ІНСТРУКЦІЯ

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарськ= ого засобу

іГра<= /span>^®=

(iGra^®)

Cклад:

діюча речов= ина: sildenafil;

1 таблетка жувальна містить силденафілу цитрату еквівалент= но силденафілу = 50 мг або 100 мг;

допоміжні речовини: калію полакрилін, магнію стеарат, кремнію діоксид колоїдний безводний, аспартам (Е 951), натрію кроскар= мелоза, ароматизатор м’ятний, лактози моногідрат, повідон.

Лікарська форма. <= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman";mso-farea= st-font-family: "Times New Roman";mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:UK'>Таблетки жувальні.

Осн= овні фізико-хімічні властивості:

білі трикутні, випуклі з обох боків таблетки з = тисненням «50» з одного боку;

білі трикутні, випуклі з обох боків таблетки з тисненням «100» з одного боку.

Фармакотера= певтична група. Засоби, що застосовуються при еректильній дисфункції. Силденафіл. Код АТХ G04B E03.=

=

Фармакологі= чні властивості.

Фармакодина= міка.

Механізм дії. Силденафіл є препаратом = для перорального застосування, призначеним для лікування е= ректильної дисфункції. При сексуальному збудженні препарат відновлює знижену еректильну функцію шляхом пос= илення притоку крові до пеніса.

Фізіологічний механізм, що зумовлює ерекцію, включає вивільнення оксиду азоту (NO) у кавернозних тілах під час сексуального збудження. Вивільнений оксид азоту активує фермент гуанілатциклазу, що стимулює підвищення рівня циклічного гуанозинмонофосфа= ту (цГМФ), що, у свою чергу, викликає розслаблення гладкої мускулатури кавернозних тіл, сприяючи притоку крові.

Силденафіл є потужним та селективним інгібітором цГМФ-специфічної фосфодіестерази=
5 (ФДЕ5) у кавернозних тілах, де ФДЕ5 відповідає за розпад цГМФ. Вплив силденафілу на ерекцію має периферичний характер. Силденафіл не чинить безпосередньої <= span class=3DSpellE>релаксуючої дії на ізольовані кавернозні тіла людини,= але потужно посилює розслаблюючу дію NO на дану тканину. При активації метаболічного шляху NO/цГМФ, що відбувається при сексуальній стимуляції, інгібування силденафілом ФДЕ5 призводить до підвищення рівня цГМФ у кавернозних тілах. Таким чином, для того, щоб = силденафіл викликав потрібний фармакологічний ефект, необхідне сексуальне збудження.

Вплив на фармакодинаміку.= Дослідження in vitro продемонстрували, що силденафіл є селективним до ФДЕ5, що бере активну уча= сть у процесі ерекції. Вплив силденафілу на ФДЕ5 потужніший, ніж на інші відомі фосфодіестерази.= Цей ефект у 10 разів потужніший, ніж ефект впливу на ФДЕ6, що бере участь у про= цесах фотоперетворення у сітківці. При застосуванні максимальних рекомендованих доз селективність силденаф= ілу до ФДЕ5 у 80 разів перевищує його селективність до ФДЕ1, у 700 ра= зів вища, ніж до ФДЕ2, ФДЕ3, ФДЕ4, ФДЕ7, ФДЕ8, ФДЕ9, ФДЕ10 та ФДЕ11. Зокрема, с= елективність силденафілу до ФДЕ5 у 4000 разів перевищує його селективність до ФДЕ3 – цАМФ-специфічної ізоформи фосфодіестерази,= що бере участь у регуляції серцевої скоротливості.

Фармакокінетика.<= /i>

Абсорбція. Силденафіл швидко абсорбується. Максимальна плазмова концентрація препарату (С_max) досягається протягом 30–120 хвилин (із медіаною 60 хвилин) після його перорального застосування натще. Середня абсолютна біодоступність після перорального застосування становить 41 % (з діапазоном значень від 25 до 63 %)= . У рекомендованому діапазоні доз (від
25 до 100 мг) показники AUC та С_max <= span class=3DSpellE>силденафілу після його перорального застосування підвищуються пропорційно до дози.

При застосуванні силденафілу під час вживан= ня їжі ступінь абсорбції знижується із середнім подовженням T= _max до 60 хвилин і середнім зниженням C_max на 29 %.

Розподіл. Середній рівноважний об’єм розподілу (V_d) становить 105 літрів, що свідчить про розподіл препарату в тканинах організму. Після одноразового перорального застосування силденафілу в дозі 100 мг сер= едня максимальна загальна плазмова концентрація силденафілу= становить приблизно 440 нг/мл (коефіцієнт варіа= ції становить 40 %). Оскільки зв’язування силденафілу= та його головного N-десметил-метаболіту з білка= ми плазми досягає 96 %, середня максимальна плазмова концентрація вільног= о силденафілу досягає 18 нг= /мл (38 нмоль). Ступінь зв’язування з білками = плазми не залежить від загальних концентрацій силденафілу.

У здорових добровольців, які застосовували силдена= філ одноразового в дозі 100 мг, через 90 хвилин в еякуляті визначалося менше 0,0002 % (в середньому 188 нг) застосованої дози.

