ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЕНЗИКС® ДУО

(ENZIX® DUO)

Склад:

= діючі речовини: еналаприлу малеат; індапамід;

= 1 таблетка більшого розміру містить еналаприлу малеату 10 мг;

= допоміжні речовини= : лактози моногідрат, магнію карбонат важкий, желатин, кросповідон, маг= нію стеарат;

1 таблетка, вкрита плівковою оболонкою, меншого розміру містить індапаміду 2,5 мг;<= o:p>

допоміжні речовини= : лактози моногідрат, повідон К 30, кросповідон, магнію стеарат, натрію лaурилсульфaт, тальк; оболонка: гіпромелоза, макрогол 6000, тальк, титану діоксид (Е 171).

Лікарська форма. Таблетки. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

еналаприлу малеат: круглі двоопуклі таблетки бі= лого кольору з рискою з одного боку;

індапамід: круглі двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, білого кольору.

Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Еналаприл і діурет= ики.

Код АТХ С09В А02.

Фармакологічні властивості.

= Фармакодинаміка. =

= Ензикс^® Дуо містить два окремі лікарські засоби в одній упаковці: інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (AПФ) еналаприл і діуретичн= ий засіб індапамід.

Еналаприл.

Еналаприлу малеат являє собою еналаприлову сіль малеїнової кислоти, похідну сполуку двох амінокислот – L-аланіну і L-пролін= у. Ангіотензин-І-перетворювальний фермент (АПФ) являє собою пептидил-пептидазу, яка виступає каталізатором перетворення ангіотензину І в речовину, що підви= щує артеріальний тиск – ангіотензин ІІ. Після всмоктування еналаприл зазнає гідролізу з утворенням еналаприлату, який служить інгібітором АПФ. Уповільнення АПФ призводить у результаті до зменшення концентрації ангіотензину ІІ у плазмі,= що веде, у свою чергу, до зниження активності реніну у плазмі (за рахунок усун= ення негативного зворотного зв’язку з виділенням реніну) та до зменшення секреції альдостерону.

АПФ є ідентичним кіназі ІІ. Таким чином, еналап= рил також може блокувати зниження концентрації брадикініну, сильного пептидного вазодепресора. Незважаючи на це, роль, яку ця обставина може відігравати в терапевтичній дії еналаприлу, залишається відкритою для вивчення.

Оскільки механізмом, за яким еналаприл знижує артеріальний тиск крові, вважається первинна супресія системи «ренін — ангі= отензин — альдостерон», то еналаприл виявляється антигіпертензивним препаратом наві= ть у випадку лікування хворих на артеріальну гіпертензію при низькому рівні рені= ну.

Призначення еналаприлу пацієнтам з артеріальною гіпертензією приводить у результаті до зниження обох показників – артеріаль= ного тиску і в лежачому, і в стоячому положенні, причому без значного підвищення частоти серцевих скорочень.

Симптоматична поступальна або ортостатична гіпотензія трапляється нечасто. У деяких пацієнтів розвиток оптимального зниження артеріального тиску може потребувати кількох тижнів терапії. Різке= і раптове припинення застосування еналаприлу не було пов’язане зі швидким підвищенням тиску крові.

Ефективний інгібіторний вплив на активність АПФ= зазвичай настає через 2–4 години після перорального прийому індивідуальної дози еналаприлу. Прояв антигіпертензивної активності здебільшого можна помітити через 1 годину, а максимальне зниження артеріального тиску крові досягається через 4–6 годин після прийому препарату. Тривалість цього ефекту залежить в= ід дози. За умови рекомендованого дозування препарату його антигіпертензивна та гемодинамічна дія триває в середньому щонайменше 24 години.

В експериментальних дослідженнях гемодинамічних ефектів з участю пацієнтів зі значним підвищенням артеріального тиску зниже= ння тиску крові супроводжувалося зниженням опору в периферійних артеріях, збільшенням серцевого кровотоку при незначних змінах або навіть при відсутн= ості будь-яких змін частоти серцевих скорочень. Після прийому еналаприлу спостерігалося посилення потоку крові через нирки; швидкість гломерулярної фільтрації залишалась при цьому незмінною. Не виявлялося жодних ознак утрим= ування натрію або води. Однак у пацієнтів, у яких до початку лікування швидкість г= ломерулярної фільтрації була низька, цей показник зазвичай зростав.

У процесі короткотермінових клінічних досліджень пацієнтів з діабетом і без нього, а також пацієнтів із захворюваннями нирок після прийому еналаприлу можна було спостерігати зменшення кількості протеї= нів у сечі та виділення імуноглобуліну IgG з сечею.

Якщо еналаприл приймати одночасно з сечогінними препаратами типу тіазидів, то його вплив на зниження тиску крові виявляється щонайменше адитивним. Еналаприл може знижувати або навіть відвертати розвит= ок гіпокаліємії, зумовленої застосуванням тіазидів.

Є лише обмежений досвід застосування цього препарату педіатричним пацієнтам з артеріальною гіпертензією у віці понад 6 років.

Індапамід.

Індапамід являє собою нетіазидний сульфамід з індольним кільцем, який належить до сімейства діуретичних препаратів. При добовій дозі 2,5 мг індапамід проявляє тривалу антигіпертензивну активність= у людини. Експериментальні дослідження залежно від дози продемонстрували, що = при дозі 2,5 мг на добу антигіпертензивний ефект виявляється максимальним, а сечогінна дія залишається у доклінічних межах.

При цій антигіпертензивній дозі 2,5 мг на день індапамід послаблює підвищену реакцію судин на норадреналін у пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском і зменшує загальний периферійний опір та артеріолярний опір.

Причетність екстраренального, тобто позанирково= го механізму дії до антигіпертензивного ефекту продемонстрована підтриманням й= ого антигіпертензивної ефективності у гіпертензивних пацієнтів з функціональною відсутністю нирок.

Судинний механізм дії індапаміду включає в себе= :

• зниження скорочувальної здатності гладких м’я= зів судин унаслідок модифікації іонного обміну через мембрани, в основному каль= цію;

• розширення судин унаслідок стимуляції синтезу простагландину PGE₂ та вазодилататора і антиагреганта тромбоцитів простацикліну PGI₂;

• посилення дії вазодилататора брадикініну.

Було також продемонстровано, що в результаті короткотермінової, середньотермінової та довготермінової дії у випадку гіпертензивних пацієнтів індапамід:

• зменшує гіпертрофію лівого шлуночка серця;

• очевидно не змінює метаболізм ліпідів: тригліцеридів, холестерину ліпопротеїнів низької щільності та холестерину ліпопротеїнів високої щільності;

• очевидно не змінює метаболізм глюкози, навіть= у пацієнтів-діабетиків з гіпертензією. Нормалізація артеріального тиску та помітне зниження мікроальбумінурії (мікрокількості білка у сечі) спостеріга= лися після тривалого застосування індапаміду в осіб з артеріальною гіпертензією і діабетом.

Нарешті, одночасне призначення індапаміду разом= з іншими антигіпертензивними лікарськими препаратами (бета-блокатори, блокато= ри кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензин-І-перетворювального ферменту) у результаті поліпшує контроль гіпертензії з відсотковим підвищенням відповід= і на терапію, порівняно з тим, що спостерігається у випадку терапії лише одним препаратом.

