застосовують силденафіл з метою лікування еректильної дисфункції, невідомо.=

З боку нервової системи: тривога, транзиторна глобальна амнезія.

Специфічні відчуття<= o:p>

Слух.<= /i> Після виходу препарату на ринок повідомлялося про випадки раптового зниження чи втрати слуху, пов’язані у ч= асі із застосуванням силденафілу. У деяких випадках повідомлялося про наявність медичних станів та інших факторів, що могли відіграти роль у розвитку побіч= них реакцій з боку слуху. У багатьох випадках інформація щодо подальшого медичн= ого спостереження відсутня. Визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосува= нням силденафілу, з наявними факторами ризику втрати слуху, з комбінацією цих факторів чи з іншими факторами, неможливо.

Зір. Тимчасова втрата зору, почервоніння очей, пе= чіння в очах, підвищення внутрішньоочного тиску, набряк сітківки, судинні захворювання сітківки чи кровотеча, відшарування склистого тіла.=

Після виходу препарату на ринок рідко повідомлялося про випадки неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, що є причиною зниження зору, включаючи постійну втрату зору, які були пов’язані у часі із застосуванням інгібіторів ФДЕ5, включаючи силденафіл. У багатьох пацієнтів, але не у всіх, були наявні анатомічні або судинні фактори ризику розвитку неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, включаючи (але не обмежуючись) такі: низьке співвідношення діаметра екскавації та диска зорового нерва (застійний диск зорового нерва), вік понад 50 років, артеріальна гіпертензія, захворюв= ання коронарних артерій, гіперліпідемія та паління. Неможливо визначити, чи ці я= вища прямо пов’язані із застосуванням інгібіторів ФДЕ5 чи з наявними анатомічними або судинними факторами ризику, чи з комбінацією цих всіх факторів, чи з ін= шими факторами.

. Звітування про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає зм= огу проводити безперервний моніторинг співвідношення користі і ризиків, пов’яза= них із застосуванням цього лікарського засобу. Лікарям слід звітувати про будь-= які підозрювані побічні реакції відповідно до вимог законодавства.

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі не вище 25 = °С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 1 або 4 таблетк= и у блістері. По одному блістеру у картонній пачці.

Категорія відпуску.

За рецептом.<= /o:p>

Виробник.

Белупо, ліки та косметика, д.д.

Місцезнаходження виробника та адре= са місця провадження його діяльності.

Вул. Даніца 5, 48000 Копривниця, Хорватія.