Біотрансформація<= u>. Метаболізм си= лденафілу здійснюється головним чином за участю мікросомальних ізоферментів печінки CYP3A4 (головний шлях) та CYP2C9 (другорядний шлях). Головний циркулюючий метаболіт утворюється шляхом N-де= метилювання силденафілу. Селективність метаболіту щодо ФДЕ5 порівнянна зі селективністю силденафілу, а акти= вність метаболіту відносно ФДЕ5 становить приблизно 50 % активності вихідної речовини. Плазмова концентрація цього метаболіту становить приблизно 40&nbs= p;% концентрації силденафілу у плазмі крові. N-деметильований метаболіт зазнає подальшого метаболізм= у, а період його напіввиведення становить приблизно 4 години.

Елімінація. Загальний кліренс силденафілу становить 41 л/год, зумовлюючи період його напіввиведе= ння тривалістю 3–5 годин. Як після перорального, так і після внутрішньовенного застосування екскреція силденафілу у вигляді метаболітів здійснюється головним чином із калом (приблизно 80 % введе= ної пероральної дози) та меншою мірою з сечею (приблизно 13 % введеної пероральної дози).

Фармакокінетика у особливих груп пацієнтів.

Пацієнти літнього віку. У здорових добровольців літнього в= іку (віком від 65 років) відзначалося зниження кліренсу си= лденафілу, що зумовлювало підвищення плазмових концентрацій силде= нафілу та його активного N-деметильованого метаболіту приблизно на 90 % порівняно з відповідними концентраціями у здорових добровольців молодшого віку (18–45 років). У зв’язку із віковими відмінностями у зв’язуванні з білками плазми крові відповідне підвищення плазмової концентрації вільного = силденафілу становило приблизно 40 %.

Ниркова недостатність. У добровольців із порушеннями функ= ції нирок легкого та помірного ступеня (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) фармако= кінетика силденафілу залишалася незміненою після його одноразового перорального застосування у дозі 50 мг. Середні AUC та C_max
N-деметильованого метаболіту відповідно підвищу= валися максимум на 126 % та 73 % порівняно з такими показниками у добровольців такого ж віку без порушень функції нирок. Однак через високу індивідуальну варіабельність ці відмінності не були статистично значущими. У добровольців із тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну нижче= 30 мл/хв) кліренс силденафілу знижувався, що призв= одило до середніх підвищень AUC та C_max відповідно на 100 % та 88 % відповідно порівняно із добровольцями такого ж віку без порушень функції нирок. Крім того, значення AUC та C_maxN-дем= етильованого метаболіту значуще підвищувалися на 200 % та 79 % відповідно.

Печінкова недостатність. У добровольців із цирозом печінки легкого та помірного ступеня (класів А та В за класифікацією Чайлда – П’ю) кліренс силденафіл= у знижувався, що призводило до підвищення AUC (84 %) та C_max (47 %) порівняно з відповідними показниками у добровольців такого ж ві= ку без порушень функції печінки. Фармакокінетика силденаф= ілу у пацієнтів із порушеннями функції печінки тяжкого ступеня не вивчалася.

Клінічні характеристики.

Показання.<= o:p>

Лікарський засіб іГра^® рекоменду= ється застосовувати чоловікам з еректильною дисфункцією, яка визначається як нездатність досягти = або підтримати ерекцію статевого члена, необхідну для успішного статевого акту.=

Для ефектив= ної дії препарату іГра^® потрібне сексуал= ьне збудження.

Протипоказання.

– Підвищена чутливість до активної речовини або до будь-якої з допоміжн= их речовин препарату.

– Одночасне застосування з донорами оксиду азоту (такими як амілнітрит) або нітратами у будь-якій формі протипока= зане, оскільки відомо, що силденафіл має вплив на шля= хи метаболізму оксиду азоту/циклічного гуанозинмонофосфат= у (цГМФ) та потенціює гіпотензивний ефект нітраті= в.

– Одночасне застосування інгібіторів ФДЕ5 (у тому числі силденафілу) зі стимуляторами гуанілатциклази, такими як ріоцигуат, протипоказане, оскільки може призвести до симптоматичної гіпотензії (див. розділ «Взаємод= ія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

– Стани, при яких не рекомендована сексуальна активність (наприклад, тя= жкі серцево-судинні розлади, такі як нестабільна стенокардія або серцева недостатність тяжкого ступеня).

– Втрата зору на одне око внаслідок неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва незалежно від того, пов’язана ця патологія з попереднім застосуванням інгібіторів ФДЕ5 чи ні.

– Наявність таких захворювань, як порушення функції печінки тяжкого ступеня, артеріальна гіпотензія (артеріальний т= иск нижче 90/50 мм рт. ст.), нещодавно перенес= ений інсульт або інфаркт міокарда та відомі спадкові дегенеративні захворювання сітківки, такі як пігментний ретиніт (невелика кількість таких пацієнтів має генетичні розлади фосфодіестераз сітківки), оск= ільки безпека силденафілу не досліджувалася у таких підгрупах пацієнтів.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Вплив інших лікарських засобів на силденафіл

Дослідження <= span class=3DSpellE>in vitro. Метаболізм силденафілу відбувається переважно за участю ізоформи 3А4 (головний шлях) та ізоформи 2С9 (другорядний шл= ях) цитохрому Р450 (CYP). Тому інгібітори цих ізоферментів можуть знижувати клі= ренс силденафілу, а індуктори цих ізоферментів можуть підвищувати кліренс силденафілу.