Фармакокінетика.=

Еналаприл. підкреслити

Абсорбція. Після перорального прийому еналаприл швидко всмоктується, пікові величини концентрації еналаприлу у сироватці крові з’являються протягом 1 години. Спираючись на результати виявлення препарату= в сечі, можна сказати, що ступінь всмоктування еналаприлу після перорального прийому таблетки еналаприлу становить приблизно 60 %. При пероральному прий= омі еналаприл не зазнає впливу їжі у шлунково-кишковому тракті. Після всмоктува= ння пероральна доза еналаприлу швидко та екстенсивно гідролізується з утворенням еналаприлату, сильного інгібітору ангіотензин-І-перетворювального ферменту. Пікові концентрації еналаприлату у сироватці крові досягаються приблизно че= рез 4 години після прийому пероральної дози – таблетки еналаприлу. Період напів= виведення препарату з урахуванням кумуляції еналаприлату після прийому багатократних = доз таблеток еналаприлу становить 11 годин. В осіб з нормальною функцією нирок рівноважні концентрації еналаприлату у сироватці крові були досягнуті через= 4 дні лікування.

Розподіл. У всьому діапазоні концентрацій, які характеризуються як терапевтично важливі, зв’язування еналаприлату протеїна= ми плазми людини не має перевищувати показник 60 %.

Біологічна трансформація. За винятком конверсії з утворенням еналаприлату, не спостерігалося жодних помітних ознак метаболізму еналаприлу.
Виведення з організму. Виведення еналаприлату з організму відбувається спочатку ренальним шляхом. Еналаприлат, який виявлял= и у сечі, становив приблизно 40 % дози, а неперетворений еналаприл — приблизно 20 %.

Ниркова недостатність. Виділення еналаприлу та еналаприлату є підвищеним у пацієнтів з нирковою недостатністю. У пацієнтів= з легким або середнім ступенем ниркової недостатності (кліренс креатиніну 40–= 60 мл/хв) рівноважна концентрація еналаприлату (за площею під кривою «концентр= ація — час») була приблизно у 2 рази вищою, ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок, після прийому 5 мг препа= рату 1 раз на добу. У випадку серйозних порушень функції нирок (кліренс креатиніну= не перевищує 30 мл/хв) площа під кривою збільшувалась приблизно у 8 разів, три= валість періоду напіввиведення еналаприлату після прийому багаторазових доз таблеток подовжувалась, а час досягнення рівноважних концентрацій затягувався. Еналаприлат може видалятися з організму за допомогою загального гемодіалізу системи кровообігу. Кліренс діалізу становить 62 мл/хв.

Діти та дорослі. Фармакокінетичні дослідження впливу багаторазової дози препарату були проведені за участю 40 педіатричних пацієнтів чоловічої та жіночої статі з гіпертензією у віці від 2 місяців до ≤ 16 років. Дослідження стосувалися визначення відповідних характерис= тик після щоденного перорального прийому еналаприлу малеату у дозах від 0,07 до 0,14 мг/кг маси тіла. В цьому випадку не спостерігалося жодних значних відмінностей між фармакокінетичними показниками у дітей та відповідними пок= азниками у дорослих. Збільшення площі під кривою «концентрація — час» (AUC) у перерахунку на кілограм маси тіла на добу наростає з віком; однак зростання= AUC не спостерігалось у тих випадках, коли дані розраховували за площею тіла. За рівноважних концентрацій середній період напіввиведення еналаприлату станов= ив 14 годин.

Індапамід.

Абсорбція. Індапамід швидко і повністю всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Максимальна концентрація у плазмі крові досягаєт= ься через 1–2 години після застосування. Стадія стабільної концентрації настає через 7 діб регулярного прийому.

Розподіл. Зв’язування з протеїном плазми – понад 79 %.

Біологічний період напіввиведення становить від= 14 до 24 годин (у середньому 18 годин).

Виведення. Препарат метаболізується в печінці та виводитьс= я у вигляді неактивних метаболітів, переважно нирками (70 % дози) і з калом (22= %).

Пацієнти з підвищеним ризиком. Фармакокінетичні параметри не змінюються у пацієнтів з нирковою недостатністю. При наявності печінкової недостатності застосування тіазидних і тіазидоподібних діуретиків може спричинити печінкову енцефалопатію.=

Клінічні характеристики.=

Показання.

Артеріальна гіпертензія.

Протипоказання.

Еналаприл.=

Підвищена чутливість до еналаприлу, до будь-якої допоміжної речовини чи до будь-якого іншого інгібітору АПФ.

Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку, пов’язаного із застосуванням інгібіторів АПФ.

Спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний наб= ряк.

Вагітність або планування вагітності (див. «Застосування у період вагітності або годування груддю»).=

Не слід застосовувати еналапр= ил з препаратами, що містять аліскірен, пацієнтам з цукровим діабетом або із порушеннями функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації < 60&nb= sp;мл/хв/1,73 м²).

Протипоказано одночасне застосування з сакубітрилом/валсартаном через підвищений ризик ангіоневротичного набряку. Еналаприл не слід застосовувати протягом 36 годин після останнього прийому сакубітрилу/валсартану – препарату, що містить інгібітор неприлізину, або після переходу з нього на інший препарат (див. р= озділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та «Особливості застосування»).

Індапамід.

Пі= двищена чутливість до індапаміду, інших сульфонамідів або до будь-яких допоміжних речовин; тяжка ниркова недостатнiсть; печінкова енцефалопатія або тяжке порушення функції печiнки; гіпокаліємія.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.<= /i>

Еналаприл

Гіпотензивна терапія

Супутній прийом цих препаратів може посилити гіпотензивний ефект еналаприлу. Супутній прийом з нітрогліцерином, іншими нітратами або іншими вазодилататорами може додатково зменшити артеріальний тиск.

Калійзберігаючі діуретики або добавки з калієм

Інгібітори АПФ посилюють спричинену діуретиками втрату калію. Застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронола= ктону, еплеренону, тріамтерену або амілориду), а також застосування харчових добав= ок або сольових замінників, що містять калій, може призвести до істотного підвищення рівня калію у сироватці крові. Якщо наведені вище засоби показан= і у зв’язку з гіпокаліємією, їх слід застосовувати з обережністю, регулярно визначаючи рівень калію в сироватці крові (див. розділ «Особливості застосування»).

Діуретики (тіазидні або петльові діуретики)

Попереднє лікування діуретиками у великих дозах може призвести до зниження об’єму циркулюючої крові та артеріальної гіпотен= зії на початку терапії еналаприлом (див. розділ «Особливості застосування»). Гіпотензивні ефекти можна зменшити шляхом припинення прийому діуретика, збільшення об’єму споживання солі чи якщо розпочати терапію з низької дози еналаприлу.

Притидіабетичні препарати

Епідеміологічні дослідження показали, що сумісне застосування інгібіторів АПФ та протидіабетичних препаратів (інсуліну, пероральних гіпоглікемічних засобів) може спричинити зниження рівня глюкози= в крові з ризиком розвитку гіпоглікемії. Цей феномен найбільш вірогідний протягом перших тижнів сумісного прийому та у пацієнтів з нирковою недостатністю (ди= в. розділи «Особливості застосування», «Побічні реакції»).
Літій сироватки крові

При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ і літію повідомляли про оборотне підвищення рівня літію в сироватці крові та токсичність. Супутній прийом інгібіторів АПФ та тіазидних діуретиків може додатково збільшити рівні літію в сироватці крові, підвищуючи ризик інтоксикації літієм. Не рекомендується прийом еналаприлу з літієм, але якщо така комбінація є необхідною для пацієнта, слід здійснювати ретельний моніторинг рівнів літію у сироватці крові (див. розділ «Особливості застосування»).