Дослідження <= span class=3DSpellE>in vivo. Популяційний фармакокінетичний аналіз даних клінічних досліджень продемонстрував зниження кліренсу силденафілу при його одночасному застосуванні з інгібіторами CYP3A4 (такими як кетоконазол, еритроміцин, циметидин). Хоча при одночасному застосуванні силденафілу та інгібіторів CYP3A4 зростання частоти побічних явищ не спостерігалося, слід розглянути можливіс= ть застосування початкової дози силденафілу 25&nbs= p;мг.

Одночасне застосування інгібітора ВІЛ-протеази ритонавіру, = дуже потужного інгібітора Р450, у стані рівноважної концентрації (500 мг 1 раз на добу) та силденафіл= у (разова доза
100 мг) призводило до підвищення C_max<= /span> силденафілу на 300 % (у 4 рази) та підвище= ння плазмової AUC силденафілу на 1000 % (у 11 разів). Через 24 години плазмовий рівень силденаф= ілу все ще становив приблизно 200 нг/мл порівняно з рівнем приблизно 5 нг/мл, характерним для застосування силденафілу окремо, що узгоджуєтьс= я зі значним впливом ритонавіру на широкий спектр субстратів Р450. Силденафіл не впливає на фармакокінетику ритонавіру. З огляду на ці фармакокінетичні дані одночасне застосування силденафілу та ритонавіру= не рекомендується (див. розділ «Особливості застосування»); у будь-якому випад= ку максимальна доза силденафілу за жодних обставин= не повинна перевищувати 25 мг протягом 48 годин.

Одночасне застосування інгібітора ВІЛ-протеази саквінавіру,= інгібітора CYP3A4, у дозі, що забезпечує рівноважну концентрацію (1200 мг 3 рази на добу), та силдена= філу (100 мг разово) призводило до підвищення <= span class=3DSpellE>C_max силденафілу на 140 % та збільшення системної експозиції (AUC) си= лденафілу на 210 %. Не виявлено впливу силденафілу на фармакокінетику саквінавіру (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Передбачається, що більш потужні інгібітори CYP3A4, такі як кетоконазол та ітр= аконазол, будуть мати більш виражений вплив.

При застосуванні силденафілу (100 мг <= span class=3DSpellE>разово) та еритроміцину, помірного інгібітора CYP3A4, у рівноважному стані (500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів) спостерігалося підвищення AVC силденафілу на 182 = %. У здорових добровольців чоловічої статі не спостерігалося впливу азитроміцину (500 мг на добу протягом 3 діб) на = AUC, С_max, T_max= , константу швидкості елімінації та подальший період нап= іввиведення силденафілу або його головного циркулюючого метаболіту. Циметидин (інгібітор цитохрому Р450= та неспецифічний інгібітор CYP3A4) у дозі 800 мг при одночасному застосув= анні з силденафілом у дозі 50 мг у здорових добровольців призводив до підвищення плазмової концентрації силденафілу на 56 %.

Грейпфрутовий сік є слабким інгібітором CYP3A4 у стінці кишечнику і може викликати помірне підвищення рівнів силденафілу= у плазмі крові.

Одноразове застосування антацидів (магнію гідроксиду/алюмінію гідроксиду) не впливало на біодост= упність силденафілу.

Хоча досліджень специфічної взаємодії з усіма лікарськими засобами не проводилося, за даними популяційного фармакокінетичног= о аналізу, фармакокінетика силденафілу не змінюва= лася при його одночасному застосуванні з лікарськими засобами, що належать до гр= упи інгібіторів CYP2C9 (толбутамід, варфарин, фенітоїн), групи інгібіторів CYP2D6 (таких як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти), групи тіазидних та тіазидоподібних діуретиків, петльових та калійзберігаючих діуретиків, інгібіторів ангіотен= зинперетворюючого ферменту, антагоністів кальцію, антагоністів
β-адренорецепторів або індукторів метаболі= зму CYP450 (таких як рифампіцин, барбітурати).=

У процесі дослідження за участю здорових добровольців-чоловіків одночас= не застосування антагоніста ендотеліну босентану (помірний індуктор CYP3A4, CYP2C9 та, можли= во, CYP2C19) у рівноважному стані (125 мг 2 рази на добу) та силденафілу у рівноважному стані (80 мг 3 рази на добу) призводило до зниження AUC та C_max силденафілу на 62,6 % та 55,4 % відповідно.= Тому одночасне застосування таких потужних індукторів CYP3A4, як рифампін, може призводити до більш вираженого зниження концентрації силденафілу в плазмі крові.

Нікорандил являє собою гібрид активатора кальцієвих каналів та нітрату. Нітратний компонент зумовлює можливість його серйозної взаємодії з= і силденафілом.

Вплив силденаф= ілу на інші лікарські засоби.

Дослідження in vitro. Силденафіл – слабкий інгібітор ізоформ 1А2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 та 3А4 цитохрому Р450 (ІК₅₀ > 150 мкмоль). Оскільки пікові плазмові концентрації силденафілу дорівнюють приблизно 1 мкмоль, вплив силденафілу на кліренс субстратів цих ізоферментів малоймовірний.

Відсутні дані щодо взаємодії силденафілу та= таких неспецифічних інгібіторів фосфодіестерази, як теофілін та дипіридамол.