Трициклічні антидепресанти / нейролептики / анестетики / снодійні<= /o:p>

Супутній прийом певних анестетиків, трициклічних антидепресантів та нейролептиків з інгібіторами А= ПФ може призвести до додаткового зниження артеріального тиску (див. розділ «Ос= обливості застосування»).=

Нестероїдні протизапальні засоби, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2-інгібітори), можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. Тому гіпотензивний ефект антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ може бути ослаблений нестероїдними протизапальними засобами, включаючи селективні інгібітори ЦОГ= -2.

Одночасний прийом НПЗЗ, включаючи ЦОГ-2-інгібіт= ори, та антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ чинить адити= вний ефект на підвищення рівня калію сироватки крові та може призвести до поруше= ння функції нирок. Зазвичай ці явища оборотні.

Зрідка можлива гостра ниркова недостатність, особливо у деяких пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад, у пацієн= тів літнього віку або пацієнтів зі зниженим об’ємом циркулюючої крові, включаючи тих, хто приймає діуретики). Тому таку комбінацію слід вводити з обережністю пацієнтам з порушеннями функції нирок. Пацієнти повинні споживати достатню кількість рідини, а також потрібен ретельний контроль функції нирок на поча= тку супутньої терапії та періодично протягом такого лікування.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)<= /o:p>

Подвійна блокада (наприклад, при додаванні інгібітору АПФ до антагоніста рецептора ангіотензину ІІ) повинна обмежувати= ся тільки окремими випадками з ретельним контролем артеріального тиску, функції нирок і рівнів електролітів. Під час декількох досліджень повідомлялося, що= у пацієнтів зі встановленим атеросклеротичним ураженням судин, серцевою недостатністю або з діабетом з ураженням нижніх кінцівок подвійна блокада РААС пов’язана з вищою частотою артеріа= льної гіпотензії, непритомних станів, гіперкаліємії і погіршення функції нирок (у тому числі гострої ниркової недостатності) порівняно з такою при застосуван= ні одного препарату, що впливає на РААС. Не слід застосовувати Ензикс^{®
Дуо з аліскіреном пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції ни=
рок (ШКФ
< 60 мл/хв/1,73 м²) (див. розділи «Протипоказання» або
«Особливості застосування»).}

Препарати золота

Зрідка повідомлялося про нітритоїдні реакції (симптоми, що включають набряк обличчя, нудоту, блювання та артеріальну гіпотензію) у пацієнтів, які лікувалися ін’єкційними препаратами золота (на= трію ауротіомалат) та сумісно інгібітором АПФ, у тому числі еналаприлом.

Інгібітори мішені рапаміцину у ссавців (mTOR)

Супутній прийом з інгібіторами mTOR (такими як темсиролімус, сиролімус, еверолімус) підвищує ризик виникнення ангіоневротичного набряку (див. розділ «Особливості застосування»).

Інгібітори неприлізину

Одночасне застосування з інгібіторами неприлізи= ну (такими як сакубітрил, рацекадотрил) підвищує ризик виникнення ангіоневротичного набряку. Застосування сакубітрилу/валсартану не можна починати впродовж 36 годин після прийому останньої дози еналаприлу. Терапію еналаприлом не можна починати впродовж 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Симпатоміметики

Симпатоміметики можуть зменшити антигіпертензив= ні ефекти інгібіторів АПФ.

Спирт етиловий

Спирт етиловий підсилює гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Ацетилсаліцилова кислота, тромболітики та β-блокатори

Еналаприл можна безпечно застосовувати супутньо= з ацетилсаліциловою кислотою (в кардіологічних дозах), тромболітиками та β-блокаторами.

Супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину=

Повідомлялося, що у пацієнтів з підтвердженою атеросклеротичною хворобою, серцевою недостатністю або з цукровим діабетом з ураженням нижніх кінцівок супутня терапія інгібітором АПФ і антагоністом рецепторів ангіотензину асоціюється з вищою частотою появи артеріальної гіпотензії, синкопе, гіперкаліємії та погіршення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) порівняно з такою при застосуванні тільки препарату, що впливає на РААС. Подвійна блокада (наприклад, комбінуванням інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину ІІ) повинна обмежуват= ись індивідуально визначеними випадками та супроводжуватися ретельним моніторин= гом функції нирок, рівнів калію та артеріального тиску.

Індапамід

Нерекомендовані комбінації

Літій. Можливе підвищення рівня літію у плазмі крові та поява симптомів передозування, як і при безсольовій дієті (зниження екскреції літію з сечею= ). Якщо необхідно призначити діуретик, слід провести ретельний моніторинг рівня літію у плазмі крові та адаптувати дозу літію.

Комбінації, що потребують обережності

Препарати, що можуть спричини= ти виникнення пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу «пірует»:=

-      =             &nb= sp;        ан= тиаритмічні препарати класу Іа (квінідин, гідроквінідин, дизопірамід);

-      =          ан= тиаритмічні препарати класу ІІІ (аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід);

-      =             &nb= sp;        де= які антипсихотичні препарати:

фенотіазини (хлорпромазин, ціамемазин, левомепромазин, тіоридазин, трифлуоперазин);

бензаміди (амісульприд, сульпірид, сультоприд, тіаприд);

бутирофенони (дроперидол, галоперидол);

   - ін= ші лікарські засоби: бепридил, цизаприд, дифеманіл, еритроміцин внутрішньовенн= ий, галофантрин, мізоластин, пентамідин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, вінкамін внутрішньовенний.

      При застосуванні індапаміду з вищезазначеними лікарськими засобами підвищується ризик виникнення шлуночко= вих аритмій, зокрема torsades de pointes <= /span>– пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу «пірует» (гіпок= аліємія є фактором ризику).

Перед призначенням такої комбінації слід перевірити рівень калію та у разі необхідності відкоригувати його. Слід контролювати клінічний стан пацієнтів, електроліти плазми та ЕКГ. При наявності гіпокаліємії рекомендовано призначати препарати, що не спричиняють torsades de pointes.

Нестероїдні протизапальні препарати (для системного призначення), включаючи селективні інгібітори цик= лооксигенази-2, великі дози саліцилатів (≥ 3 г/добу):

      - можуть зменшувати антигіпертензивний ефект індапаміду;

      - у зневоднених пацієнтів підвищується ризик виникнення гострої ниркової недостатності (через зниження гломерулярної фільтрації). Перед початком лікування необхідно відновити вод= ний баланс та перевірити функцію нирок.

      Інгібітори АПФ. Можливе раптове виникнення артеріальної гіпотензії та/або гострої нирко= вої недостатності у пацієнтів зі зниженим рівнем натрію (особливо у пацієнтів зі стенозом ниркової артерії).

     Артеріальна гіпертензія. Якщо попереднє застосування діуретика викликало зниження рівня натрію, необхідно за 3 доби до початку лікування інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) припинити прийом діуретика, а потім у разі необхідності відновити терапію діуретиком або розпочати прийом інгібітору АПФ з низької початкової дози із подальшим поступовим її підвищенням.
      При застійній серцевій недостатності застосування інгібітору АПФ слід розпочинати з мінімальної дози та, можливо, після зниження дози попередньо призначеного діуретика, що виводить калій.

      У будь-якому випадку необхідно проводити контроль функції нирок (креатиніну плазми) протягом перших тижнів лікування інгібіт= ором АПФ.

      Препарати, що можуть спричинити гіпокаліємію: глюко- та мінералокортикоїди (для системного призначення), ам= фотерицин В (внутрішньовенний), тетракозактид, проносні препарати, що стимулюють перистальтику – <= /span>підвищують ризик виникнення гіпокаліємії (адитивний ефект). Слід контролювати, а у разі необхідності проводити корекцію рівня калію у плазмі крові, особливу увагу слід приділяти одночасній терапії із серцевими глікозидами. Рекомендується призначати прон= осні препарати, що не стимулюють перистальтику.

      Супутнє застосування лікарських зас= обів, які можуть спричиняти гіпокаліємію чи гіпонатріємію, може призвести до розв= итку гострого рабдоміолізу, індукованого індапамідом.

      Серцеві глікозиди. Наявність гіпокаліємії сприяє кардіотоксичності серцевих глікозидів. Слід проводити моніторинг рівня калі= ю у плазмі крові, ЕКГ-контроль та у разі необхідності коригувати лікування.

Препарати наперстянки.= Гіпокаліємія та/або гіпомагніємія сприяє токсичній дії наперстянки. Рекомендується проводити моніторинг рівня калію, магнію у плазмі крові та ЕКГ-контроль та, за необхідності, коригування лікування.

      Баклофен посилює антигіпертензивну дію препарату. На початку терапії необхідно відновити водно-електролітний баланс пацієнта та контролювати функцію нирок= .

Комбінації, щодо застосування яких є застереження=

Калійзберігаючі діуретики (амілорид, спіронолактон, триамтерен). Якщо призначено таку комбінацію, не виключається можливість виникнення гіпокаліємії (особливо у пацієнтів з цукровим діабетом або із нирковою недостатністю) або гіперкаліємії. Слід проводити моніторинг рівня калію у плазмі крові, ЕКГ-контроль та у разі необхідності коригувати терапію.

Метформін. Підвищується ризик виникнення молочнокислого ацидозу у разі розвитку функціональної ниркової недостатності внаслідок прийому діуретиків, особливо петльових. Не слід призначати метфор= мін, якщо рівень креатиніну у плазмі крові перевищує 15 мг/л (135 мкмоль/л)= у чоловіків та 12 мг/л (110 мкмоль/л) у жінок.

Йодоконтрастні засоби.= У разі дегідратації, спричин= еної прийомом діуретиків, збільшується ризик розвитку гострої ниркової недостатності, особливо при застосуванні великих доз йодоконтрастних засобі= в. Необхідно відновити водний ба= ланс до призначення йодоконтрастних засобів.

Іміпраміноподібні антидепреса= нти, нейролептики. Посилення антигіпертензивного ефекту та ризику розвитку ортостатичної гіпотензії за рахунок адитивного ефекту.

Солі кальцію. Можливе виникнення гіперкальціємії внаслідок зниження елімінації кальцію нирками.

Циклоспорин, такролімус. Ризик підвищення рівня креат= иніну у плазмі крові без впливу на рівень циркулюючого циклоспорину, навіть у разі відсутності зниження рівня води/натрію.

Кортикостероїди, тетракозактид (системної дії). Зменшення антигіпертензивної дії індапаміду внаслідок затримки води та іонів натрію п= ід впливом кортикостероїдів.

Алопуринол. Одночасне застосування з індапамідом може призвести до підвищення частоти виникнення реакцій гіперчутливості до алопуринолу.

= Особливості застосування.

= Еналаприл

= Симптоматична гіпотензія=

= Симптоматичну гіпотензію рідко спостерігають у пацієнтів з неускладненою артеріальною гіпертензією. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які отримують Ензикс® Дуо, симптоматична гіпотензія розвивається частіше при гіповолемії, яка виникає, наприклад, внаслідок терапії діуретиками, обмежен= ня вживання солі, у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, а також у хвори= х з діареєю або блюванням (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобам= и та інші види взаємодій» та «Побічні реакції»). Симптоматичну гіпотензію спостерігали й у пацієнтів із серцевою недостатністю, яка супроводжувалася = або не супроводжувалася нирковою недостатністю. Симптоматична гіпотензія розвивалася частіше у пацієнтів з більш тяжкими формами серцевої недостатно= сті, яким застосовували вищі дози петльових діуретиків, з гіпонатріємією або порушеннями функції нирок. Таким пацієнтам лікування Ензиксом® Дуо слід починати під наглядом лікаря. При зміні дози Ензиксу® Дуо та/або діуретика нагляд має бути особливо ретельним. Аналогічним чином слід вести спостереже= ння за пацієнтами з ішемічною хворобою серця, а також із захворюваннями судин мозку, у яких надмірне зниження артеріального тиску може призвести до інфар= кту міокарда або інсульту.

= При розвитку артеріальної гіпотензії хворому слід надати горизонтального положення та, якщо необхідно, ввести внутрішньовенно фізіологічний розчин. Транзиторна артеріальна гіпотензія при прийомі Ензиксу® Дуо не є протипоказанням для подальшого при= йому, який можна продовжувати зазвичай без ускладнень після нормалізації артеріального тиску шляхом відновлення об’єму рідини.

= У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю з нормальним або зниженим тиском Ензикс® Дуо може додатково знизити рівень артеріального тиску. Така реакція на прийом препарату є очікуваною та зазвичай не є підставою для припинення лікування. У разі, коли артеріальна гіпотензія стає резистентною= до лікування, слід зменшити дозу та/або припинити лікування діуретиком та/або Ензиксом® Дуо.

= Аортальний або мітральний сте= ноз / гіпертрофічна кардіоміопатія

= Як і всі вазодилататори, інгібітори АПФ слід призначати з обережністю пацієнтам з обструкцією вихідного отвору лівого шлуночка та обструкцією шля= ху відтоку; їх прийому слід уникати у разі кардіогенного шоку та гемодинамічно значної обструкції.

= Порушення функції нирок<= /o:p>

= Пацієнтам з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 80 мл/хв) початкову дозу еналаприлу слід підбирати згідно з кліренсом креатиніну (див. розділ «Спосіб застосування та дози»), а надалі – згідно з відповіддю на лікування. Для таких пацієнтів потрібен регулярний контроль вмісту калію та рівня креатиніну.

= Відомо про порушення функції нирок у зв’язку з прийомом еналаприлу, що головним чином спостерігалось у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю а= бо з захворюванням нирок, включаючи стеноз артерії нирок. При своєчасному виявле= нні та відповідному лікуванні ниркова недостатність, пов’язана з терапією еналаприлом, зазвичай має оборотний характер.