Дослідження in vivo. Оскільки відомо, що силденафіл має вплив на метаболізм оксиду азоту/циклічного гуаноз= инмонофосфату (цГМФ), було встановлено, що силденафіл потенціює гіпотензивну дію нітратів, тому його одночасне застосування з донорами оксиду азоту або з нітратами в будь-якій формі протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).

Ріоцигуат. Доклінічні дослідження продемонстрували адитивний системний ефект зниження артеріального тиску при одночасному застосуванні інгібіторів ФДЕ5 з ріоцигуато= м. Клінічні дослідження продемонстрували, що ріоцигуат посилює гіпотензивну дію інгібіторів ФДЕ5. У пацієнтів, які брали участь у дослідженні, не спостерігалося позитивного клінічного ефекту при одночасному застосуванні інгібіторів ФДЕ5 з ріоцигуатом. Протипоказане одночасне застосування ріоцигуату= з інгібіторами ФДЕ5, у тому числі з силденафілом = (див. розділ «Протипоказання»).

Одночасне застосування силденафілу та блока= торів α-адренорецепторів може призвести до розвитку симптоматичної гіпотензії у деяких схильних до = цього пацієнтів. Така реакція найчастіше виникала протягом 4 годин після застосування силденафілу (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»). У процесі 3 досліджень специфічної взаємодії лікарських засобів блокатор ^= 5;-адренорецепторів доксазозин (4 мг та 8 мг) та силденафіл (50 мг та 100 мг) застосовувалися одночасно пацієнтам із доброякісною гіперплазією передміхурової залози, стабілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину. У цих популяці= ях спостерігалося середнє додаткове зниження артеріального тиску у положенні пацієнта лежачи на 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт. ст. та 8/4 мм рт= . ст. та середнє зниження артеріального тиску у положенні пацієнта стоячи на 6/6&nbs= p;мм рт. ст., 11/4 мм рт= . ст., 4/5 мм рт. ст. відповідно. При одночасному застосуванні силденафілу та доксазозину у пацієнтів, стабілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину= , іноді повідомлялося про розвиток симптоматичної ортостатичної гіпотензії. У цих повідомленнях йшлося про випадки запаморочення та переднепритомний стан, але без= синкопе.

Не спостерігалося жодних значущих взаємодій при одночасному застосуванн= і силденафілу (50 мг) і толбу= таміду (250 мг) або варфарину (40 мг), що метаболізуються CYP2C9.

Силденафіл (50 мг) не призводив до подовження часу кровоте= чі, спричиненої застосуванням ацетилсаліцилової кислоти (150 мг).

Силденафіл (50 мг) не потенціював гіпотензивну дію алкогол= ю у здорових добровольців при середньому максимальному рівні етанолу в крові 80 мг/дл.

У пацієнтів, які застосовували силденафіл, = не спостерігалося жодних відмінностей профілю побічних ефектів порівняно з пла= цебо при одночасному застосуванні таких класів гіпотензивних лікарських засобів,= як діуретики, блокатори β-адре= норецепторів, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензину ІІ, антигіпертензивні лікарські засоби (судинорозширюваль= ні та центральної дії), блокатори адренергічних нейронів, блокатори кальцієвих каналів та блокатори
α-адренорецепторів. У спеціальному дослідж= енні взаємодії при одночасному застосуванні силденафілу (100 мг) та амлодипіну пацієнтам з артеріа= льною гіпертензією спостерігалося додаткове зниження систолічного артеріального т= иску в положенні лежачи на 8= мм рт. ст. Відповідне зниження діастолічного артеріального тиску становило 7 мм рт.ст. За величиною ці додаткові зниження артеріального тиску були порівнянними з тими, що спостерігалися при застосуванні лише силденафілу здоровим добровол= ьцям (див. розділ «Фармакологічні властивості»).

Силденафіл у дозі 100 мг не впливав на фармакокінетичні показники інгібіторів ВІЛ-протеази, саквінавіру та ритонавіру= , які є субстратами CYP3A4.

У здорових добровольців чоловічої статі застосування силденафілу в рівноважному стані (80 мг 3 рази на добу) призводило до підвищення A= UC та C_max босента= ну (125 мг 2 рази на добу) на 49,8 % та 42 % відповідно.

Особливості застосування.

До початку терапії слід зібрати медичний анамнез пацієнта та провести <= span class=3DSpellE>фізикальне обстеження для діагностики еректильної дисфункції та визначення її можливих причин.

Фактори ризику серцево-судинних захворювань. Оскільки сексуальна активність супроводжується певним ризиком з боку серця, до почат= ку будь-якого лікування еректильної дисфункції лікар має оцінити стан серцево-судинної системи пацієнта. Силденафіл чинить судинорозширювальну дію, що проявляється легким та короткочасним зниженням артеріального тиску (див. розділ «Фармакодин= аміка»). До призначення силденафілу лікар має ретельно зважити, чи може такий ефект несприятливо впливати на пацієнтів із певними = основними захворюваннями, особливо у комбінації із сексуальною активністю. До пацієнт= ів із підвищеною чутливістю до вазодилататорів нал= ежать пацієнти з обструкцією вивідного тракту лівого шлуночка (наприклад, стеноз аорти, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія) та пацієнти із рідкісним синдромом мультисистемної атрофії, одним із проявів я= кої є тяжке порушення регуляції артеріального тиску з боку вегетативної нервової системи.

іГра^® потенціює гіпотензивний ефект нітратів (див. розділ «Протипоказання»).

У постмаркетинговий період повідомлялося про тяжкі побічні реакції з боку серцево-судинної системи, включаючи інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію, раптову серцеву смерть, шлуночкову аритмію, цереброваскулярні крововиливи, транзиторну ішемічну атаку, артеріальну гіпертензію та артеріальну гіпотензію, які за часом збігалися = із застосуванням препарату іГра®. У більшості паці= єнтів, але не у всіх, існували фактори ризику серцево-судинних захворювань. Багато таких побічних реакцій спостерігалося під час або одразу після статевого ак= ту і лише кілька трапилося невдовзі після застосування препарату іГра^® без сексуальної активності. Тому неможливо визначити, чи пов’язаний розвиток таких побічних реакцій безпосередньо із факторами ризику, чи їх розвиток зумовлений іншими чинниками.

Пріапізм. Засоби для лікування еректильної= дисфункції, у тому числі й силденафіл, слід призначати з обережністю пацієнтам із анатомічними деформаціями пеніса (такими як ангуляція, кавернозний фіброз або хвороба Пейроні) або пац= ієнтам зі станами, що спричиняють розвиток пріапізму (= такими як серпоподібноклітинна анемія, множинна мієлом= а або лейкемія).

Після виходу препарату на ринок повідомлялося про випадки подовженої ерекції та пріапізму. Якщо ерекція триває більш= е ніж 4 години, пацієнтам слід негайно звернутися за медичною допомогою. За відсутності негайного лікування пріапізм може призвести до пошкодження тканин пеніса та до ст= ійкої втрати потенції.

Одночасне застосування з іншими інгібіторами ФДЕ5 або іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції. Безпека та ефективність одночасного застосування силденафілу з іншими інгібіторами = ФДЕ5 або іншими препаратами для лікування гіпертензії легеневої артерії, які міс= тять силденафіл (наприклад, Рев= ацио), чи з іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції не вивчалися. Тому застосування таких комб= інацій не рекомендоване.

Вплив на зір. Надходил= и спонтанні повідомлення про виникнення дефектів зору асоційовано із застосуванням силденафілу та інш= их інгібіторів ФДЕ5 (див. розділ «Побічні реакції»). Про випадки неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, що є рідкісним станом, надхо= дили спонтанні повідомлення та повідомлялося у наглядовому дослідженні як про асоційовані із застосуванням силденафілу та інш= их інгібіторів ФДЕ5 (див. розділ «Побічні реакції»). Пацієнтів слід попередити= , що у разі раптового порушення зору застосування препарату іГра^® слід припинити та негайно звернутися до лікаря (див. розділ «Протипоказання= »).

Одночасне застосування з ритонавіром. Одночасне застосування силденафі= лу та ритонавіру не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Одночасне застосування з блокаторам= и α-адренорецепторів. Пацієнтам, які застосовують блокато= ри α-адренорецепторів, застосовувати силденафіл слід з обережністю, оскільки така комбінація може призвести до симптоматичн= ої гіпотензії у деяких схильних до цього пацієнтів. Симптоматична гіпотензія зазвичай виникає протя= гом 4 годин після застосування силденафілу. З = метою мінімізації можливого розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які застосовують блокатори α-адренорецепторів, їх стан потрібно стабілізува= ти за допомогою блокаторів
α-адренорецепторів до початку застосування= силденафілу. Також слід розглянути можливість застосу= вання початкової дози 25 мг (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Крім тог= о, слід проінформувати пацієнтів, як діяти у разі появи симптомів ортостатично= ї гіпотензії.

Вплив на кровотечі. Дослідження тромбоцитів людини продемонстрували, що in vitro= силденафіл потенціює антиагрегац= ійні ефекти натрію нітропрусиду. Немає жодної інформ= ації щодо безпеки застосування силденафілу пацієнтам= и із порушеннями згортання крові або гострою пептичною виразкою. Таким чином, застосування силденафілу пацієнтам цієї групи м= ожливе лише після ретельної оцінки співвідношення користі та ризиків.

Втрата слуху. Лікарям слід порадити пацієнтам припинити застосування інгібіторів ФДЕ5, включаючи препарат іГра®, та негайно звернутися за медичного допомогою у разі раптового зниження чи втрати слуху. Про ці явища, які також можуть супроводжуватися дзвоном у вух= ах та запамороченням, повідомлялося з асоціацією у часі із застосуванням інгібіторів ФДЕ5, включаючи препарат іГра^®<= /span>. Визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосуванням інгібіторів ФДЕ5, ч= и з іншими факторами неможливо.

Одночасне застосування з гіпотензив= ними препаратами. іГра^® чинить системну судинорозширювальну дію та може в подальшому знижувати артеріальний тиск у пацієнтів, які застосовують гіпотензивні лікарські засоби. В окремому дослідженні лікарської взаємодії = при одночасному застосуванні амлодипіну (5 мг або 1= 0 мг) та силденафілу (100 мг) пе= рорально спостерігалося середнє додаткове зниження систолічного тиску на 8 мм рт. ст. та діастолічного = – на 7 мм рт. ст.