= У деяких пацієнтів з гіпертензією, у яких не було виявлено захворювання нирок до початку лікування, еналаприл сумісно з діуретиками спричиняв зазви= чай незначне та скороминуче підвищення вмісту сечовини у крові і креатиніну у сироватці крові. У таких випадках може бути необхідним зменшення дози та/або відміна діуретика. Описане явище може свідчити про наявність стенозу артерій нирок (див. підрозділ «Реноваскулярна гіпертензія» нижче).

= Реноваскулярна гіпертензія

= Існує підвищений ризик артеріальної гіпотензії та ниркової недостатност= і, коли пацієнти з двостороннім стенозом артерій нирок або стенозом артерії єд= иної функціонуючої нирки лікуються інгібіторами АПФ. Втрата функції нирок можлива вже при мінімальних змінах рівня креатиніну в сироватці крові. Таким пацієн= там лікування слід розпочинати малими дозами під ретельним наглядом лікаря з обережним титруванням та моніторингом функції нирок.

= Трансплантація нирки

= Немає досвіду щодо прийому лікарського засобу Ензикс® Дуо пацієнтами, я= кі недавно перенесли операцію з трансплантації нирки. Тому цим пацієнтам не рекомендовано лікування препаратом Ензикс® Дуо.

= Печінкова недостатність<= /o:p>

= Рідко інгібітори АПФ асоціювались із синдромом, що розпочинається з холестатичної жовтяниці або гепатиту та прогресує до миттєвого некрозу печі= нки, іноді з летальним наслідком. Механізм цього синдрому залишається нез’ясован= им. Пацієнти, які приймають інгібітори АПФ і у яких розвивається жовтяниця або помітне підвищення рівнів ферментів печінки, повинні припинити прийом інгібітору АПФ та перебувати під відповідним медичним спостереженням.<= /o:p>

= Нейтропенія/агранулоцитоз

= У пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, спостерігали появу нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормал= ьною функцією нирок за відсутності інших ускладнюючих факторів нейтропенія виник= ала рідко. Еналаприл слід призначати дуже обережно пацієнтам з колагенозом суди= н, які проходять імуносупресивну терапію, лікування алопуринолом чи прокаїнамі= дом, або при комбінації цих ускладнюючих факторів, особливо якщо вже існує поруш= ення функції нирок. У деяких із цих пацієнтів розвивались серйозні інфекції, які іноді не відповідали на інтенсивну терапію антибіотиками. При призначенні е= налаприлу таким пацієнтам рекомендується періодичне визначення кількості лейкоцитів, а пацієнти повинні повідомляти про будь-який прояв інфекції.

= Гіперчутливість / ангіоневрот= ичний набряк

= При застосуванні інгібіторів АПФ, у т. ч. Ензиксу® Дуо, були описані по= одинокі випадки ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані, що виникав у різні періоди лікування. У цих випадках слід негайно припинити лікування Ензиксом® Дуо і встановити постійне спостереження за пацієнтом, щоб упевнитись у повному зникненні симптомів. Л= ише після цього спостереження можна припинити. Навіть тоді, коли відбувається набряк тільки язика без порушення дихання, пацієнти можуть потребувати подовженого спостереження, оскільки лікування антигістамінними препаратами = та кортикостероїдами може бути недостатнім.

= Дуже рідко повідомлялося про летальний наслідок через ангіоневротичний набряк гортані або набряк язика. Якщо набряк локалізується в ділянці язика, голосової щілини або гортані, особливо у пацієнтів з хірургічними втручання= ми на дихальних шляхах в анамнезі, може розвинутися обструкція дихальних шляхі= в. У такому разі слід негайно розпочати відповідну терапію, яка може включати підшкірне введення розчину адреналіну 1:1000 (0,3–0,5 мл) і/або заходи для = забезпечення прохідності дихальних шляхів.

= У представників негроїдної раси, які застосовували інгібітори АПФ, част= іше виникав ангіоневротичний набряк порівняно із пацієнтами інших рас.

= Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі, який не пов’язують із = застосуванням інгібіторів АПФ, мають підвищений ризик його виникнення і при лікуванні інгібітором АПФ (див. також розділ «Протипоказання»).

Сумісний прийом інгібіторів АПФ з інгібіторами = mTOR (такими як темсиролімус, сиролімус, еверолімус) підвищує ризик вин= икнення ангіоневротичного набряку.

Одночасне застосування інгібіторів АПФ та інгібіторів неприлізину підвищує ризик виникнення ангіоневротичного набряку (див. розділи «Протипоказанн= я» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

= Анафілактоїдні реакції під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих

= Зрідка у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих, розвивались анафілактоїдні реакції, що могли бути загрозливими для життя пацієнтів. Подібних реакцій можна уникнути, якщо до початку гіпосенсибілізації тимчасо= во припинити прийом інгібітору АПФ.

= Анафілактоїдні реакції протяг= ом аферезу ліпопротеїдів низької щільності

= Рідко у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ протягом аферезу ліпопротеїдів низької щільності з декстрану сульфатом, виникали анафілактої= дні реакції, що становили загрозу життю. Таких реакцій можна уникнути шляхом тимчасового припинення прийому інгібіторів АПФ перед кожним аферезом.<= /o:p>

= Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі

= У пацієнтів, які перебувають на діалізі із використанням мембран високої пропускної здатності (наприклад AN 69®) і застосовують одночасно інгібітор = АПФ, іноді розвивалися анафілактоїдні реакції. Тому для таких пацієнтів рекомендується розглянути питання про застосування діалізних мембран іншого типу або гіпотензивного засобу іншої групи.

= Гіпоглікемія

= Пацієнтам із цукровим діабетом, які приймають пероральні антидіабетичні препарати чи інсулін та починають терапію інгібітором АПФ, слід рекомендува= ти ретельно перевіряти рівні цукру в крові, особливо протягом перших декількох місяців супутнього застосування (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

= Кашель<= /p>
= Повідомлялося про виникнення кашлю при лікуванні інгібіторами АПФ. Зазв= ичай кашель носить непродуктивний стійкий характер і припиняється після відміни препарату. Кашель унаслідок лікування інгібітором АПФ необхідно враховувати= при диференційній діагностиці кашлю.

= Проведення хірургічних операц= ій / анестезія

= Під час великих хірургічних операцій або при анестезії із застосуванням препаратів, які спричиняють артеріальну гіпотензію, еналаприл блокує утворе= ння ангіотензину II вторинно до компенсаторного звільнення реніну. Якщо при цьо= му розвивається артеріальна гіпотензія, яку можна пояснити цими механізмами взаємодії, вона коригується шляхом збільшення об’єму рідини.

= Гіперкаліємія

= Протягом лікування інгібіторами АПФ, включаючи еналаприл, у деяких пацієнтів спостерігалося підвищення рівня калію в крові. Ризик виникнення гіперкаліємії підвищений: у пацієнтів з нирковою недостатністю, з погіршеною функцією нирок, пацієнтів віком > 70 років, пацієнтів із цукровим діабет= ом, транзиторними станами, зокрема зневодненням, гострою серцевою декомпенсаціє= ю, метаболічним ацидозом, при супутньому прийомі калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону, еплеренону, тріамтерену або амілориду); при використанні харчових добавок або сольових замінників, що містять калій; у пацієнтів, які приймають інші препарати, що можуть спричинити підвищення ка= лію в крові (наприклад гепарин). Зокрема, прийом калійзберігаючих діуретиків, харчових добавок або сольових замінників, що містять калій, у пацієнтів з порушенням функції нирок може призвести до значного підвищення рівня калію в крові. Гіперкаліємія може спричинити серйозні, інколи летальні аритмії. Якщо супутній прийом еналаприлу та будь-якого з вищезгаданих препаратів вважаєть= ся необхідним, їх слід застосовувати з обережністю, регулярно контролюючи вміст калію в сироватці крові (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засоба= ми та інші види взаємодій»).

= Літій
= Зазвичай комбінація літію та еналаприлу не рекомендована (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

= Супутня терапія інгібітором А= ПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину

= Комбінування інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину II с= лід обмежити індивідуально визначеними випадками, які супроводжуються ретельним моніторингом функції нирок, рівня калію та артеріального тиску (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

= Лактоза=

= Оскільки лікарський засіб містить лактозу, він протипоказаний до застосування хворим зі спадковими порушеннями непереносимості галактози, недостатністю лактази чи синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.<= /o:p>

= Індапамід

= Пацієнти з порушенням функції печінки

= У пацієнтів із порушенням функції печінки застосування тіазидоподібних діуретиків може спричинити печінкову енцефалопатію, особливо при порушеннях електролітного балансу. У такому разі прийом діуретиків слід негайно припин= ити.

Хоріоїдальний випіт, гостра міопія і вторинна закритокутова глаукома.

Лікарські засоби, які містять сульфонаміди або похідні сульфонаміду, можуть викликати ідіосинкратичну реакцію, що призводить до хоріоїдального випоту з дефектом зорового поля, транзиторної міопії та гострої закритокуто= вої глаукоми. Симптоми включають початок різкого зниження гостроти зору або очн= ий біль і, зазвичай, виникають протягом від декількох годин до декількох тижнів від початку прийому препарату. Нелікована гостра закритокутова глаукома може призвести до остаточної втрати зору. Первинним лікуванням є припинення прий= ому препаратів якомога швидше. Якщо внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим, може знадобитися швидке медичне або хірургічне лікування. Фактором ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми може бути алергія = на сульфонамід або пеніцилін в анамнезі.

Світлочутливість

По= відомлялося про випадки реакцій світлочутливості у пацієнтів, які приймали тіазидні та тіазидоподібні діуретики (див. розділ «Побічні реакції»). При виникненні та= ких реакцій лікування діуретиками рекомендовано припинити. Якщо є необхідність у повторному призначенні діуретиків, слід захистити вразливі ділянки від сонця або від джерел штучного ультрафіолету.

Допоміжні речовини=

Лі= карський засіб містить лактозу, тому його не слід призначати пацієнтам з уродженою непереносимістю галактози, синдромом мальабсорбції глюкози та галактози, недостатністю лактази.

Баланс води та електролітів

Ри= зик розвитку рабдоміолізу

Ві= домо, що індапамід може викликати гіпокаліємію та гіпонатріємію, що, в свою чергу, може призвести до м’язових порушень / рабдоміолізу, особливо при наявності додаткових факторів ризику (травми, пошкодження м’язів, супутнє застосування лікарських засобів, що можуть спричиняти гіпокаліємію чи гіпонатріємію).

Натрій

Необхідно контролювати рівень натрію у плазмі крові перед початком лікування та надалі – регулярно= під час лікування. Будь-який діуретик може спричинити виникнення гіпонатріємії,= що іноді має серйозні наслідки. Зниження рівня натрію у плазмі крові може бути спочатку безсимптомним, тому необхідний регулярний контроль. Визначення рів= ня натрію слід проводити частіше у пацієнтів літнього віку та у пацієнтів із цирозом печінки.

Ка= лій

Зниження рівня калію у плазмі крові із виникнен= ням гіпокаліємії є основним ризиком при застосуванні тіазидних та тіазидоподібн= их діуретиків. Розвиток гіпокаліємії (< 3,4 ммоль/л) необхідно попередити у певних категорій пацієнтів високого ризику, таких як пацієнти літнього віку, пацієнти, які недостатньо харчуються, пацієнти, які приймають багато медикаментів, пацієнти із цирозом печінки, що супроводжується набряками та асцитом, пацієнти з ішемічною хворобою серця та пацієнти з серцевою недостатністю. У таких випадках гіпокаліємія підвищує кардіотоксичність серцевих глікозидів та ризик виникнення аритмій.

Гіпока= ліємія, виявлена в зв’= язку з низькою концентрацією магнію в сироватці крові, може бути рефрактерною до лікування, якщо не вноситься корекція рівня магнію в сирова= тці крові.

Пацієнти, які мають подовжений інтервал QТ вродженого або ятрогенного генезу, також належать до групи ризику. Гіпокаліємія, як і брадикардія, можуть сприяти розвитку тяжких порушень серцевого ритму, зокрема пароксизмальної шлуночкової тахікардії ти= пу «пірует», що може призвести до летального наслідку.

В усіх вищезазначених випадках необхідний частіший контроль рівня калію у крові. Перший аналіз потрібно зробити протягом 1-го тижня лікування. У разі виявлення гіпокаліємії слід провести її корекцію.

Ка= льцій

Тіазидні та тіазидоподі= бні діуретики можуть зменшувати екскрецію кальцію із сечею та призводити до незначного і тимчасового підвищення рівня кальцію у плазмі крові. Виражена гіперкальціємія може бути наслідком попереднього недіагностованого гіперпаратиреоїдизму. У такому разі лікування слід припинити та перевірити функцію паратиреоїдних залоз.

Ма= гній

Було показано, що тіази= ди та пов’язані з ними діуретики, включаючи індапамід, збіль- шують екскрецію магнію з сечею, що може спричинити гіпомагніємію.

<= /p>
Глюкоза крові

У хворих на цукровий ді= абет важливо контролювати глюкозу в крові, особливо при наявності гіпокаліємії.<= o:p>

Сечова кислота

У пацієнтів із підвищеним рівнем сечової кислоти може спостерігатися тенденці= я до підвищення кількості нападів подагри.

Функція нирок та діуретики

Тіазидні та тіазидоподі= бні діуретики найбільш ефективні, якщо функція нирок не порушена або якщо поруш= ення є незначними (креатинін плазми крові < 25 мг/л, тобто 220 ммоль/л у дорослих). У пацієнтів літнього віку рівень креатиніну у плазмі крові повинен відповідати віку, масі тіла та статі. Гіповолемія, пов’язана із втратою води та натрію внаслідок застосування діуретиків, на початку лікування спричиняє зниження гломерулярної фільтраці= ї. Це може призвести до підвищення рівня сечовини та креатиніну у крові. Така транзиторна функціональна ниркова недостатність не має наслідків в осіб із нормальною функцією нирок, але може посилити наявну ниркову недостатність.<= s>

У = спортсменів індапамід може спричин= ити позитивну реакцію при проведенні допінг-контролю.

<= /p>
Застосування у період вагітно= сті або годування груддю.

Енaлаприл

Вагітність. Лікарський засіб не можна застосовувати вагітним або жінкам, які планують завагітніти. Якщо під час лікування цим засобом пі= дтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом, дозволеним до застосування вагітним.