Захворювання, що передаються статев= им шляхом. Застосуван= ня препарату іГра^® не захищає від захворювань, що передаються статевим шляхом. Слід розглянути можливість інформування пацієнтів щодо необхідних запобіжних заходів для захисту від захворювань, що передаються статевим шляхом, включаючи вірус імунодефіциту людини.

Після застосування дози 100 мг здоровим добровольцям не спостерігалося впливу на морфологію чи рухомість сперматозоїдів (див. розділ «Фармакодинаміка»).

Лікарський засіб містить аспартам, який є похідним фенілаланіну, що являє небезпечну для хворих на фенилкетонурію. У разі встановленої непереносимості деяких цукрі слід проконсультуватися з лікарем, перш ніж цей лікарський засіб.

Застосування у період вагітності або годування груддю= .

Препарат іГра^® не призначений для застосування жінкам.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Силденафіл може мати незначний вплив на керування автотранспорт= ом та або іншими механізмами. Оскільки під час клінічних випробувань лікарсько= го засобу були помічені запаморочення та порушення з боку органів зору, пацієн= ти повинні знати свою реакцію на прийом препарату, перш ніж керувати автомобіл= ем, експлуатувати небезпечні машини або виконувати небезпечні завдання.

=

Спосіб застосування та дози.

Дорослі. Рекомендована доза препарату іГра^® становить 50 мг та= застосовується у разі необхідності приблизно за= годину до сексуальної активності<= /span>. Залежно від ефективності та переносимості препарату дозу можна збільшити до 100 мг а= бо знизити до 25 мг*= . Максима= льна рекомендована доза становить 100 мг. Частота заст= осування максимальної рекомендовано= ї дози препарату становить 1 раз на добу. При застосува= нні препарату іГра^® під час вживання їжі дія препарату може наставати пізніше, ніж при його застосуванні натще.

Пацієнти літньог= о віку. Необхідність у корек= ції дози пацієнтам літнього віку (≥ 65= років) відсутня.

Пацієнти з нирко= вою недостатністю. Для пацієнтів із нирковою недостатністю легкого та п= омірного ступеня тяжкості (<= span class=3DSpellE>кліренс креатиніну 30–80 = мл/хв) рекомендована доза препарату є такою ж, як наведено вище у розд= ілі «Дорослі».

Оскільки= у пацієнтів з нирковою недостатністю тяжкого ступеня (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) к= ліренс силденафілу знижений, слід розглянути можливість застосування <= span class=3DSpellE>дози 25 мг*. Залежн= о від ефективності та= переносимості препарату при необ= хідності дозу можна збільшити поступово до 50 мг та до 100 мг.

Пацієнти з печін= ковою недостатністю. Оскільки у паціє= нтів із печінковою недостатністю (наприклад = цирозом) кліренс силденафілу знижений, слід розглянути можливість застосування <= span class=3DSpellE>дози 25 мг*. Залежн= о від ефективності та= переносимості препарату при необ= хідності дозу можна збільшити поступово до 50 мг та до 100 мг.=

Пацієнти, які застосовують інші лікарські засоби. Якщо<= /span> пацієнт= и одночасно застосовують інгібітори CYP3A4 ( за винятком<= /span> ритонавіру, застосування = якого одночасно із силденафілом не рекомендується, див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємоді= я з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій», слід розглянути можливість застосування <= span class=3DSpellE>початкової дози 25 м= г*= ).

З метою мінімізації = можливого розвитку постуральної гіпотензії у= пацієнтів, які застосовують блокатори α-адренорецепторів, стан таких пацієнтів потрібно стабілізувати за допомогою блокаторів α-адренорецепторів до початку застосовування силденафілу. Також = слід розглянути можливість застосування <= span class=3DSpellE>початкової дози 25 мг*= (див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємоді= я з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman";mso-farea= st-font-family: "Times New Roman";mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:DE-CH'>

*застосовувати лікарський засіб у відповідно= му дозуванні.

Діти.

Лікарський засіб іГра^® не показа= ний до застосування особам віком до 18 років.

=

Передозування.

У процесі досліджень за участю добровольців при разовому прийомі препар= ату у дозі до 800 мг побічні реакції були подібними до тих, що спостерігалися п= ри застосуванні силденафілу у нижчих дозах, але ча= стота їх виникнення та ступінь тяжкості збільшувалися. Застосування силденафілу у дозі 200 мг не призводило до підви= щення ефективності, але спричиняло зростання кількості випадків розвитку побічних реакцій (головного болю, припливів крові, запаморочення, диспепсії, закладеності носа, порушень з боку органів зору).

У разі передозування потрібно, за необхідності, застосовувати симптомат= ичну терапію. Прискорення кліренсу силденафілу при гемодіалізі малоймовірне у зв’язку з високим ступенем зв’язування препарату= з білками плазми крові та відсутністю елімінації силдена= філу із сечею.

Побічні реакції.

Профіль безпеки препарату іГра^® базується на даних, отриманих від 9570 пацієнтів у процесі 74 подвійно сліпих плацебо-контрольованих клінічних досліджень. Найчастіше повідом= лялося про такі побічні реакції, як головний біль, припливи крові, диспепсія, закладеність носа, біль у спині, запаморочення, нудот= а, припливи жару, порушення зору, ціанопсія та затьмарення зору. Інформація щодо побічних реакцій у рамках постмаркетингового спостереження була зібрана протягом періоду тривалістю більше ніж 10 років. Оскільки заявникові повідомлялося не про всі побічні реакції= та не всі побічні реакції були включені в базу даних з безпеки, частота таких реакцій не може бути достовірно визначена.