Інгібітори АПФ при застосуванні під час ІІ та І= ІІ триместрів вагітності можуть спричиняти фетотоксичність (зниження функції нирок, олігогідрамніон, затримка осифікації кісток черепа) або неонатальну токсичність (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія).=

Якщо прийом інгібіторів АПФ відбувався протягом= ІІ триместру вагітності, рекомендовано ультразвукове обстеження нирок та череп= а.

За новонародженими, матері яких приймали інгібі= тори АПФ, потрібно ретельно спостерігати з метою виявлення у них артеріальної гіпотензії (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування»).

Годування груддю. = Обмежені фармакокінетичні дані свідчать про дуже низькі концентрації у грудному молоці (див. розділ «Фармакокінетика»). Хоча такі концентрації і вважаються клінічно незначущими, застосування лікарського засобу Ензикс® Дуо не рекомендується у період годування груддю недоношених та немовлят у п= ерші кілька тижнів після народження, оскільки існує гіпотетичний ризик ефектів з боку серцево-судинної системи та нирок, а також через недостатній досвід у цьому питанні. У випадку старших немовлят застосування препарату Ензикс® Дуо у період годування груддю можна розглядати, якщо лікування необхідне для матері, а за дитиною будуть спостерігати щодо появи будь-яких побічних ефек= тів.

Індапамід

= Ва= гітність. Слід уникати призначення діуретиків вагітним жінкам та ніколи не застосовувати їх для лікування фізіологічних набряків вагітних. Діуретики можуть призвести до фетоплацента= рної ішемії із ризиком затримки росту плода.

Годування груддю. = У період годування груддю застосування індапаміду не рекомендоване через наявність даних щодо його проникнення у грудне молоко.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом а= бо іншими механізмами.

Якщо виникає потреба у керуванні автомобілем аб= о у роботі з різними машинами, то слід брати до уваги можливість появи запаморо= чення або підвищеної втомлюваності внаслідок дії еналаприлу.

Індапамід не впливає на пильність, але у разі виникнення небажаних реакцій (див. розділ «Побічні реакції»), у тому числі симптомів, пов’язаних зі зниженням артеріального тиску, особливо на початку лікування або у разі застосування у комбінації з іншим антигіпертензивним засобом, здатність керувати автомобіл= ем або працювати з іншими механізмами може бути порушена.

Спосіб застосування та дози.

Застосовувати у випадку, коли монопрепарати нее= фективні.

Ензикс® Дуо: 1 таблетку енaлaприлу малеату (10 = мг) і 1 таблетку індапаміду (2,5 мг) — приймати одночасно всередину, вранці. Залежно від динаміки показників артеріального тиску доза еналаприлу малеату може бути збільшена до двократного прийому на добу.

Еналаприлу малеат.

Доза препарату становить від початкової 5 мг до максимальної 20 мг, залежно від ступеня артеріальної гіпертензії та стану пацієнта. При артеріальній гіпертензії легкого ступеня рекомендована початк= ова доза становить 5–10 мг.

У пацієнтів із дуже активованою ренін-ангіотензин-альдостероновою системою (наприклад з реноваскулярною гіпертензією, порушенням сольового та/або рідинного балансу, декомпенсацією серцевої функції або тяжкою артеріальною гіпертензією) можливе надмірне зниження артеріального тиску після прийому початкової дози еналаприлу. Таким пацієнтам рекомендується початкова доза 5 мг або нижче, а початок лікування повинен проходити під наглядом лікаря.

Попереднє лікування високими дозами діуретиків = може призвести до дефіциту рідини та виникнення артеріальної гіпотензії на почат= ку терапії еналаприлом. Для таких пацієнтів рекомендується початкова доза 5 мг= або нижче.

Звичайна підтримуюча доза – 20 мг 1 раз на добу= .

Максимальна добова доза еналаприлу малеату R= 10; 40 мг (4 таблетки по 10 мг), індапаміду –

2,5 мг (1 таблетка).

При хронічній нирковій недостатності кумуляція еналаприлу настає при зниженні фільтрації менше 10 мл/хв. При кліренсі креатиніну 30–80 мл/хв доза еналаприлу малеату повинна становити 5–10 мг/до= бу (½–1 таблетка по 10 мг).<= /p>
Ензикс® Дуо не застосовують при кліренсі креати= ніну менше 30 мл/хв.

Діти.

Ефективність та безпека застосування лікарського засобу дітям вивчені недостатньо, тому його не слід призначати цій віковій категорії пацієнтів.

Передозування.

Еналаприл.

Дані щодо передозування препарату обмежені. Основними ознаками передозування, згідно з наявними даними, є виражена артеріальна гіпотензія, яка починається приблизно через 6 годин після прийо= му препарату і збігається з блокадою системи «ренін — ангіотензин», і ступор. Симптоми, пов’язані з передозуванням інгібіторів АПФ, можуть включати циркуляторний шок, електролітний дисбаланс, ниркову недостатність, гіпервентиляцію легенів, тахікардію, прискорене серцебиття, брадикардію, запаморочення, тривожність та кашель. Рівні еналаприлату у плазмі крові, які перевищують у 100 і 200 разів максимальні рівні, що досягаються при прийомі терапевтичних доз, реєструвалися після прийому відповідно 300 мг і 440 мг еналаприлу.

Для лікування передозування рекомендуються внутрішньовенні інфузії ізотонічного розчину. При появі артеріальної гіпоте= нзії пацієнта слід покласти в горизонтальне положення. Можна розглянути необхідн= ість інфузій ангіотензину ІІ та/або внутрішньовенного введення катехоламінів. Як= що препарат був прийнятий недавно, рекомендуються заходи з елімінації еналапри= лу малеату (такі як штучне блювання, промивання шлунка, прийом абсорбентів та натрію сульфату). Еналаприлат може бути видалений із системного кровообігу шляхом гемодіалізу (див. розділ «Особливості застосування. Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі»). При брадикардії, що резистентна до терапевтичних засобів, показана терапія за допомогою кардіостимулятора. Слід постійно контролювати важливі показники життєдіяльності, концентрації електролітів та рівень креатиніну в сироватці крові.

Індапамід.

Перш за все ознаки гострої інтоксикації мають ф= орму водних та електролітних розладів (гіпонатріємія, гіпокаліємія). Клінічно до= них належать нудота, блювання, артеріальна гіпотензія, запаморочення (вертиго), сонливість, поліурія або олігурія до анурії (внаслідок гіповолемії); судоми, сплутаність свідомості.

Лікування. Необхідно вивести препарат з організму: промити шлунково-кишковий тра= кт, призначити активоване вугілля та відновити водно-електролітний баланс в умо= вах стаціонару. Симптоматична терапія.

Побічні реакції.

При застосуванні Ензиксу^® Дуо у більшості випадків побічні ефекти були незначними, мали тимчасовий характер= і не вимагали відміни терапії.

Еналаприл

З боку системи крові: анемія (включаючи апластичну = та гемолітичну); нейтропенія, зниження рівня гемоглобіну, зниження гематокриту, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, пригнічення кісткового мозку, панцитопенія, лімфаденопатія, аутоімунні хвороби.

З боку ендокринної системи: синдром порушення секреції антидіуретичного гормону.

Метаболічні порушення: гіпоглікемія (див. розділ «Особливості застосування»).

З боку нервової системи і психіки: депресія, головний біль; сплутаність свідомості, сонливість, безсоння, нервозність, парестезії, вертиго; розлади сну, аномальні сновидіння.