Усі клінічно значущі побічні реакції, що спостерігалися під час клінічн= их досліджень частіше, ніж при застосуванні плацебо, наведено нижче відповідно= до класифікації «Система-орган-клас» та частоти: дуже часто (≥ 1/10), ча= сто (≥ 1/100 - < 1/10), нечасто (≥ 1000 - < 1/100) та рі= дко
(≥ 1/10000 - < 1/1000). У межах кожної частотної групи побічні реа= кції наведено у порядку зменшення їх серйозності.

Інфекційні та інвазивні захворювання.

Нечасто: риніт.

З боку імунної системи.

Нечасто: гіперчутливіс= ть.

З боку нервової системи.

Дуже часто: головний біль.
Часто: запаморочення.
Нечасто: сонливість, г= іпестезія.

Рідко: інсульт, тран= зиторна ішемічна атака, судоми*, рецидиви судом*, синкопе.

З боку органів зору.

Часто: порушення сприйняття кольору**, розлади зору, затьмарення зору.

Нечасто: розлади сльозовиділення***, біль в очах, фотофобія, фотопсія, гіперемія очей, яскр= авість зору, кон’юнктивіт.

Рідко: неартеріальна передня ішемічна нейропатія зорового нерва*, оклюзія судин сітківки*, = ретинальний крововилив, артеріос= клеротична ретинопатія, порушення з боку сітківки, глаукома, дефекти поля зору, диплопія, зниження гостроти зору, міопія, астенопія, плаваючі помутніння склистого тіла, порушення з боку райдужної оболонки, мідріаз, поява сяючих кругів навколо джерела світла (гало) у полі зору, наб= ряк очей, припухлість очей, порушення з боку очей, гіперемія кон’юнктиви, подразнення очей, аномальні відчуття в очах, набряк повік, знебарвлення скл= ери.

З боку органів слуху та вестибулярного апарату.<= /o:p>

Нечасто: запаморочення, дзвін у вухах.=

Рідко: глухота.

З боку серця.

Нечасто: тахікардія, посилене серцебиття.

Рідко: раптова серцева смерть*, інфаркт міокарда, шлуночкова аритмія*, фібриляція перед= сердь, нестабільна стенокардія.

З боку судин.

Часто: припливи крові до обличчя, приливи жару.

Нечасто: гіпертензія, = гіпотензія.

З боку = респіраторної системи, органів грудної клітки та середостіння.

Часто: закладеність<= /span> носа.

Нечасто: носова кровотеча, закладеність придаткових пазух носа.

Рідко: відчуття стиснення у горлі, набряк слизової оболонки носа, сухість у носі.

З боку шлунково-кишкового тракту.

Часто: нудота, диспепсія.

Нечасто: гастроезофаге= альна рефлюксна хвороба, блювання, біль у верхній час= тині живота, сухість у роті.

Рідко: гіпестезія ротової порожнини.

З боку шкіри та підшкірної тканини.=

Нечасто: висипання.

Рідко: синдром Стіве= нса–Джонсона*, токсичний епідермальний некроліз*.

З боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини.<= o:p>

Нечасто: міалгія, біль у кінцівках.

З боку сечовидільної системи.=

Нечасто: гематурія.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз.=

Рідко: кровотеча зі статевого члена= , пріапізм*, гематоспермія, подовжена ерекція.

Загальні розлади та реакції у місці введення.

Нечасто: біль у грудях, підвищена стомлюваність, відчуття жару.

Рідко: подразнення.

Обстеження.

Нечасто: підвищена частота серцевих скороче= нь.

* Повідомлялося лише під час дослідження пі= сля виходу препарату на ринок.

** Порушення сприйняття кольору: хлоропсія, хроматопсія, <= span class=3DSpellE>ціанопсія, еритропсія, ксантопсія.

*** Порушення сльозовиділення: сухість в очах, порушення сльозовиділення та підвищення сльозовиділення.<= /p>
Нижчезазнач= ені явища спостерігалися у < 2 % пацієнтів у процесі контрольованих клінічних досліджень; причинний взаємозв’язок не визначений. Повідомлення включали яв= ища, що мали вірогідний зв’язок із застосуванням препарату. Явища, які не були зазначені, були легкими та повідомлення були дуже неточними, щоб мати значе= ння.

Загальні. Набряк обличчя, реакції фоточутливості, шок, астенія, біль, раптове падіння, = біль у животі, раптове пошкодження.

З боку серцево-судинної системи: стенокардія, АV-блокада, мігрень, <= span class=3DSpellE>постуральна гіпотензія, і= шемія міокарда, тромбоз судин головного мозку, раптова зупинка серця, порушення результатів на ЕКГ, кардіоміопатія.<= /span>

З боку шлунково-кишкового тракту: <= /span>глосит, коліт, дисфагія, гастрит, гастроен= терит, езофагіт, стоматит, порушення результатів печін= кових проб, ректальна кровотеча, гінгівіт.

З боку системи крові та лімфатичної системи: анемія, лейкопенія.

Розлади метаболізму та харчування: = спрага, набряк, подагра, нестабільн= ий діабет, гіперглікемія, периферичні набряки, гіперурике= мія, гіпоглікемія, гіпернатріємія.=

З боку скелетно-м’язової системи: артрит, артроз, розрив сухожилля, = теносиновіт, біль

у кістках, міастенія, синовіт.

З боку нервової системи:= атаксія, невралгія, нейропатія, парестезія, тремор, = вертиго, депресія, безсоння, аномальні сновидіння, зниження рефлексів.

З боку дихальної системи: астма, диспное= , ларингіт, фарингіт, синусит, бронхіт, посилене слиновиділення, посилення кашлю.

З боку шкіри: кропив’янка, г= ерпес, свербіж, пітливість, виразки шкіри, контактний дерматит, ексфоліативний дерматит.

Специфічні відчуття: раптове зниження чи втрата слуху, б= іль у вухах, крововилив у око, катаракта, сухість в очах.

З боку урогені= тальної системи: цистит, ніктурія, підвищена частота сечовипускань, збільшення молочних залоз, нетримання сечі, порушення еякуляції, набряк статевих органів, аноргазмія.

Досвід застосування після виходу на ринок. Після виходу препарату на ринок були ідентифіковані нижчезазначені побічні реакції. Оскільки про такі реакції повідомляють добровільно та повідомлення надходять від популяції невідомої чисельності, = не завжди можна достовірно оцінити їх частоту та встановити причинний зв’язок = із експозицією лікарського засобу. Ці явища були зазначені як через їх серйозність, частоту повідомлення, відсутність чіткого альтернативного зв’я= зку, так і через комбінацію цих факторів.

Серцево-судинні та цереброваскулярні явища. Повідомляло= ся про серйозні серцево-судинні, цереброваскулярні= та судинні явища, включаючи цереброваскулярну кров= отечу, субарахноїдальну та внутрі= шньоцеребральну кровотечу та легеневу кровотечу, що були пов’язані у часі із застосуванням препарату іГра^®. У більшості пацієнт= ів, але не у всіх, були наявні фактори серцево-судинного ризику. Повідомлялося,= що багато з цих явищ виникли під час або відразу після сексуальної активності = та декілька явищ виникли відразу після застосування препарату іГра^®без сексуальної активності. Інші явища виникли протягом наступних год= ин чи днів після застосування препарату іГра^®= та сексуальної активності. Неможливо встановити, чи ці явища пов’язані із застосуванням препарату, із сексуальною активністю, із наявними факторами ризику чи із комбінацією цих факторів, чи з іншими факторами.

Кровоносна та лімфатична системи: вазооклюзивни= й криз. У невеликому завчасно припиненому дослідженні застосування (силденафілу) пацієнтам із легеневою артеріальною гіпертензією, вторинною щодо серпоподібноклітинної анемії, при застосуванні силденафілу про розвит= ок вазооклюзивних кризів, що потребували госпіталізації, повідомлялося частіше, ніж при застосуванні плацебо. Клінічне значення цієї інформації для пацієнтів, які застосовують препарат іГ= ра^® з метою лікування еректильної дисфункції, є невідомим.

Нервова система: тривога, тран= зиторна глобальна амнезія.

Специфічні відчуття.

Слух. Після виходу препарату на ринок повідомлялося про вип= адки раптового зниження чи втрати слуху, пов’язані у часі із застосуванням препа= рату іГра^®. У деяких випадках повідомляло= ся про наявність медичних станів та інших факторів, що могли відіграти роль у розв= итку побічних реакцій з боку слуху. У багатьох випадках інформація щодо подальшо= го медичного спостереження відсутня. Визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосуванням препарату іГра^®, з ная= вними факторами ризику втрати слуху, з комбінацією цих факторів чи з іншими факторами, неможливо.

Зір: тимчасова втрата зору, почервоніння очей, печіння в очах, підвищення внутрішньоочного тиску, набряк сітківки, судинні захворювання сітківки чи кровотеча, відшарування склистого тіла.

Після виходу препарату на ринок рідко повідомлялося про випадки неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, що є причиною зниження зору, включаючи постійну втрату зору, які були пов’язані у часі із застосуванням інгібіторів ФДЕ5, включаючи препарат іГр= а^®. У багатьох пацієнтів, але не у всі= х, були наявні анатомічні або судинні фактори ризику розвитку неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва, включаючи (але необов’язково обмежуючись) такі: низьке співвідношення діаметра екскавації та диска зоров= ого нерва (застійний диск зорового нерва), вік понад 50 років, гіпертензія, захворювання коронарних артерій, гіперліпідемія= та паління. Неможливо визначити, чи ці явища прямо пов’язані із застосуванням інгібіторів ФДЕ5 чи з наявними анатомічними або судинними факторами ризику,= чи з комбінацією цих всіх факторів, чи з іншими факторами.
= Звітування про підозрювані побічні реакції. Звітування про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарсько= го засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити безперервний моніторинг співвідношення користі і ризиків, пов’язаних із застосуванням цього лікарсь= кого засобу. Лікарям слід звітувати про будь-які підозрювані побічні реакції відповідно до вимог законодавства.

Термін придатності. 3 роки.

=

Умови збері= гання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С= .

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка. По 1 таблетці жувальній у блістері у картонній коробці.

По 4 таблетки жувальн= і у блістері, по 1 або по 2 блістери у картонній коробці.=

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

Дженефарм СА.

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

18-й км Маратонос Ав= е, Палліні Аттікі, 15351, Грец= ія.