З боку органів зору: затуманення зору.<= /span>

З боку серцево-судинної системи: запаморочення; гіпотензія (включаючи ортостатичну гіпотензію), синкопе, біль за грудниною, порушення ритму, стенокардія, тахікардія; ортостатична гіпотензія, прискорене серцеби= ття, інфаркт міокарда або інсульт, можливо внаслідок надмірного зниження тиску у пацієнтів з високим ризиком (див. розділ «Особливості застосування»); феном= ен Рейно.

З боку дихальної системи: кашель; задишка; ринорея, біл= ь у горлі та захриплість, бронхоспазм/астма; легеневі інфільтрати, риніт, алергічний альвеоліт / еозинофільна пневмонія.

З боку травного тракту: нудота; діарея, абдомінальний біль, зміна смаку; кишкова непрохідність, панкреатит, блювання, диспепсія, запор, анорексія, подразнення шлунка, сухі= сть у роті, пептичні виразки; стоматит / афтозні виразки, глосит; ангіоневротич= ний набряк кишечнику.

З боку гепатобіліарної системи: печінкова недостатність, гепа= тит гепатоцелюлярний чи холестатичний, гепатит, включаючи некроз, холестаз (включаючи жовтяницю).

З боку шкіри та підшкірних тканин: висипання, гіперчутливість / ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані (див. розділ «Особливості застосування»); підвищене потовиділення, свербіж, кропив’янка, алопеція; множинна еритема, синдром Стівенса — Джонсона, ексфоліативний дерматит, токсичний епідермальн= ий некроліз, пемфігус, еритродермія.

Повідомлялося про розвиток складного симптомокомплексу, який включав деякі або всі з таких проявів: гарячка, серозит, васкуліт, міалгія/міозит, артралгія/артрит, позитивний тест на антинуклеарні антитіла, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), еозинофілія і лейкоцитоз. Як побічні ефекти можуть також виникати висипи, фотосенсибілізація та інші реакції з боку шкіри.

З боку сечовидільної системи:= порушення функції нирок, ниркова недостатність, протеїнурія; олігурія.=

З боку репродуктивної системи: імпотенція; гінекомастія.

Загальні порушення: астенія; підвищена втомлювані= сть; м’язові судоми, припливи, дзвін у вухах, відчуття дискомфорту, гарячка.

Зміни лабораторних показників= : гіперкаліємія, підвищення рівня креатиніну в сироватці крові; підвищенн= я рівня сечовини у крові, гіпонатріємія; підвищення рівнів ферментів печінки, підвищення рівня білірубіну в сироватці крові.

Індапамід

Зазвичай лікування препаратом переноситься добр= е. Більшість клінічних і лабораторних небажаних реакцій є дозозалежними та мож= уть бути значно зменшені при застосуванні мінімальної ефективної дози.

Найбільш часто повідомляється про побічні реакц= ії – гіпокаліємія, реакції гіперчутливості, переважно дерматологічні, у осіб зі схильністю до алергічних та астматичних реакції та макулопапульозних висипа= нь.

Інколи спостерігаються зміни водно-електролітно= го балансу:

      – зниження рівня калію та виникнення гіпокаліємії (особливо у пацієнтів з груп ризику);

– гіпонатріємія, що може призвести до гіповолемії та дегідратації орган= ізму з можливим розвитком ортостатичної гіпотензії. Супутня втрата іонів хлору м= оже спричинити компенсаторний метаболічний алкалоз;

– збільшення рівня сечової кислоти та глюкози у плазмі крові під час лікування діуретиками, раціональність призначення яких має бути ретельно зважена перед призначенням пацієнтам із подагрою або цукровим діабетом;

– гіперкальціємія.

Клінічні прояви

З боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, запор, сухість у роті; панкреатит; порушення функції печінки; підвищення рівня печінкових ферментів. У пацієнтів із печінковою недостатні= стю – печінкова енцефалопатія.

З боку центральної нервової системи: запамороче= ння, астенія, парестезія, головний біль, безсоння, підвищена втомлюваність, тривожність, депресія; непритомність.

З боку органів зору: хоріоїдний випіт; порушення з= ору; кон’юнктивіт.

З боку серцево-судинної системи: аритмія, артеріальна гіпотен= зія; пароксизмальна шлуночкова тахікардія типу «пірует» (torsades de pointes), що може призвести до летального наслідку; подовження інтервалу QT на електрокардіограмі.

Респіраторні захворювання, торакальні та медіастинальні розлади:= кашель, фарингіт, синусит, ринорея, риніт.

З боку нирок та сечовивідної системи: ниркова недостатність, зростання частоти розвитку інфекцій, ніктурія, поліурія, підвищення азоту сечовини, креатиніну.

З боку репродуктивної системи: зниження лібідо, зниження потенції.

З боку обміну речовин: глюкозурія, пітливість, зменш= ення маси тіла.

Часто – гіпокаліємія.

Нечасто – гіпонатріємія.

Рідко – гіпохлоремія.

Рідко – гіпомагніємія.

З боку скелетно-м’язової системи: рабдоміоліз.

Алергічні реакції:= реакції гіперчутливості, головним чином з боку шкіри, у пацієнтів, які мають схильність до алергічни= х та астматичних реакцій, включаючи такі прояви: макулопапульозні висипи, пурпур= а, загострення системного червоного вовчака, ангіоневротичний набряк та/або кропив’янка, токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса — Джонсона, фоточутливість, геморагічний васкуліт.

Гематологічні порушення: тромбоцитопенія, лейкопенія, агранулоцитоз, гемолітична анемія, апластична анемія.

Загальні порушення: грипоподібний синдром, біль у грудній клітці; спині, інфекції, загострення системного червоного вовчака.<= o:p>

З боку репродуктивної сист= еми.

Нечасто – еректильна дисфункція.<= /span>

Опис окремих побічних реакцій.

У ІІ та ІІІ фазах досліджень, у яких порівню= вали індапамід 1.5 мг та 2,5 мг виявили дозозалежний вплив індапаміду на рівень = калію у плазмі крові:

-індапамід 1,5 мг: калій у плазмі крові <= 3,4 ммоль/л спостерігали у 10% пацієнтів та < 3,2 ммоль/л у 4% пацієнтів піс= ля 4-6 тижнів лікування. Після 12 тижнів терапії середнє зниження рівню калію у сироватці крові становило 0,23 ммоль/л;

-індапамід 2,5 мг: калій у плазмі крові <= 3,4 ммоль/л спостерігали у 25% пацієнтів та < 3,2 ммоль/л у 10 % пацієнтів п= ісля 4-6 тижнів лікування. Після 12 тижнів терапії середнє зниження рівню калію у сироватці крові становило 0,41 ммоль/л.

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання. Зберігати при температурі не вище 25 °C в оригінальній упаковці для захисту від світла та вологості. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка. Комбі-упаковка: 10 таблеток (більшого розміру) по 10 мг та 5 таблеток, вкритих плівковою оболонкою, (меншого розміру) по 2,5 мг у блістері; по 3 блістери у картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник. «Хемофарм» АД.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.=

Белградський шлях б/н, 26300, м. Вршац, Р= еспубліка Сербія.

&= nbsp;

&n= bsp;

&n= bsp;

&n= bsp;

&n= bsp;